Главная
Уретеропиелоскоп вводят ретроградно, хотя при необходимости его можно использовать для нефроскопии (рис. 11.8). Существуют жесткие уретеропиелоскопы 9,5—12,5 F, полужесткие волоконнооптические и гибкие уретеропиелоскопы 7—9 F. Выбор уретеропиелоскопа зависит от цели исследования. Легче и безопаснее применять тонкие уретеропиелоскопы, однако у них отсутствует манипуляционный канал, поэтому они подходят только для диагностической уретеропиелоскопии. В уретеропиелоскопах большего диаметра есть манипуляционный канал 3—6 F, по которому можно ввести корзинку, литоэкстрактор, биопсийные щипцы, источник для ультразвуковой, электрогидравлической и лазерной контактной литотрипсии. Гибкие уретеропиелоскопы легче проходят по мочеточнику и в том случае, если снабжены механизмом, обеспечивающим сгибание кончика прибора, позволяют осмотреть средние и нижние почечные чашечки. Среди недостатков гибких уретеропиелоскопов следует отметить малый диаметр манипуляционного канала, через который можно вводить только гибкие инструменты, например гибкие литоэкстракторы, а также более низкие прочность и качество изображения.
Чтобы легче провести уретеропиелоскоп в устье мочеточника, его интрамуральную часть предварительно расширяют пластмассовыми бужами, которые вводят по проводнику, или баллонным дипататором (рис. 11.9). Уретеропиелоскоп можно ввести, не бужируя мочеточник. Для этого через манипуляционный канал уретеро-пиелоскопа в мочеточник устанавливают тонкий катетер 3—5 F. Затем по нему как по проводнику вводят уретеропиелоскоп, предварительно повернув его на 180° (рис. 11.10). Мочеточниковый катетер приподнимает стенку мочеточника, и кончик уретеропиелоскопа легко проскальзывает по стенке мочевого пузыря в устье мочеточника. Таким образом, устье и интрамуральная часть мочеточника расширяются ровно настолько, насколько это необходимо для введения инструмента.
Диагностическая уретеропиелоскопии
Показания к диагностической уретеропиелоскопии достаточно ограничены. Она проводится при патологии мочеточника и почечной лоханки, когда менее инвазивные исследования (ретроградная пиелография, цитологическое исследование мочи, полученной при катетеризации мочеточников, KT и МРТ) не позволяют поставить диагноз. Следует помнить, что с помощью тонкого уретеропиелоскопа нельзя выполнить биопсию, поскольку он лишен манипуляционного канала. Уретеропиелоскопия малоинформативна при макрогематурии, поскольку тонкие стволы уретеропиелоскопов не обеспечивают быстрый ток промывной жидкости. Кроме того, вероятность выявления при уретеропиелоскопии объемного образования, не обнаруживаемого методами лучевой диагностики, мала.
Камни мочеточника
Как уже говорилось выше, лечебную уретеропиелоскопию чаще всего проводят для удаления камней мочеточника. Уретеропиелоскопия позволяет удалять камни, проводить контактную литотрипсию и при необходимости смещать камни в почечную лоханку. Следует подчеркнуть, что ведущим методом лечения камней мочеточника является все же дистанционная литотрипсия. Ее проводят более чем 90% больных с этой патологией, Камень разрушают в мочеточнике или предварительно смещают его в почечную лоханку.
Для извлечения камня из дистального отдела мочеточника, который не удается разрушить с помощью дистанционной литотрипсии, используют короткий жесткий уретеропиелоскоп и зажим типа аллигатор или корзинку Дормиа. Камень проксимального отдела мочеточника, который не удается разрушить с помощью дистанционной литотрипсии и сместить в почечную лоханку мочеточниковым катетером, обычно удается переместить небольшим жестким или полужестким уретеропиелоскопом. Затем таким больным проводят дистанционную литотрипсию. Изредка, когда это не удается, выполняют контактную литотрипсию.
Чтобы камень и его фрагменты во время контактной литотрипсии не попадали в почечную лоханку, камень удерживают проволочной корзинкой 3 F или проводят проксимальное камня баллонный катетер 3 F и раздувают баллон. Полые металлические зонды, используемые для ультразвуковой контактной литотрипсии, позволяют безопасно дробить камень и одновременно удалять образующиеся песок и фрагменты. Однако эти зонды можно вводить только через жесткий уретеропиелоскоп, а ультразвуковая литотрипсия менее эффективна, чем электрогидравлическая. Источники для электрогидравлической и лазерной контактной литотрипсии можно вводить как через жесткий, так и через гибкий уретеропиелоскоп. Самый маленький диаметр (менее 1 F) имеют источники лазерного излучения — световоды, поэтому травма слизистой мочеточника при их использовании минимальна. Для лазерной контактной литотрипсии используются импульсные лазеры на красителях, ИАГ-неодимовый и александритовый лазеры. Диаметр источников для элек-трогидравлической литотрипсии 1,6—5 F. Этот вид литотрипсии дешевле и эффективнее лазерной. Однако его применение сопряжено с более высоким риском травмы мочеточника.
Поскольку даже после неосложненной уретеропиелоскопии возникает отек интрамуральной части мочеточника, сопровождающийся застоем мочи и болью, в мочеточнике на несколько суток оставляют катетер или стент. Катетеры с открытыми кончиками устанавливают по гибкому проводнику, который проводят в почечную лоханку через манипуляционный канал уретеропиелоскопа. Если при уретеропиелоскопии произошла перфорация мочеточника, в мочеточник устанавливают стент с J-образными кончиками 6—8 F на 2—6 нед. В мочевой пузырь на несколько суток устанавливают катетер Фоли или накладывают эпицистостому. Это предотвращает пузырно-мочеточниковый рефлюкс и образование мочевого затека.
Стриктуры мочеточника
Эндоскопическая уретеротомия при стриктуре мочеточника аналогична антеградной пиелотомии при стенозе лоханочно-мочеточникового сегмента. Уретеротомию тоже выполняют с помощью эндоскопического скальпеля, рассекая стенку мочеточника до забрюшинной клетчатки. В мочеточнике на 4—6 нед оставляют стент (как при интубационной уретеротомии по Дейвису). Успех вмешательства зависит от протяженности стриктуры, ее причины и длительности заболевания. Лучшие результаты наблюдаются при свежих послеоперационных стриктурах. При длительно существующих стриктурах, стриктурах, обусловленных ишемическим повреждением мочеточника после обширных операций на органах малого таза, лучевой терапией или сдавлением мочеточника извне, эндоскопическая уретеротомия неэффективна. Для сравнения отдаленных результатов открытой уретеропластики и эндоскопической уретеротомии необходимы дополнительные исследования.
Опухоли мочеточника
Эндоскопические электрорезекция и лазерная коагуляция опухолей мочеточника выполняются так же, как аналогичные вмешательства при опухолях почечной лоханки. Эндоскопическая операция показана при очень редкой доброкачественной опухоли мочеточника — фиброэпителиальном полипе. Показания к эндоскопическим операциям при раке мочеточника аналогичны таковым при раке почечной лоханки. Для сравнения результатов эндоскопических и открытых операций при раке мочеточника и уточнения показаний к ним (с учетом стадии, локализации и степени дифференпировки опухоли, а также числа опухолевых узлов) необходимы дополнительные исследования.