Хотя многие исследователи предполагали, что закрытие интрамуральной части мочеточника обеспечивается тонусом гладких мышц треугольника мочевого пузыря, только Э. Танаго удалось доказать это в эксперименте. Он продемонстрировал следующее. 1. Нарушение непрерывности треугольника мочевого пузыря приводит к пузырно-мочеточниковому рефлюксу. При рассечении треугольника мочевого пузыря на 3 мм дистальнее устья мочеточника оно смещается вверх и латерально, а интрамуральная часть мочеточника укорачивается. После заживления треугольника мочевого пузыря пузырно-мочеточниковый рефлюкс исчезает.
2. После односторонней поясничной симпатэктомии развивается паралич ипсилатеральной половины треугольника мочевого пузыря. При этом устье мочеточника смещается вверх и латерально и возникает пузырно-мочеточниковый рефлюкс.
3. При электрической стимуляции треугольника мочевого пузыря устье мочеточника смещается вниз, а его интрамуральная часть удлиняется. В результате значительно возрастает сопротивление току мочи в пузырно-мочеточниковом сегменте и она прекращает поступать в мочевой пузырь. То же наблюдается после в/в введения адреналина. Изопреналин таким действием не обладает. После рассечения треугольника мочевого пузыря ни электрическая стимуляция, ни адреналин не меняют состояние пузырно-мочеточникового сегмента.
При постепенном наполнении мочевого пузыря внутрипузырное давление увеличивается незначительно, а давление в интрамуральной части мочеточника резко возрастает, что, очевидно, обусловлено растяжением треугольника мочевого пузыря. За несколько секунд до повышения внутрипузырного давления перед мочеиспусканием сопротивление в интрамуральной части мочеточника резко увеличивается и снижается только через 20 с после расслабления детрузора. Это подтверждает, что функция пузырно-мочеточникового сегмента определяется тонусом не детрузора, а гладких мышц треугольника мочевого пузыря. Последний сокращается перед мочеиспусканием, раскрывая шейку мочевого пузыря и одновременно натягивая интрамуральную часть мочеточника. Она остается закрытой в течение всего периода повышения внутрипузырного давления. В результате во время мочеиспускания моча из мочеточников не поступает. Итак, чем больше натягивается треугольник мочевого пузыря, тем больше сужается интрамуральная часть мочеточника. И, наоборот, при недостаточном натяжении происходит неполное смыкание пузырно-мочеточникового сегмента. Результаты этих экспериментов позволили сделать вывод о том, что именно нормальный тонус треугольника мочевого пузыря препятствует пузырно-мочеточниковому рефлюксу. Электростимуляция повышает сопротивление току мочи через интрамуральную часть мочеточника, а рассечение треугольника мочевого пузыря приводит к рефлюксу. Таким образом была опровергнута гипотеза о том, что пузырно-мочеточниковый сегмент закрывается за счет прижатия к детрузору при повышении внутрипузырного давления.
При биопсии треугольника мочевого пузыря и интрамуральной части мочеточника у больных с первичным пузырно-мочеточниковым рефлюксом определяется недоразвитие гладких мышц (рис. 13.2). Электростимуляция в этом случае приводит к незначительному повышению тонуса треугольника мочевого пузыря. Таким образом, главная причина пузырно-мочеточникового рефлюкса, особенно у детей, — врожденная недостаточность гладких мышц треугольника мочевого пузыря и интрамуральной части мочеточника.