Навигация по сайту

Навигация по сайту

Реклама

Реклама

Яндекс.Метрика

Эмфизематозный пиелонефрит


Этиология и патогенез
Эмфизематозный пиелонефрит — инфекция почки, сопровождающаяся образованием газа в почечной паренхиме или околопочечной клетчатке. В крупных исследованиях установлено, что 80—90% больных эмфизематозным пиелонефритом страдают сахарным диабетом. В остальных случаях наблюдается обструкция мочевых путей камнями или отторгнутыми почечными сосочками. Основным звеном в патогенезе эмфизематозного пиелонефрита считают ослабление защитных факторов из-за системного заболевания или обструкции, которое способствует активному размножению бактерий на некротических тканях и ферментативному расщеплению глюкозы до углекислого газа. Самый частый возбудитель эмфизематозного пиелонефрита — Escherichia coli, реже встречаются Klebsiella spp. В 10% случаев возбудителей несколько. В литературе описан только один случай эмфизематозного пиелонефрита, вызванного анаэробами, и не встречается ни одного случая клостридиальной инфекции.
Клиническая картина
Клиническая картина напоминает тяжелый острый пиелонефрит, не поддающийся лечению антимикробными средствами для парентерального введения. Описана триадасимптомов — лихорадка, боль в пояснице и рвота. Если газ проникает в почечную лоханку, возникает пневматурия. Посев мочи обычно выявляет возбудителя. По данным разных авторов, у 30—100% больных наблюдается бактериемия.
Диагноз устанавливают при рентгенографии живота. На рентгенограммах видны просветления неправильной формы в проекции пораженной почки. Бывает, что газ скапливается над верхним полюсом почки в виде полумесяца. По мере прогрессирования заболевания он распространяется по забрюшинной клетчатке. Самый точный метод выявления газа — KT (рис. 14.2). Кроме того, это исследование позволяет определить обширность поражения почки и выявить обструкцию мочевых путей. УЗИ тоже позволяет диагностировать обструкцию, но хуже визуализирует газ в почке и забрюшинной клетчатке. Прогноз неблагоприятен при повышении уровня креатинина сыворотки, выраженной тромбоцитопении (указывает на ДВС-синдром) и гематурии. О прогнозе можно судить и по результатам КТ. Он неблагоприятнее, когда при KT не определяется жидкость и видны множественные мелкие пузырьки газа (так называемый эмфизематозный пиелонефрит типа I). Скопление жидкости в почке или околопочеч-ной клетчатке, крупные пузырьки газа, а также газ в чашечно-лоханочной системе (так называемый эмфизематозный пиелонефрит типа II) свидетельствуют о более благоприятном прогнозе.
Эмфизематозный пиелонефрит

Лечение
Лечение начинают с инфузионной терапии и в/в введения антимикробных средств широкого спектра действия. При сахарном диабете нормализуют уровень глюкозы плазмы. При обструкции мочеточника проводят неотложную декомпрессию мочевых путей. Мнения по поводу прочих мероприятий противоречивы. Так, по данным одного из исследований, в котором были проанализированы 66 случаев эмфизематозного пиелонефрита, летальность составляет 38%, после консервативного лечения — 71%, после хирургического — 26%. Исходя из этого многие авторы рекомендуют при эмфизематозном пиелонефрите как можно раньше выполнять нефрэктомию. Резекция почки не снижает летальность и не позволяет сохранить больше функционирующей почечной паренхимы.
В конце 1980-х гг. при эмфизематозном пиелонефрите было предложено выполнять нефростомию на фоне антимикробной терапии. Были опубликованы результаты исследования, в котором приняли участие 25 больных. Двадцать из них были успешно излечены с помощью этой методики. Дренирование продолжалось 3—4 нед. Динамику изменений в почке оценивали с помощью КТ. Трем больным с коралловидным камнем или нефункционирующей почкой была выполнена нефрэктомия. Двое больных умерли. Эффективность лечения составила 92%, у 80% больных почку удалось сохранить. По-видимому, своевременная декомпрессия мочевых путей при эмфизематозном пиелонефрите позволяет сохранить функцию почки. Если кровоток в почке отсутствует, то есть она не функционирует, показано выполнение нефрэктомии.