Главная
Обструкция нижних мочевых путей
Клиническая картина определяется основным заболеванием: стриктурой мочеиспускательного канала, аденомой предстательной железы, нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря или раком шейки мочевого пузыря. Характерные симптомы — затрудненное начало мочеиспускания, тонкая и вялая струя мочи, подтекание мочи после мочеиспускания, гематурия (инициальная — при стриктуре мочеиспускательного канала, тотальная — при патологии мочевого пузыря, терминальная — при аденоме предстательной железы и патологии шейки мочевого пузыря), жжение при мочеиспускании и мутная моча (при вторичной инфекции). Возможна также острая задержка мочи.
Обструкция верхних мочевых путей
Самые частые причины обструкции верхних мочевых путей — стриктура мочеточника и камень мочеточника или почки. Основные симптомы — боль в пояснице с иррадиацией по ходу мочеточника, тотальная макрогематурия (при мочекаменной болезни) и желудочно-кишечные нарушения. При присоединении вторичной инфекции наблюдаются лихорадка с ознобами, жжение при мочеиспускании, мутная моча. Вторичная инфекция часто осложняет обструкцию мочевых путей и пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Следует помнить, что обструкция верхних мочевых путей может быть бессимптомной и приводить к уремии. При ХПН на фоне двустороннего гидронефроза появляются тошнота, рвота, похудание, слабость и бледность. При сборе анамнеза обязательно уточняют, не было ли у больного в детстве пузырно-мочеточниковогорефлюкса.
Физикальное исследование
Обструкция нижних мочевых путей
При пальпации мочеиспускательного канала можно выявить уплотнение вокруг стриктуры, при пальцевом ректальном исследовании — атонию сфинктеров заднего прохода (при повреждении корешков S2—S4), а также увеличение предстательной железы при аденоме или раке. При пальпации или перкуссии может определяться растянутый мочевой пузырь. У детей с выраженной обструкцией мочевых путей, вызванной, как правило, клапанами задней части мочеиспускательного канала, встречается асцит.
Диаметр и сила струи мочи позволяют приблизительно судить об объемной скорости мочеиспускания. Для более точной оценки этого показателя проводят урофлоуметрию или используют следующий метод. Больного просят помочиться. Когда струя мочи станет наиболее сильной, включают секундомер и в течение 5 с собирают мочу в емкость. Затем делят объем мочи, находящейся в емкости, на 5. В норме объемная скорость мочеиспускания у мужчин составляет 20—25 мл/с, у женщин — 25—30 мл/с. Если объемная скорость менее 15 мл/с, показано дополнительное обследование, если менее 10 мл/с, можно говорить об обструкции мочевых путей или о нарушении функции детрузора. При гипоактивном мочевом пузыре, стриктуре мочеиспускательного канала и аденоме предстательной железы объемная скорость мочеиспускания снижается до 3—5 мл/с. Для дифференциальной диагностики этих состояний проводят цистометрию. Объемная скорость мочеиспускания может уменьшаться при дивертикуле мочевого пузыря и пузырно-мочеточниковом рефлюксе, поскольку при этом внутрипузырное давление во время мочеиспускания распределяется неэффективно. Если причина нарушений устранена, объемная скорость мочеиспускания обычно нормализуется.
Обструкция верхних мочевых путей
При перкуссии или пальпации может определяться утеличенная почка, при пиелонефрите она болезненна. При гинекологическом исследовании можно выявить рак шейки матки. В этом случае причиной одно- или двусторонней обструкции мочевых путей может быть прорастание мочеточников опухолью или сдавление метастазами в тазовые лимфоузлы. Кроме того, мочеточники могут смещаться и сдавливаться любым крупным объемным образованием малого таза (опухолью, увеличенной при беременности маткой). При разрыве почечным чашечек моча попадает в забрюшинное пространство, при внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря - в брюшную полость.
Лабораторные исследования
При хронической инфекции мочевых путей и ХПН на фоне двустороннего гидронефроза возможна анемия. При острой вторичной инфекции наблюдается лейкоцитоз. При хронической инфекции число лейкоцитов обычно в норме. Высокая протеинурия и цилиндрурия для обструкции мочевых путей нехарактерны. При вторичной инфекции, опухолях и мочекаменной болезни возможна гематурия. При вторичной инфекции наблюдаются также лейкоцитурия и бактериурия.
При одностороннем гидронефрозе здоровая почка гипертрофируется, поэтому проба с фенолсульфонфталеином не выявляет изменений. Замедленное выведение фенолсульфонфталеина указывает на повреждение обеих почек, наличие остаточной мочи (в мочевом пузыре или обоих мочеточниках и почечных лоханках) или пузырно-мочеточниковый рефлюкс. При выраженном двустороннем гидронефрозе ток мочи в почечный канальцах замедляется. При этом мочевина в отличие от креатинина интенсивно реабсорбируется, что приводит к повышению отношения уровней AM К и креатинина сыворотки более 10.
Лучевая диагностика
Рентгенограммы при обструкции мочевых путей прем ставлены на рис. 12.7. При рентгенографии живота можно обнаружить увеличение почек, кальцификаты (камни мочеточника или почки), метастазы в кости таза или позвоночник. Метастазы в позвоночник могут оказаться причиной повреждения спинного мозга и нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. Остеопластические метастазы характерны для рака предстательной железы.
Если функция почек частично сохранена, проводят экскреторную урографию. При обструкции она очень информативна, поскольку рентгеноконтрастное средство задерживается в мочевых путях. При экскреторной урографии можно уточнить степень расширения чашечно-лоханочной системы и мочеточников, а также уровень обструкции. Изолированное расширение дистального отдела мочеточника наводит на мысль о пузырно-мочеточниковом рефлюксе. Для подтверждения диагноза проводят микционную цистоуретрографию. При пузырно-мочеточниковом рефлюксе рентгеноконтрастное средство попадает в мочеточник, при этом иногда контрастируется почечная лоханка. На цистограммах могут быть видны трабекулярность (неровные контуры мочевого пузыря) и дивертикулы. Опухоли мочевого пузыря, рентгенонегативные камни, увеличенные доли предстательной железы создают дефекты наполнения. На рентгенограмме, выполненной сразу после мочеиспускания, может быть видна остаточная моча.
Ретроградная пиелография может быть информативнее экскреторной урографии. Во время исследования не следует вводить слишком много рентгеноконтрастного средства. Это приводит к ошибкам в диагностике выраженности гидронефроза. Степень обструкции мочеточника оценивают по времени задержки рентгеноконтрастного средства в мочевых путях.
Чтобы уточнить степень расширения мочеточников и чашечно-лоханочной системы и атрофии почечной паренхимы, проводят KT и УЗИ.
Изотопные исследования
При обструкции мочевых путей изотоп плохо захватывается почкой, медленно проходит паренхиму и дольше, чем в норме, задерживается в чашечно-лоханочной системе. При сомнениях в наличии органической обструкции мочевых путей проводят сцинтиграфию почек после введения диуретика.
Инструментальные исследования
Состояние мочеиспускательного канала оценивают при зондировании или катетеризации. Зондирование затруднено при стриктуре или опухоли мочеиспускательного канала, а также при спазме его сфинктера. Катетеризация мочевого пузыря сразу после мочеиспускания позволяет измерить объем остаточной мочи. Ее наличие характерно для инфравезикальной обструкции, например при аденоме предстательной железы, а также для цистоцеле и нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. При стриктуре мочеиспускательного канала, несмотря на тонкую и вялую струю, остаточной мочи, как правило, нет.
Для дифференциальной диагностики гипоактивного мочевого пузыря и обструкции нижних мочевых путей проводят цистометрию. Для уточнения причины обструкции показаны уретро- и цистоскопия. После катетеризации мочеточников можно взять мочу для исследования из каждой почечной лоханки по отдельности. Кроме того, при обструкции мочевых путей можно провести также пробу с фенолсульфонфталеином и ретроградную пиелографию. При сомнениях в наличии органической обструкции мочевых путей проводят пробу Уитакера или сцинтиграфию почек после введения диуретика. Однако ошибки возможны при любом из этих исследований.