Навигация по сайту

Навигация по сайту

Реклама

Реклама

Яндекс.Метрика

Трансуретральные вмешательства на мочевом пузыре и предстательной железе


Резектоскоп — это эндоскоп с наружным стволом диаметром 10—30 F, предназначенный для трансуретральных вмешательств на нижних мочевых путях. На петлю резектоскопа подается высокочастотный переменный ток. Это предупреждает мышечные сокращения, обеспечивает рассечение тканей и коагуляцию сосудов. Для рассечения используют синусоидальный ток, для коагуляции — импульсный. При подаче обоих типов тока рассечение и коагуляция происходят одновременно. Для работы резектоскопа обязателен пассивный электрод. Рассечение достигается за счет быстрого испарения ткани, благодаря чему петля резектоскопа скользит в толще ткани почти без сопротивления. Фрагменты ткани попадают в жидкость, наполняющую мочевой пузырь. Коагуляция требует больше времени. Если резектоскоп не работает, нужно проверить целость режущей петли, правильность подключения и целость кабеля, а также исправность электрохирургического блока. Peзектоскопия также невозможна, если мочевой пузырь по ошибке заполнен электропроводной жидкостью, которая рассеивает мощность электрического.тока, например физиологическим раствором.
Резектоскоп должен свободно проходить через мочеиспускательный канал, поэтому перед трансуретральным вмешательством проводят зондирование. Если мочеиспускательный канал узкий, для профилактики стриктуры выполняют внутреннюю уретротомию (с помощью уретротома Отиса на двенадцати часах условного циферблата). Все инструменты перед введением обильно смазывают увлажняющим гелем. Обязательно проверяют состояние петли резектоскопа. В ней не должно быть механических дефектов, и она должна полностью втягиваться в ствол, чтобы отсекать фрагменты ткани. Всегда нужно держать наготове запасную петлю. Если цистоскопия в последнее время больному не проводилась, резектоскоп вводят под контролем зрения. Ствол можно также вводить вслепую с помощью обтуратора Тимберлейка. При использовании большинства резектоскопов хирургу приходится периодически вынимать рабочую часть прибора для опорожнения мочевого пузыря. Существуют резектоскопы с каналом для постоянного промывания, что позволяет выполнять вмешательство, не прерываясь. Для эвакуации содержимого мочевого пузыря можно выполнить троакарную эпицистостомию. Перед началом операции находят анатомические ориентиры (семенной холмик и устья мочеточников). Это существенно снижает риск осложнений. Во избежание перфорации ТУР мочевого пузыря лучше всего проводить при минимальном наполнении. Для точечной коагуляции сосудов применяют электрод Багби, для коагуляции более обширных участков — роликовый электрод.
Трансуретральные вмешательства выполняют при аденоме и абсцессе предстательной железы и реже при бесплодии (резекция семявыбрасывающих протоков). ТУР предстательной железы — эффективная операция, широко применяемая при инфравезикальной обструкции, обусловленной аденомой предстательной железы. В опытных руках эта операция сопряжена с минимальным риском осложнений. Существуют разные техники ТУР предстательной железы. Независимо от этого во время операции нужно всегда соблюдать следующие правила. Все манипуляции необходимо выполнять под контролем зрения, определив хирургическую капсулу предстательной железы. Операцию нужно проводить поэтапно. Наконец, хирургу на протяжении всего вмешательства должно быть удобно. При остановке кровотечения сначала коагулируют артерии, а затем вены. Иногда для остановки артериального кровотечения коагуляции бывает недостаточно, и приходится дополнительно иссекать ткань предстательной железы. Резецированную ткань удаляют с помощью баллона Эллика или шприца. В конце операции нужно убедиться в том, что ее объем достаточен, отсутствуют кровотечение и повреждение мочевых путей и в них не осталось фрагментов ткани предстательной железы. В мочевой пузырь вводят катетер Фоли и промывают его. При этом проверяют проходимость катетера и еще раз убеждаются в отсутствии кровотечения. При подозрении на травму треугольника мочевого пузыря вводят катетер по зонду или по пальцу, введенному в прямую кишку, или применяют катетер с изогнутым кончиком. В баллон катетера Фоли вводят 20 мл жидкости плюс по 1 мл на каждый грамм удаленной ткани. Осторожно потягивая за катетер, баллоном можно придавить кровоточащие сосуды в ложе резецированной предстательной железы.
К резектоскопу можно подключить видеокамеру и передавать изображение на монитор. При этом у хирурга снижается риск остеохондроза, на его лицо реже попадают кровь и удаленная ткань. Кроме того, с помощью монитора можно обучать сразу нескольких врачей. Во время ТУР можно сделать фотографии и использовать их в дальнейшем для оценки течения болезни.
Среди осложнений ТУР следует отметить внутри- и внебрюшинные повреждения мочевого пузыря, в том числе при взрыве газовой смеси (особенно при ТУР в области верхушки мочевого пузыря), перфорацию прямой кишки, недержание мочи, повреждение устья мочеточника (с последующим рефлюксом или стриктурой), кровотечение, эпидидимит, импотенцию (после коагуляции обширных участков), стриктуру мочеиспускательного канала и ТУР-синдром. Возникает ТУР-синдром в результате всасывания больших количеств изотоничной или гипотоничной жидкости и представляет собой гипонатриемию разведения. Она проявляется угнетением сознания, сердечной недостаточностью и отеком легких. Если повреждено венозное сплетение, следует снизить давление вводимой в мочевой пузырь жидкости, остановить кровотечение и как можно быстрее завершить операцию. Кроме того, после ТУР предстательной железы почти неизбежна ретроградная эякуляция.
При высоком анестезиологическом риске, тяжелых сопутствующих заболеваниях, ограничивающих продолжительность предстоящей жизни, или отказе больного от ТУР предстательной железы выполняют другие вмешательства. Например, при небольшой аденоме предстательной железы или контрактуре шейки мочевого пузыря выполняют трансуретральное рассечение предстательной железы. Разрезы начинают чуть дисталь-нее устьев мочеточников и заканчивают у семенного холмика. Возможна баллонная дилатация предстательной части мочеиспускательного канала. Это вмешательство выполняют под рентгенологическим и эндоскопическим контролем. При высоком анестезиологическом риске в предстательную часть мочеиспускательного канала устанавливают стент. Это позволяет избежать постоянной катетеризации мочевого пузыря. Термотерапия подразумевает проведение 6—10 сеансов по 60 мин каждый. При этом к предстательной железе подводится температура 41—44°С. Число больных, которым проводилось лечение по новым методикам, невелико. Сравнение их эффективности и эффективности ТУР предстательной железы не проводилось. Кроме того, они не применяются при увеличении средней доли предстательной железы.
Еще один метод лечения инфравезикальной обструкции при аденоме предстательной железы — лазерная коагуляция предстательной железы боковым прижиганием. С помощью цистоскопа в предстательную часть мочеиспускательного канала вводят специальный световод, позволяющий отклонить лазерный луч на 90°. Применяют ИАГ-неодимовый лазер. Лазерная коагуляция характеризуется гораздо меньшим кровотечением, чем ТУР. К недостаткам лазерной коагуляции следует отнести невозможность проведения гистологического исследования и быстрого удаления разрушенной ткани. Некротизированная ткань отторгается и выделяется с мочой в течение нескольких недель, вызывая болезненное и учащенное мочеиспускание. Субъективное улучшение после лазерной коагуляции также наступает гораздо медленнее, чем после ТУР. В последнее время проводится лазерная резекция предстательной железы с помощью ИАГ-гольмиевого лазера. Он имеет ряд преимуществ перед ИАГ-неодимовым лазером, однако исследований по сравнению результатов ТУР и лазерной резекции предстательной железы пока нет.