Главная
Острый пиелонефрит — это острая бактериальная инфекция, проявляющаяся воспалением почечной лоханки и паренхимы. Возбудители — те же, что и при других инфекциях мочевых путей. Чаще всего (в 80% случаев) это Escherichia coli, реже другие грамотрицательные представители кишечной микрофлоры (Klebsiella spp., Proteus spp., Pseudomonas spp., Serratia spp., Entero-bacter spp. и Citrobacter spp.), еще реже энтерококки и Staphylococcus spp. Бактерии, как правило, попадают в почку восходящим путем. Доказательством восходящего распространения инфекции из кишечника является генетическая идентичность бактерий, выделенных у женщин с первичным острым пиелонефритом из кала и мочи. Проникновение бактерий из мочевого пузыря в верхние мочевые пути зависит от нескольких факторов. Восходящей инфекции способствуют пузырно-мочеточниковый рефлюкс и атония мочеточника. Играют роль и факторы вирулентности бактерий. Один из них — Р-фимбрии. При исследовании штаммов Escherichia coli, выделенных из кала здоровых женщин, Р-фимбрии обнаружены в 33% случаев. Это еще раз подтверждает то, что острый пиелонефрит у женщин чаще всего возникает из-за восходящего распространения инфекции. Возможен и гематогенный путь. Обычно он наблюдается при бактериемии, вызванной Staphylococcus spp. Острый пиелонефрит при этом протекает молниеносно, часто с образованием абсцессов почки.
Клиническая картина
Характерно острое начало с лихорадкой, ознобами, одно- или двусторонней болью в пояснице. Нередко наблюдаются императивные позывы, болезненное и учащенное мочеиспускание, а также тошнота, рвота, недомогание. Иногда больные жалуются на разлитую боль в животе, тошноту, рвоту и понос, что наводит на мысль о патологии ЖКТ. Боль в животе, а не в пояснице нередко наблюдается при остром пиелонефрите у детей. Состояние больного, как правило, тяжелое. Отмечаются тахикардия и лихорадка: температура повышается до 38—40°С. Характерна болезненность при пальпации и поколачивании в реберно-позвоночном углу на стороне поражения. Возможна динамическая кишечная непроходимость, которая проявляется вздутием живота, болезненностью при пальпации во всех отделах и отсутствием кишечных шумов. При снижении иммунитета клиническая картина обычно стерта.
Диагностика
В общем анализе крови отмечается выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, в общем анализе мочи — лейкоцитурия, бактериурия, протеинурия и гематурия. Характерные, но не патогномоничные признаки — активные лейкоциты (лейкоциты, в цитоплазме которых при микроскопии неокрашенного мазка видно перемещение гранул) и лейкоцитарные цилиндры. Посев мочи выявляет возбудителя, концентрация которого обычно превышает 10в5 мл-1. Обструкция мочеточника уменьшает бактериурию и изменения мочевого осадка. Обязательно проводят посев крови, поскольку примерно у трети больных наблюдается бактериемия.
За последние 10 лет благодаря появлению новых исследований диагностика острого пиелонефрита заметно улучшилась. В прошлом в основном применяли экскреторную урографию. Однако это исследование выявляет изменения лишь у 25—30% больных. У 20% больных отмечается увеличение почки или ее части из-за воспаления и отека интерстициальной ткани. В нефрографической фазе бывает видна исчерченность коркового вещества. Застой мочи в канальцах, обусловленный отеком, и сужение почечных сосудов замедляют выведение рентгеноконтрастного средства, поэтому и почечная паренхима, и мочевые пути контрастируются слабо. Из-за угнетения перистальтики под действием бактериального эндотоксина мочеточник может быть расширенным в отсутствие обструкции.
В последнее время в неясных случаях и при осложнениях острого пиелонефрита стали применять КТ, сцинтиграфию почек и энергетическое допплеровское исследование. При острой бактериальной инфекции артериолы сужаются, вызывая ишемию почечной паренхимы. Участки ишемии выявляет KT с контрастированием. На томограммах они выглядят как одиночные или множественные очаги пониженной плотности (рис. 14.1). Возможно также диффузное поражение почки. Такой же чувствительностью при выявлении ишемии на фоне острого пиелонефрита обладает сцинтиграфия почек с 99tTc-ДМС. Энергетическое допплеровское исследование в отличие от обычного позволяет изучать слабый кровоток в мелких сосудах. При остром пиелонефрите оно почти так же чувствительно, как КТ.
При остром пиелонефрите очень важно исключить обструкцию мочевых путей. Для этого проводят УЗИ. Оно достаточно точно выявляет обструкцию, но не воспаление почечной паренхимы. В 70% случаев острого пиелонефрита УЗИ не выявляет изменений, и лишь у 30% больных отмечается единственный признак патологии — увеличение пораженной почки. Поскольку острый пиелонефрит на фоне обструкции мочевых путей протекает тяжелее, некоторые авторы предлагают выполнять УЗИ только при выраженной интоксикации и неэффективности антимикробной терапии.
Лечение
Прежде всего решают, нуждается ли больной в госпитализации. Затем начинают эмпирическую антимикробную терапию препаратами, активными в отношении самых частых возбудителей острого пиелонефрита. Амбулаторным больным назначают фторхинолоны или ТМП/СМК. Эти препараты достаточно эффективный безопасны. При необходимости лечение меняют после посева мочи. Антимикробную терапию продолжают в течение 10—14 сут. В тяжелых случаях показаны постельный режим, инфузионная терапия и антимикробные средства для парентерального введения. Раньше было принято назначать комбинацию аминогликозида с ампициллином, поскольку она активна в отношении энтерококков и Pseudomonas spp. Однако в последнее время из-за распространения среди возбудителей инфекций мочевых путей устойчивости к ампициллину перешли на комбинацию аминогликозида с ТМП/СМК, а также монотерапию фторхинолонами или цефалоспоринами третьего поколения.
Лихорадка исчезает не сразу после начала лечения. В среднем она спадает через 39 ч, а у 26% больных -спустя 48 ч и более. Если на фоне лечения лихорадка и бактериурия сохраняются более 3 сут, проводят УЗИ или KT для исключения абсцесса почки, обструкции или других органических изменений мочевых путей. При выявлении любой патологии, способствующей инфекции, показано неотложное лечение, чтобы уменьшить повреждение почечной паренхимы.
При бактериемии парентеральное введение антимикробных средств продолжают в течение 7—10 сут, в отсутствие бактериемии — в течение 3—5 сут. Затем назначают препараты для приема внутрь на 10—14 сут. Через 4—6 нед после завершения лечения повторяют посев мочи. При необходимости в зависимости от возраста больного, сопутствующей урологической патологии и результатов лечения после его завершения проводят микционную цистоуретрографию, цистоскопию или j исследования, направленные на уточнение локализации инфекции.
Осложнения
При правильном лечении первичный острый пиелонефрит у взрослых излечивается, не оставляя последствий. У детей, когда формирование почки еще не завершено, острый пиелонефрит может привести к нефросклерозуи ХПН. Самые опасные осложнения острого пиелонефрита — сепсис и септический шок. Возможно также формирование абсцесса почки, при котором требуется дренирование.