Главная
Выбор препарата
Антимикробные средства для лечения инфекций мочевых путей должны создавать высокую концентрацию не столько в крови, сколько в моче. Поскольку большинство антимикробных средств выводится почками, их концентрация в моче обычно значительно выше, чем в крови и тканях. В результате бактерицидную концентрацию обычно создают меньшие, чем для лечения других инфекций, дозы препарата. В табл. 14.4 представлены основные препараты для лечения инфекций мочевых путей, их дозы и концентрации в сыворотке и моче, в табл. 14.5 — самые частые возбудители инфекций мочевых путей и активные в отношении них препараты.
тмп/смк
ТМП/СМК — комбинированный препарат, нарушающий обмен фолиевой кислоты в бактериальных клетках. Он активен в отношении большинства уропатогенных бактерий, за исключением энтерококков и Pseudomonasspp. Широкое использование ТМП/СМК объясняется его эффективностью и низкой стоимостью. Однако в основном из-за сульфонамидной группы применение ТМП/СМК часто сопровождается побочными действиями: аллергическими реакциями, сыпью, желудочно-кишечными нарушениями и фотосенсибилизацией. При недостаточности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, дефиците фолиевой кислоты и СПИДе возможны гематологические нарушения. ТМП/СМК значительно увеличивает протромбиновое время у больных, принимающих непрямые антикоагулянты. Во время беременности этот препарат противопоказан из-за риска токсического действия на печень плода. Вместо ТМП/СМК можно назначать триметоприм. Он столь же эффективен, но реже оказывает побочное действие.
Фторхинолоны
Фторхинолоны ингибируют бактериальную ДНК-гиразу — фермент, участвующий в репликации. Эти препараты обладают широким спектром действия. Они активны в отношении грамотрицательных представителей кишечной микрофлоры, в том числе Pseudomonas spp., и Staphylococcus spp., но не действуют на анаэробов и почти не действуют на Streptococcus spp. Этим объясняется, что фторхинолоны почти не нарушают состав нормальной микрофлоры кишечника. Среди побочных действий следует отметить легкие желудочно-кишечные нарушения, дурноту, головокружение. Фторхинолоны противопоказаны детям, беременным и при кормлении грудью, поскольку в эксперименте показано, что они нарушают формирование хрящевой ткани.
Нитрофурантоин
Нитрофурантоин ингибирует несколько бактериальных ферментов. Он особенно активен в отношении большинства грамотрицательных палочек (за исключением Pseudomonas spp. и Proteus spp.), Staphylococcus spp. и энтерококков. Нитрофурантоин быстро выводится почками и никогда не достигает высокой концентрации в сыворотке. При инфекциях почки и осложненных инфекциях нижних мочевых путей его не применяют. Побочные эффекты — желудочно-кишечные нарушения и периферическая полинейропатия. Нитрофурантоин противопоказан при почечной недостаточности и заболеваниях, сопровождающихся нейропатией, например при сахарном диабете и авитаминозе В12. При длительном применении возможны острый или подострый пневмонит и пневмосклероз. Однако в целом нитрофурантоин оказывает минимальное системное действие, к нему редко вырабатывается устойчивость, поэтому его с успехом применяют для длительной антимикробной профилактики.
Аминогликозиды
Аминогликозиды ингибируют синтез белка, инактивируя рибосомы бактерий. Эти препараты активны в отношении большинства грамотрицательных бактерий, в том числе Pseudomonas spp. Они действуют синергично с ампициллином на энтерококков, поэтому эту комбинацию применяют для эмпирического лечения тяжелых инфекций мочевых путей, когда показано парентеральное введение препаратов. Хорошо известно нефротоксическое действие аминогликозидов, поэтому их не применяют при почечной недостаточности. Поскольку о риске нефротоксического действия позволяет судить концентрация препаратов в сыворотке, ее контроль обязателен у всех больных, длительно получающих аминогликозиды. Аминогликозиды оказывают также ототоксическое действие, которое проявляется снижением слуха и вестибулярными нарушениями.
Цефалоспорины
Цефалоспорины, как и другие Р-лактамные антибиотики, нарушают синтез клеточной стенки бактерий. Они действуют на большинство уропатогенных бактерий, хотя спектр действия зависит от поколения препарата. Цефалоспорины первого поколения активны в отношении грамположительных бактерий, Escherichia coli, Proteus mirabilis и Mebsiella spp. Спектр действия цефалоспоринов второго поколения расширен за счет анаэробов. Кроме того, они более активны в отношении Haemophilus influenzae. Цефалоспорины третьего поколения действуют на еще большее число грамотрицательных бактерий, в том числе Pseudomonas spp. Цефалоспорины реже, чем пенициллины, вызывают аллергические реакции, однако их применение может приводить к псевдомембранозному колиту. Прием цефалоспоринов внутрь может сопровождаться желудочно-кишечными нарушениями.
Пенициллины
Поскольку природные пенициллины почти не действуют на грамотрицательные бактерии, при инфекциях мочевых путей их назначать бесполезно. Аминопени-циллины (ампициллин и амоксициллин) активны в отношении Staphylococcus spp., энтерококков, Escherichia coli и Proteus mirabilis. Недостаток аминопеницилли-нов — частое развитие устойчивости. Чтобы преодолеть ее, применяют комбинации пенициллинов с ингибиторами В-лактамаз (например, клавулановой кислотой). Однако это удорожает лечение. Пеницилпины, активные вотношении Pseudomonas spp., действуют и награмотрицательные, и на грамположительные бактерии. Однако высокая стоимость ограничивает их применение инфекциями, вызванными больничной микрофлорой. Среди побочных действий следует отметить аллергические реакции, желудочно-кишечные нарушения (понос особенно часто вызывает ампициллин). Возможен псевдомембранозный колит.
Антимикробная профилактика при эндоскопических вмешательствах на мочевых путях
Эндоскопические вмешательства на мочевых путях относятся к чистым операциям, поэтому антимикробная профилактика при них показана только при наличии эндопротезов, высоком риске инфекционного эндокардита или осложнений, обусловленных инфекцией, например у больных сахарным диабетом и иммунодефицитами, у детей младшего возраста и пожилых. Нужна ли антимикробная профилактика в прочих случаях, остается предметом споров.
Диагностическая цистоскопия в амбулаторных условиях — процедура безопасная и достаточно безболезненная. Риск инфекционных осложнений после нее не выше, чем после катетеризации мочевого пузыря. По данным контролируемого клинического испытания, частота бактериурии после амбулаторной цистоскопии не зависит от антимикробной профилактики. По данным других исследований, частота инфекционных осложнений цистоскопии в отсутствие антимикробной профилактики составляет 1—4%. У женщин их риск, по-видимому, выше. Так, поданным контролируемого клинического испытания, частота инфекционных осложнений трансуретральных вмешательств была статистически достоверно выше у женщин, получавших плацебо.
При инфекциях мочевых путей, подтвержденных результатами посева мочи, перед эндоскопическим вмешательством необходимо устранить бактериурию. В противном случае по крайней мере у 50% больных развивается бактериемия. Обязательна антимикробная профилактика и при высоком риске инфекционного эндокардита — у больных с протезированными клапанами или пороками сердца. В этой группе больных антимикробную профилактику проводят перед любым вмешательством на мочевых путях и половых органах, включая катетеризацию мочевого пузыря, цистоскопию, бужирование мочеиспускательного канала. Применяют антибиотики широкого спектра действия. Одна из рекомендуемых схем: ампициллин в комбинации с гентамицином в/м за 30 мин до вмешательства и амоксициллин внутрь через 6 ч. При аллергии к пенициллинам применяют ванкомицин в комбинации с гентамицином в/в за 1 ч до вмешательства. При необходимости через 8 ч эти препараты вводят повторно.
Что делать, когда результат посева мочи до эндоскопического вмешательства не известен? Ведь частота бактериурии у урологических больных в отсутствие симптомов инфекций мочевых путей составляет 6—12%, а риск бактериемии после вмешательств на мочевых путях и половых органах в этой группе достигает 67%. Во избежание тяжелых осложнений следует проводить антимикробную профилактику всем больным, которым не проведен посев мочи, начиная ее до эндоскопического вмешательства и продолжая в течение суток после него. Частота бактериурии после ТУР предстательной железы составляет 6—64%. Тому, насколько эффективна антимикробная профилактика при этой операции, когда, в каких дозах и как долго применять препараты, были посвящены несколько исследований. Так, если антимикробную профилактику начинать до операции и продолжать в течение 3 нед после нее или прекращать одновременно с удалением постоянного мочевого катетера, частота инфекционных осложнений снижается до 0—12%. Эффективно и однократное введение антимикробных средств во время операции. Так, цефтриаксон, 1 г в/в однократно, снижает частоту послеоперационной бактериурии с 26 до 9%. По некоторым данным, длительные курсы антимикробной профилактики и однократное применение препаратов одинаково эффективны. По данным еще одного исследования, эффективность однократного применения антимикробных средств повышается при повторном введении препаратов в момент удаления мочевого катетера. Более того, считается, что введение препаратов во время удаления катетера играет основную роль в профилактике бактериурии после ТУР предстательной железы.
При нахождении катетера в мочевом пузыре более 1—2 сут бактериурия развивается почти в 100% случаев. В таких случаях ТУР предстательной железы выполняют только при отрицательном результате посева мочи. Если антимикробная терапия не устраняет бактериурию, нужно удалить постоянный мочевой катетер и перейти на периодическую катетеризацию.
Риск инфекционных осложнений высок и после трансректальной биопсии предстательной железы под контролем УЗИ. Помимо бессимптомной бактериурии среди них следует отметить инфекции мочевых путей, лихорадку и уросепсис. Раньше температура выше 38°С после трансректальной биопсии возникала у 14—37% больных. С появлением тонких биопсийных игл и биопсийных пистолетов ее частота снизилась до 1—6%. Согласно недавним исследованиям, частота лихорадки после трансректальной биопсии предстательной железы при профилактическом назначении 1—2 доз фторхинолонов составляет 0,8—20%, при их длительном (до 4 сут) применении — 0—0,8%. Таким образом, антимикробная профилактика при трансректальной биопсии предстательной железы вполне оправдана, так как инфекционные осложнения могут быть опасны для жизни и увеличивают стоимость лечения. Чаще всего применяют фторхинолоны в течение 1—2 сут. Однако оптимальная длительность антимикробной профилактики при этом вмешательстве пока не установлена.
Уросепсис возникает у 0,1—1,5% больных после дистанционной литотрипсии. Считается, что он обусловлен высвобождением бактерий из инфицированных камней, а также микротравмами чашечно-лоханочной системы и мочеточника их осколками. Поврежденные ткани становятся воротами инфекции. После дистанционной литотрипсии могут возникать также острый пиелонефрит или цистит. He будучи столь опасными, как уросепсис, эти осложнения значительно увеличивают материальные затраты из-за увеличения длительности лечения и нетрудоспособности.
По этим причинам антимикробная профилактика при дистанционной литотрипсии рекомендуется больным с высоким риском инфекционных осложнений — при бактериурии, рецидивирующих инфекциях мочевых путей в анамнезе, иммунодефицитах, а также при эндоскопических вмешательствах на мочевых путях незадолго до дистанционной литотрипсии. Рекомендаций для прочих случаев пока нет. По данным контролируемых клинических испытаний, антимикробная профилактика при дистанционной литотрипсии снижает риск инфекционных осложнений с 5,7 до 2,1% и экономически эффективна.