Навигация по сайту

Навигация по сайту

Реклама

Реклама

Яндекс.Метрика

Патогенез инфекций мочевых путей


Риск инфекций мочевых путей зависит от ряда факторов. Главные из них — вирулентность возбудителя и восприимчивость человека. Эти же факторы определяют вероятность поражения почек при инфекциях нижних мочевых путей.
Существует четыре механизма попадания возбудителя в мочевые пути.
1. Восходящий путь — самый частый путь распространения возбудителей инфекций мочевых путей у взрослых больных. Для женщин он особенно характерен, потому что женский мочеиспускательный канал короче мужского, промежность и преддверие влагалища легче обсеменяются кишечной микрофлорой и отсутствует такой защитный фактор, как секрет предстательной железы. Восходящей инфекции способствуют половые сношения. С ними связаны многие случаи инфекций мочевых путей у женщин.
2. Гематогенный путь распространения инфекции встречается гораздо реже восходящего, однако может играть роль в развитии инфекций мочевых путей у новорожденных. Именно таким образом распространяются возбудители туберкулеза, карбункула почки и паранефрита.
3. Лимфогенный путь наблюдается, по-видимому, очень редко. Способность бактерий проникать из толстой кишки в мочевые пути по лимфатическим сосудам не доказана.
4. Иногда инфекция распространяется на мочевые пути с соседних органов. Это может происходить при тяжелых воспалительных заболеваниях матки и придатков, абсцессах брюшной полости, особенно на фоне хронических воспалительных заболеваний кишечника, пузырно-влагалищном или пузырно-кишечном свище.
Факторы вирулентности бактерий
Примерно в 90% случаев первичные инфекции мочевых путей вызывает Escherichia coli. Лишь небольшое число более чем из 150 штаммов этого микроорганизма (преимущественно серотипы 01, 02, 04, Об, 018 и 075) могут обсеменять промежность и мочеиспускательный канал, а также прикрепляться к эпителию половых органов и мочевых путей. Развитию инфекции способствует способность этих микроорганизмов противостоять бактерицидным свойствам мочи и вырабатывать гемолизин.
Бактерии прикрепляются к эпителию с помощью фимбрии — нитевидных белковых структур, расположенных на их поверхности. Фимбрии различают по сродству к олигосахаридам на поверхности эпителиальных клеток, способности к гемагглютинации и типу блокирующих ее моносахаридов. Фимбрии типа 1 агглютинируют эритроциты морской свинки. Поскольку этот процесс блокирует D-манноза, гемагглютинацию, которую вызывают штаммы с фимбриями типа 1, называют чувствительной к D-маннозе. P-фимбрии агглютинируют человеческие эритроциты и не связываются с эритроцитами морской свинки. D-манноза на этот процесс не влияет, поэтому гемагглютинацию, которую вызывают штаммы с Р-фимбриями, называют нечувствительной к D-маннозе. Р-фимбрии связываются с остатками дигалактозы антигена Р, определяющего группу крови системы Р. Аналогичные гликолипидные антигены имеются в эпителии мочевых путей и почечных канальцев.
Способность бактерий прикрепляться к эпителию влияет на локализацию и, следовательно, тяжесть инфекции мочевых путей. По данным Дж. Каллениус и co-авт., при обследовании 97 детей с инфекциями мочевых путей и 82 здоровых детей P-фимбрии были обнаружены у 91 % штаммов Escherichia coli, выделенных из мочи больных острым пиелонефритом, у 19% штаммов, выделенных у больных с острым циститом, у 14% штаммов, выделенных при бессимптомной бактериурии, и только у 7% штаммов, выделенных из кала здоровых детей. Похожие результаты получены при исследовании возбудителей первичного острого пиелонефрита у женщин. При вторичном пиелонефрите, возникающем на фоне органических или функциональных изменений мочевых путей, частота выделения штаммов с Р-фимбриями ниже. Так, при рецидивирующих инфекциях мочевых путей на фоне пузырно-мочеточникового рефлюкса у большинства выделяемых штаммов Escherichia coli Р-фимбрии отсутствуют.
Штаммы Escherichia coli, вызывающие инфекции мочевых путей, как правило, имеют фимбрии обоих типов. Смена фаз роста, то есть появление или исчезновение фимбрий при изменении микроокружения, позволяет бактериям выживать в разных условиях. Так, в мочевом пузыре выживают преимущественно штаммы с фимбриями типа 1, в верхних мочевых путях — штаммы с Р-фимбриями, при контакте с нейтрофилами — штаммы, лишенные фимбрий, поскольку фимбрии обоих типов облегчают фагоцитоз.
Восприимчивость к инфекции
Риск восходящей инфекции мочевых путей у женщин зависит от восприимчивости влагалищного эпителия к бактериальному обсеменению. In vitro показано, что патогенные штаммы Escherichia coli легче прикрепляются к влагалищному эпителию, взятому у больных с рецидивирующими инфекциями мочевых путей, чем к эпителию, полученному у здоровых женщин. Это явление объясняют двумя причинами. Возможно, эпителиальные клетки больных экспрессируют больше гликолипидных и гликопротеидных рецепторов, с которыми связывается Escherichia coli. He исключено, что у больных не сек-ретируются растворимые антигены А и В системы ABO. Полагают, что эти антигены препятствуют адгезии микроорганизмов к эпителию. Кроме того, здоровые и больные с рецидивирующими инфекциями мочевых путей отличаются по фенотипу антигенов Льюис. Этот фенотип определяет активность фукозилтрансфераз, которые присоединяют специфические моносахариды к рецепторам бактериальных адгезинов, препятствуя адгезии. При рецидивирующих инфекциях мочевых путей активность фукозилтрансфераз отсутствует, поэтому места связывания бактериальных адгезинов остаются свободными.
Бактериальному обсеменению препятствует также нормальная микрофлора половых органов. Любой фактор, который влияет на состав микрофлоры (например, pH, секреция эстрогенов, применение антимикробных средств), влияет и на риск инфекции. Защитные факторы, действующие на уровне мочеиспускательного канала, изучены мало. По-видимому, главные из них — ток мочи и секрет парауретральных желез. У мужчин важным защитным фактором является секрет предстательной железы. Один из его компонентов — цинк — обладает выраженными бактерицидными свойствами. При хроническом простатите содержание цинка в секрете предстательной железы резко снижено, что повышает риск рецидивирующих инфекций мочевых путей.
Важную роль в защите от инфекций мочевого пузыря играет его своевременное и полное опорожнение. В связи с этим к острому циститу предрасположены больные с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря и другими заболеваниями, для которых характерно появление остаточной мочи. Как уже отмечалось, риск инфекции тем выше, чем легче бактерии прикрепляются к эпителию. На этот процесс влияют содержание и состав муцинов на поверхности слизистой, вид и титр антител в моче, осмоляльность и pH мочи.
Риск инфекции верхних мочевых путей определяется функцией пузырно-мочеточникового сегмента, перистальтикой мочеточников и восприимчивостью мозгового вещества почек. Все эти факторы существенно меняются при обструкции мочеточника, склерозе и ишемии почки.