Главная
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс выявляют у 50% детей и лишь у 8% взрослых с инфекцией мочевых путей. Эти различия объясняются тем, что у детей большую часть случаев инфекции мочевых путей составляет пиелонефрит, а у взрослых — цистит.
При компенсированной недостаточности пузырно-мочеточникового сегмента рефлюкс возникает только на фоне острого цистита. Поскольку цистографию в таких случаях обычно проводят после излечения инфекции, распространенность пузырно-мочеточникового реф-люкса оказывается заниженной. Между тем пузырномочеточниковый рефлюкс выявляют у 85% больных, у которых при экскреторной урографии имеются признаки перенесенного пиелонефрита.
Если инфекция мочевых путей на фоне пузырно-мочеточникового рефлюкса развивается в первые несколько недель жизни, заболевание протекает тяжело — с сепсисом и уремией. Большинство больных — мальчики с клапанами задней части мочеиспускательного канала. В возрасте старше 6 мес инфекция мочевых путей на фоне пузырно-мочеточникового рефлюкса встречается у девочек в 10 раз чаще, чем у мальчиков.
Этиология
Основная причина пузырно-мочеточникового рефлюкса — недостаточность гладких мышц треугольника мочевого пузыря и интрамуральной части мочеточника. К рефлюксу приводит также укорочение интрамуральной части мочеточника. Однако это наблюдается редко. Описаны семейные случаи пузырно-мочеточникового рефлюкса, что предполагает возможность генетических нарушений.
Врожденная патология
Первичный пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Первичный пузырно-мочеточниковый рефлюкс — самая распространенная форма пузырно-мочеточникового рефлюкса, особенно у девочек. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у взрослых нередко имеет те же причины. При недостаточности гладких мышц одной половины треугольника мочевого пузыря возникает односторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс, при поражении всего треугольника — двусторонний.
Полагают, что недостаточность гладких мышц треугольника мочевого пузыря объясняется нарушением развития мочеточникового выроста. Как известно, формирование гладких мышц мочеточника происходит в каудальном направлении. Если этот процесс нарушается, то в большей степени страдает именно каудальная часть мочеточника. Считается, что недостаточности мышц способствует закладка мочеточникового выроста слишком близко к мочеполовому синусу. В этом случае мочеточник врастает в мочеполовой синус слишком рано, до скопления достаточного количества мезодермы, которая позже превращается в гладкие мышцы интрамуральной части мочеточника и треугольника мочевого пузыря. Эта гипотеза объясняет все изменения, сопутствующие первичному пузырно-мочеточниковому рефлюксу, — недостаточность гладких мышц треугольника мочевого пузыря и интрамуральной части мочеточника, ее укорочение, а также латеральное смещение и зияние устья мочеточника (в тяжелых случаях при цистоскопии оно выглядит как лунка для гольфа). Эта гипотеза объясняет и то, почему при удвоении мочеточника пузырно-мочеточниковый рефлюкс (если он возникает) возникает только в проксимально расположенном устье, которое формируется из вольфова протока ближе к мочеполовому синусу (рис. 13.3).
В норме гладкие мышцы треугольника мочевого пузыря и интрамуральной части мочеточника создают силу натяжения, направленную дистально, а внепузырной части мочеточника — силу, направленную проксимально. При недостаточности гладких мышц треугольника мочевого пузыря они не закрывают устье мочеточника, которое вдобавок смещается проксимально. Чем больше смещено устье, тем больше недостаточность пузырно-мочеточникового сегмента (рис. 13.4). Полная несостоятельность пузырно-мочеточникового сегмента наблюдается, когда мочеточник проходит перпендикулярно стенке мочевого пузыря (в таких случаях устье выглядит как лунка для гольфа). Степень недостаточности пузырно-мочеточникового сегмента оценивают по данным экскреторной урографии, цистографии и цистоскопии.
Синдром Игла—Барретта встречается довольно редко. Для него характерны недоразвитие мышц передней брюшной стенки, гладких мышц мочеточников и мочевого пузыря, а также двусторонний крипторхизм. Возможны косолапость и врожденный вывих бедра. Из-за недостаточности гладких мышц треугольника мочевого пузыря и интрамуральной части мочеточника возникают пузырно-мочеточниковый рефлюкс, выраженные гидроуретер и гидронефроз.
Пороки развития мочеточника
Удвоение мочеточника. Интрамуральная часть мочеточника, дренирующего верхнюю половину удвоенной почки, обычно имеет нормальную длину, а интрамуральная часть мочеточника, дренирующего нижнюю половину (его устье расположено прокеимальнее), значительно укорочена. Здесь и возникает пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Кроме того, гладкие мышцы мочеточника, дренирующего нижнюю половину почки, обычно недоразвиты, что еще больше усугубляет недостаточность пузырно-мочеточникового сегмента (рис. 13.3 и 13.5).
Эктопия мочеточника. При эктопии устье мочеточника (нормального или удвоенного) может открываться в треугольнике мочевого пузыря, его шейке или в мочеиспускательном канале. При этом всегда возникает пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Таким образом, укорочение интрамуральной части мочеточника — не единственная причина пузырно-мочеточникового реф-люкса. При эктопии гладкие мышцы интрамуральной части мочеточника обычно недоразвиты, что также способствует недостаточности пузырно-мочеточникового сегмента.
Уретероцеле вызывает пузырно-мочеточниковый рефлюкс только при удвоении мочеточника. Оно возникает, как правило, в мочеточнике, дренирующем верхнюю половину удвоенной почки. Из-за обструкции устья интрамуральная часть мочеточника расширяется. Это способствует еще большему укорочению интрамуральной части проксимально расположенного мочеточника, повышая риск пузырно-мочеточникового рсфлюкса. После хирургического лечения уретероцеле может развиваться рефлюкс и в дистально расположенном мочеточнике.
Приобретенная патология
Дивертикулы мочевого пузыря. При нейрогенной дисфункции мочевого пузыря гиперактивного типа и выраженной инфравезикальной обструкции треугольник мочевого пузыря гипертрофируется, препятствуя пузырно-мочеточниковому рефлюксу. Однако он все же может возникать при этой патологии. Это происходит в тех случаях, когда один из дивертикулов мочевого пузыря оказывается над устьем мочеточника. В результате устье мочеточника становится шире, а интрамуральная часть укорачивается и возникает рефлюкс.
Острый цистит. У некоторых больных в отсутствие другой патологии пузырно-мочеточниковый рефлюкс полностью компенсирован. Однако отек треугольника мочевого пузыря и интрамуральной части мочеточника при остром цистите нарушает клапанную функцию пузырно-мочеточникового сегмента. Чрезмерное повышение внутрипузырного давления во время мочеиспускания также способствует рефлюксу и повышает риск пиелонефрита. После излечения острого цистита пузырно-мочеточниковый рефлюкс исчезает. Считается, что в норме пузырно-мочеточниковый сегмент остается состоятельным даже при инфекции мочевых путей.
Доказано, что пузырно-мочеточниковый рефлюкс играет роль в развитии пиелонефрита во время беременности. Многие больные отмечают, что в детстве страдали инфекциями мочевых путей. Вероятно, имевшийся у них пузырно-мочеточниковый рефлюкс с возрастом компенсировался. Недостаточность пузырно-мочеточникового сегмента в этом случае провоцирует цистит во время беременности. Появлению рефлюкса способствует и высокий уровень прогестерона, который снижает тонус треугольника мочевого пузыря и интрамуральной части мочеточника. После родов пузырно-мочеточниковый рефлюкс в большинстве случаев самопроизвольно исчезает.
Сморщенный мочевой пузырь. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс может возникать при сморщенном мочевом пузыре в результате интерстициального или лучевого цистита, туберкулеза, рака и мочеполового шистосомоза.
Ятрогенныe причины. Преходящий или постоянный пузырно-мочеточниковый рефлюкс наблюдается после некоторых операций.
Простатэкшимия. При любой методике простатэктомии неизбежно повреждение поверхностного треугольника мочевого пузыря на уровне шейки. Если треугольник смешается вверх, возникает преходящий пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Вероятно, именно им объясняются высокая лихорадка и бактериемия, возникающие у некоторых больных после удаления мочевого катетера. Через 2—3 нед поверхностный треугольник вновь фиксируется и пузырно-мочеточниковый рефлюкс исчезает. Гипертрофия детрузора, обусловленная инфравезикальной обструкцией, компенсирует повреждение треугольника мочевого пузыря, поэтому рефлюкс может и не возникать.
Клиновидная резекция шейки мочевого пузыря. Эта операция тоже может приводить к пузырно-мочеточниково-му рефлюксу из-за повреждения поверхностного треугольника мочевого пузыря. Следует отметить, что выполнение клиновидной резекции шейки мочевого пузыря во время простатэктомии далеко не всегда оправдано. Рассечение устья мочеточника. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс может возникать после рассечения устья мочеточника. К счастью, при вентральных разрезах гладкие мышцы повреждаются незначительно, поскольку их большая часть переходит на дорсальную стенку. Резекции по поводу рака мочевого пузыря часто приводят к пузырно-мочеточниковому рефлюксу. Лечение уретероцеле. Если интрамуральная часть мочеточника сильно расширена, то вероятность пузырно-мочеточникового рефлюкса после операции по поводу уретероцеле особенно высока.
Клиническая картина
О пузырно-мочеточниковом рефлюксе следует думать при остром пиелонефрите и рецидивирующем цистите в анамнезе. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс обычно наблюдается у женщин и девочек младшего возраста. При этом нередко диагностируется хронический пиелонефрит.
Жалобы, обусловленные пузырномочеточниковым рефлюксом
При остром пиелонефрите у взрослых наблюдаются высокая лихорадка, ознобы, боль в пояснице, тошнота и рвота, а также симптомы раздражения мочевого пузыря. У детей возникают лихорадка, боль в животе неопределенной локализации и изредка понос. При хроническом пиелонефрите жалобы обычно отсутствуют. Заболевание выявляют случайно при обнаружении лейкоцитурии и бактериурии. Это подчеркивает важность проведения общего анализа мочи всем детям.
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс может проявляться только симптомами раздражения мочевого пузыря. О возможности рефлюкса следует подумать при неэффективности антимикробной терапии или раннем рецидиве инфекции. При обследовании нередко диагностируют хронический пиелонефрит.
Боль в реберно-позвоночном углу во время мочеиспускания при пузырно-мочеточниковом рефлюксе встречается редко. На поздних стадиях рефлюкс-нефропатии часто наблюдается артериальная гипертония.
В исходе двустороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса развивается ХПН. Она обусловлена повреждением почечной паренхимы в результате гидронефроза и пиелонефрита. Больные нередко не предъявляют жалоб. ХПН, возникшая на фоне пузырно-мочеточникового рефлюкса и вторичной инфекции, является причиной достаточно большого числа трансплантаций почки. Следует помнить, что массовые обследования детей для исключения пузырно-мочеточникового рефлюкса позволяют своевременно поставить диагноз и в большинстве случаев предупредить необратимое повреждение почек.
Жалобы, обусловленные основным заболеванием
В клинической картине могут преобладать симптомы основного заболевания.
Могут наблюдаться затрудненное начало мочеиспускания, вялая и тонкая струя мочи и прерывистое мочеиспускание. При наличии этих жалоб у девочек следует подозревать стеноз дистального отдела мочеиспускательного канала. Сходные симптомы у мальчиков грудного возраста обусловлены обычно клапанами задней части мочеиспускательного канала, у мужчин — патологией предстательной железы.
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс встречается при нервных болезнях: нижней параплегии, тетраплегии, рассеянном склерозе, миеломенингоцеле. При этом обычно наблюдаются различные проявления нейрогенной дисфункции мочевого пузыря: недержание мочи, императивные позывы, задержка мочи или остаточная моча.
Физикальное исследование
При остром пиелонефрите почка болезненна при пальпации. При хроническом пиелонефрите этот симптом часто отсутствует. Перкуссия и пальпация надлобковой области при обструкции нижних мочевых путей и нейрогенной дисфункции мочевого пузыря позволяет определить верхнюю границу растянутого мочевого пузыря. При обнаружении плотного образования малого таза, расположенного позади лобкового симфиза (мочевого пузыря с резко утолщенной стенкой), у мальчика грудного возраста следует думать о клапанах задней части мочеиспускательного канала. Для уточнения причины нейрогенной дисфункции мочевого пузыря проводят неврологическое исследование.
Лабораторные исследования
Самое частое осложнение пузырно-мочеточникового рефлюкса, особенно у женщин, — инфекция мочевых путей. При этом нередко наблюдается бактериурия в отсутствие лейкоцитурии. У мужчин риск инфекции ниже из-за большой длины мочеиспускательного канала. При ХПН повышается уровень креатинина сыворотки, однако он может быть нормальным даже при выраженном пузырно-мочеточниковом рефлюксе и гидронефрозе.
Лучевая диагностика
На рентгенограммах живота можно выявить позвоночную расщелину или агенезию крестца, которые сопровождаются различными неврологическими нарушениями. Экскреторные урограммы могут быть без изменений, поэтому отсутствие патологии при экскреторной урографии не исключает пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Однако обычно удается выявить какие-либо из следующих признаков: 1) стойкое расширение нижней трети мочеточника, 2) расширение отдельных участков мочеточника, 3) визуализация мочеточника на всем протяжении, 4) гидроуретер и гидронефроз в сочетании с сужением околопузырной части мочеточника, 5) признаки перенесенного пиелонефрита (уплощение почечных чашечек, сужение их шеек, истончение коркового вещества почки). При удвоении мочеточника вероятен рефлюкс в нижнюю половину удвоенной почки. На экскреторных урограммах определяются гемигидронефроз или признаки перенесенного пиелонефрита. Верхняя половина удвоенной почки бывает изменена при эктопии мочеточника (сочетается с рефлюксом) или обструкции вследствие уретероцеле.
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс выявляют с помощью обычной или отсроченной цистографии, микционной цистоуретрографии и микционной урорент-генокинематографии (рис. 13.8). При микционной цистоуретрографии у девочек можно выявить стеноз дистального отдела мочеиспускательного канала, у мальчиков — клапаны задней части мочеиспускательного канала.
Изотопные исследования
При пузырно-мочеточниковом рефлюксе проводят также непрямую (микционную) изотопную цистографию. В мочевой пузырь при этом вводят стерильный физиологический раствор с 99т Tc-ДТIIA (активность 37 МБк).
Инструментальные исследования
Бужирование мочеиспускательного канала. У женщин обязательно проводят зондирование мочеиспускательного канала головчатыми бужами. У девочек при этом нередко обнаруживают стеноз дистального отдела мочеиспускательного канала. Устранение стеноза позволяет снизить внутрипузырное давление во время мочеиспускания и уменьшить объем остаточной мочи. При обследовании женщин можно выявить стриктуру мочеиспускательного канала.
Цистоскопия. У девочек с пузырно-мочеточниковым рефлюксом стенка мочевого пузыря обычно гладкая, иногда наблюдается легкая трабекулярность. Вообще же при цистоскопии у больных с пузырно-мочеточниковым рефлюксом можно выявить хронический цистит, удвоение мочеточника или уретероцеле. При эктопии устье мочеточника расположено в шейке мочевого пузыря или в мочеиспускательном канале. При наполнении мочевого пузыря может быть виден дивертикул рядом с устьем одного из мочеточников. Кроме того, при цистоскопии обязательно определяют форму устья мочеточника и его положение относительно шейки мочевого пузыря (рис. 13.9).
В норме устье мочеточника имеет коническую форму. При легкой недостаточности пузырно-мочеточникового сегмента форма устья напоминает стадион, при умеренной — подкову, обращенную открытой стороной к шейке мочевого пузыря, при тяжелой — лунку для гольфа. Чем латеральнее и проксимальнее от шейки мочевого пузыря расположено устье мочеточника, тем тяжелее недостаточность пузырно-мочеточникового сегмента.
Помимо различных вариантов цистографии существует еще один метод диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса. В мочевой пузырь вводят индигокармин, разведенный стерильным физиологическим раствором из расчета 5 мл индигокармина на 100 мл физиологического раствора. Затем просят больного помочиться и тщательно промывают мочевой пузырь стерильным физиологическим раствором. После этого проводят цистоскопию. При рефлюксе из мочеточника выделяется окрашенная моча. Этот метод исключает лучевую нагрузку, не уступая по чувствительности микционной цистоуретрографии.
В целом, если пузырно-мочеточниковый рефлюкс наблюдается только во время мочеиспускания, то клапанная функция пузырно-мочеточникового сегмента относительно сохранна, если вне мочеиспускания, то недостаточность пузырно-мочеточникового сегмента выраженная. Следует помнить, что нормальные результаты однократного исследования не исключают пузырно-мочеточниковый рефлюкс, поскольку он может быть преходящим.
Дифференциальная диагностика
Функциональная обструкция пузырно-мочеточникового сегмента и пузырно-мочеточниковый рефлюкс при экскреторной урографии выглядят одинаково. Причина врожденной функциональной обструкции — слишком развитый циркулярный слой гладких мышц в интрамуральной части мочеточника. Повторная цистография позволяет исключить пузырно-мочеточниковый рефлюкс.
Выраженная инфравезикальная обструкция приводит к гипертрофии детрузора и гладких мышц треугольника мочевого пузыря. Последние смещают дистально интрамуральные части мочеточников, вызывая функциональную обструкцию верхних мочевых путей. При этом развиваются гидроуретер и гидронефроз, однако пузырно-мочеточникового рефлюкса нет.
Среди других причин гидронефроза следует отметить камень нижней трети мочеточника, местнораспространенный рак шейки матки или предстательной железы, туберкулез мочевых путей и мочеполовой шистосомоз.
Осложнения
Повреждение почечной паренхимы при пузырно-моче-точниковом рефлюксе происходит вследствие либо пиелонефрита, либо гидронефроза.
Пиелонефрит
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс — одна из ведущих причин пиелонефрита, особенно у девочек и женщин. Вследствие рефлюкса бактерии с мочой попадают в почки, а застой мочи сильно затрудняет лечение инфекции.
Гидронефроз
При пузырно-мочеточниковом рефлюксе обычно наблюдается расширение мочеточников и чашечно-лоханочной системы. Рефлюкс стерильной мочи сопровождается менее тяжелыми последствиями, чем рефлюкс инфицированной мочи. У мужчин риск инфекции ниже из-за большой длины мочеиспускательного канала. Существуют три механизма развития гидроуретера и гидронефроза при пузырно-мочеточниковом рефлюксе.
1. Увеличение нагрузки. В норме моча проходит по мочеточнику один раз из почки в мочевой пузырь. При пузырно-мочеточниковом рефлюксе тот или иной объем мочи перемещается обратно, при этом нагрузка на мочеточник увеличивается в 2, 4, 10 раз и более. В конце концов, компенсаторные возможности истощаются, развиваются застой мочи и расширение мочеточника.
2. Высокое гидростатическое давление. В норме внутрипузырное давление не передается на мочеточник. При недостаточности пузырно-мочеточникового сегмента высокое внутрипузырное давление непосредственно воздействует на мочеточник и почечную лоханку, приводя к их расширению.
3. Слабость гладких мышц мочеточника. При пузырномочеточниковом рефлюксе наблюдается недостаточность гладких мышц мочеточника. Она тем заметнее, чем более выражен рефлюкс. Чем лучше развита мышечная оболочка мочеточника, тем лучше он противостоит увеличению нагрузки и высокому гидростатическому давлению.
Повреждаются ли почки при рефлюксе стерильной мочи? По нашему мнению, да. Вследствие пиелоинтерстициального и пиелотубулярного рефлюкса, которые кстати нередко визуализируются при цистографии, моча попадает в интерстициальную ткань почки. Это ведет к развитию асептического воспаления, исходом которого является склероз. Это состояние называют рефлюкс-нефропатией. При длительно существующем рефлюксе стерильной мочи повреждение почечной паренхимы напоминает таковое при пиелонефрите. В тяжелых случаях рефлюкс-нефропатия приводит к ХПН.
По данным некоторых авторов, пиелотубулярный рефлюкс облегчается, если почечные сосочки имеют плоскую, вогнутую или смешанную форму. В этом случае при повышении внутрилоханочного давления легче раскрываются сосочковые протоки, в которые впадают собирательные трубочки. Сосочки такой формы чаще всего локализуются в полюсах почки. Уплощение почечных сосочков вследствие пузырно-мочеточникового рефлюкса также способствует развитию пиелотубулярного рефлюкса.
Лоханочно-мочеточниковый и пузырно-мочеточниковый сегменты менее растяжимы, чем остальная часть мочеточника. По этой причине они могут не справляться с транспортом увеличенного объема мочи, поступающей как из почки, так и из мочевого пузыря. В результате в одном из сегментов может возникать функциональная обструкция. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс является достаточно частой причиной обструкции лоханочно-мочеточникового или пузырно-мочеточникового сегмента, поэтому при этой патологии обязательно проводят цистографию.
Лечение
Вопрос о тактике лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса сложен. Это объясняется сложным патогенезом заболевания и противоречивыми мнениями специалистов. Более чем в половине случаев первичного пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей эффективно консервативное лечение. Остальным больным проводят операцию. У взрослых, как правило, выполняют уретероцистонеостомию.
Консервативное лечение
Показания. У детей в отсутствие выраженных изменений верхних мочевых путей (по данным экскреторной урографии) и устья мочеточника (по данным цистоскопии) первичный пузырно-мочеточниковый рефлюкс обычно проходит с возрастом. Прогноз особенно благоприятен, если рефлюкс наблюдается непостоянной только при высоком внутрипузырном давлении. У мальчиков с клапанами задней части мочеиспускательного канала пузырно-мочеточниковый рефлюкс обычно исчезает после устранения обструкции. Консервативное лечение возможно и у женщин с острым пиелонефритом, который возникает после полового акта и быстро излечивается на фоне антимикробной терапии. Если при цистографии после излечения инфекции рефлюкс не визуализируется, для его предупреждения достаточно проводить профилактику острого цистита.
Методы. При стенозе дистального отдела мочеиспускательного канала у девочек или клапанах задней части мочеиспускательного канала у мальчиков показано бужирование. Оно снижает внутрипузырное давление во время мочеиспускания, уменьшает объем остаточной мочи и устраняет пузырно-мочеточниковый рефлюкс. При инфекции мочевых путей назначают антимикробную терапию. После излечения по крайней мере в течение 6 мес проводят антимикробную профилактику.
Трехмоментное мочеиспускание — наименее эффективный метод консервативного лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса. Он может применяться только у достаточно взрослых детей, которые способны к обучению. Метод основан на том, что при пузырно-мочеточниковом рефлюксе мочевой пузырь во время мочеиспускания опорожняется полностью, но часть мочи забрасывается в мочеточник, а затем возвращается обратно. Если помочиться второй раз через несколько минут, в мочеточник попадает меньше мочи. Во время третьего мочеиспускания еще через несколько минут мочевые пути опорожняются полностью. Трехмоментное мочеиспускание проводят 1 раз в день. Оно обеспечивает опорожнение мочевых путей и включает естественные защитные механизмы.
У детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом стенка мочевого пузыря часто истончена, позыв к мочеиспусканию при наполнении мочевого пузыря не возникает. В результате мочевой пузырь перерастягивается еще больше, что способствует накоплению остаточной мочи. В этом случае рекомендуют мочиться каждые 3 —4 ч независимо от позыва к мочеиспусканию. Это позволяет поддерживать объем остаточной мочи на минимальном уровне.
У девочек грудного возраста при значительном расширении верхних мочевых путей на несколько месяцев можно установить постоянный мочевой катетер. За это время диаметр и длина мочеточников нормализуются. Кроме того, это сохраняет функцию почек. Позже можно в плановом порядке провести лечение, которое устранит причину пузырно-мочеточникового рефлюкса.
Наблюдение. По крайней мере в течение 1 года ежемесячно проводят общий анализ мочи. О благоприятном прогнозе свидетельствует длительное отсутствие бактериурии. Каждые 4—6 мес проводят цистографию. У детей в возрасте 6 мес и 1 года, чтобы исключить снижение функции почек, проводят экскреторную урографию или сцинтиграфию. Консервативное лечение в этом возрасте эффективно примерно в половине случаев.
Хирургическое лечение
Показания. Консервативное лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса неэффективно в следующих случаях: 1) эктопия мочеточника, 2) удвоение мочеточника, 3) уретероцеле одного из удвоенных мочеточников и рефлюкс во втором, 4) деформация устья мочеточника в форме лунки для гольфа, 5) рефлюкс на фоне низкого внутрипузырного давления в сочетании с выраженным гидронефрозом. Хирургическое лечение показано в следующих случаях: 1) стойкие бактериурия и пузырно-мочеточниковый рефлюкс, 2) рецидивы пиелонефрита несмотря на антимикробную терапию и профилактику, 3) прогрессирующее повреждение почечной паренхимы поданным экскреторной урографии. Методы. При значительном снижении функции почек и выраженном расширении мочеточников может потребоваться временное отведение мочи. После улучшения состояния почек и восстановления тонуса мочеточников в плановом порядке устраняют основную причину пузырно-мочеточникового рефлюкса, например клапаны задней части мочеиспускательного канала, или выполняют уретероцистонеостомию. Если причина пузырно-мочеточникового рефлюкса неизлечима (например, миеломенингоцеле) или мочеточники необратимо изменены, прибегают к постоянному отведению мочи, например с помощью участка подвздошной кишки. Временное отведение мочи. В отсутствие вторичной обструкции верхних мочевых путей эффективна эпицистостомия или, у девочек, постоянная катетеризация мочевого пузыря. Если мочеточники расширены и извиты, возможна уретерокутанеостомия. Позже выведенную петлю и дистальный отдел мочеточника резецируют и производят уретероцистонеостомию. Если мочеточник удлинен недостаточно, может потребоваться выполнение нефростомия.
Постоянное отведение мочи. Если уретероцистонеостомия невозможна, выполняют операцию Бриккера — отведение мочи с помощью сегмента подвздошной кишки. При ХПН и значительном расширении мочеточников приходится прибегать к уретерокутанеостомии. Другие операции. При одностороннем пузырно-мочеточниковом рефлюксе с выраженным снижением функции почки и нормальной функцией контралатеральной почки показана нефрэктомия. Если одна половина удвоенной почки не функционирует, выполняют геминефроуретерэктомию. Если, несмотря на гемигидронефроз, функция измененной половины удвоенной почки сохранена, дистальную часть расширенного мочеточника резецируют и накладывают анастомоз между его проксимальной частью или почечной лоханкой и нормальным мочеточником или почечной лоханкой. При одностороннем пузырно-мочеточниковом рефлюксе можно выполнять также перекрестную уретероуретеростомию.
Уретероцистонеостомия
Принципы операции
1. Резекция дистальных 2—3 см мочеточника — участка, в котором имеется недостаточность гладких мышц.
2. Мобилизация мочеточника для создания новой интрамуральной части длиной 2,5 см.
3. Проведение будущей интрамуральной части мочеточника в подслизистом слое мочевого пузыря.
4. Сшивание стенки мочеточника с треугольником мочевого пузыря.
Оперативная техника. Существует целый ряд модификаций уретероцистонеостомии. Различия между ними сводятся в основном к тому, где создают тоннель для интрамуральной части мочеточника — выше или ниже его исходного устья (выполняется также весьма эффективная комбинированная операция). Разработана уретероцистонеостомия после проведения мочеточника в подслизистом слое через треугольник мочевого пузыря. Если мочеточник значительно удлинен, его излишек резецируют. При выраженном расширении диаметр дистального отдела мочеточника уменьшают.
Результаты. Уретероцистонеостомия позволяет устранить пузырно-мочеточниковый рефлюкс у 93% больных. Примерно у 3% больных возникает стеноз пузырно-мочеточникового сегмента, что требует повторного вмешательства. По крайней мере у 75% больных через 3—6 мес после операции без антимикробной терапии отсутствует бактериурия. Если она все же возникает, то моча в почечных лоханках остается стерильной. Это подтверждено при посеве мочи, взятой раздельно из мочевого пузыря и обоих мочеточников. Рецидивы пиелонефрита прекращаются. Если учесть, что хирургическое лечение проводят в самых тяжелых случаях, эти результаты можно считать очень хорошими. Для сравнения: только с помощью антимикробной терапии пиелонефрит удается излечить лишь у 10—15% больных. Уретероцистонеостомию вполне справедливо считают одним из наиболее значительных достижений современной урологии.
Прогноз
Прогноз благоприятный при компенсированной недостаточности пузырно-мочеточникового сегмента и соответствующем консервативном лечении, а также при своевременной хирургической коррекции патологии. У небольшой части больных мочевые пути к моменту постановки диагноза изменены настолько, что им можно выполнить только одну из операций по постоянному отведению мочи.