Главная
Мочеточниковые катетеры различаются по форме кончиков (рис. 11.4). Для ретроградной пиелографии лучше всего подходят катетеры с кончиком в форме желудя или конуса. Перед введением рентгеноконтрастно-1 го средства из катетера обязательно удаляют воздух, так как его пузырьки при рентгенологическом исследовании выглядят как дефекты наполнения. Рентгеноскопия помогает определить, сколько рентгеноконтрастного средства нужно вводить во время исследования, потому что его избыток может вызвать пиелолимфатический или пиеловенозный рефлюкс и даже разрыв почечных чашечек. Введение под небольшим давлением предупреждает попадание рентгеноконтрастного средства в кровоток. Катетер с изогнутым кончиком легко вращать, лишний раз не манипулируя цистоскопом. Это облегчает катетеризацию при отеке или инфильтрации устья мочеточника.
Чтобы обнаружить устье мочеточника во время цистоскопии, сначала находят межмочеточниковую складку, а затем отверстия, из которых поступает моча. В ряде случаев помогает изменение наполнения мочевого пузыря. Обнаружение устьев мочеточников — обычно самая сложная часть их катетеризации. Трудности также возникают при аденоме предстательной железы (дистальный отдел мочеточника при этом может иметь J-образную форму), операциях на органах забрюшинного пространства или уретероцистонеостомии в анамнезе, ограниченной подвижности ног и заболеваниях опорно-двигательного аппарата, а также при отеке или перегибе мочеточника, обусловленных длительной обструкцией камнем. В этих случаях для проведения гибких проводников и катетеров используют дефлектор Альбаррана. При сильных изгибах мочеточника сначала вводят проводник. Можно использовать прямой проводник с мандреном. После извлечения последнего проводник легко проходит проксимальнее изгиба. Применяют также проводники с изогнутым вращающимся кончиком и гидрофильным покрытием. Если кончик проводника вошел в устье мочеточника, но дальше не продвигается, объектив цистоскопа поворачивают к устью другого мочеточника. Кончик проводника удерживают в устье катетеризируемого мочеточника. Для этого при манипуляциях цистоскопом проводник слегка продвигают по каналу. Затем проводником упираются в заднюю стенку мочевого пузыря. Проводник при этом располагается по ходу мочеточника и легко преодолевает даже сильный изгиб (рис. 11.5). По проводнику сначала вводят сменный катетер для введения рентгеноконтрастного средства. Затем сменный катетер заменяют постоянным катетером или проводником с мандреном и изогнутым или гибким кончиком. Проводник используют, если после контрастирования выявлен камень или сильный изгиб мочеточника. Чтобы облегчить проведение проводника по сильно извитому мочеточнику, используют следующий прием. Одновременно с введением проводника постепенно извлекают сменный катетер, лучше со слегка раздутым баллоном. Существует еще несколько приемов для прохождения изгибов мочеточника: 1) больного просят глубоко выдохнуть, чтобы поднялась диафрагма, 2) ассистент надавливает на живот, смещая внутренние органы к диафрагме, 3) больного помещают в положение Тренделенбурга. При необходимости, манипулируя катетером или вводя по нему жидкость под давлением, можно протолкнуть камень из мочеточника в почечную лоханку.
Для эвакуации мочи при обструкции, сдавлении или сильном изгибе мочеточника используют стенты с J-образными кончиками. Они увеличивают просвет мочеточника, являются эффективным инструментом для декомпрессии верхних мочевых путей. Стенты с J-об-разными кончиками устанавливают также после дистанционной литотрипсии, чтобы уменьшить риск инфекционных осложнений или обструкции мочеточника при отхождении большого количества песка и фрагментов камней. Стент с J-образными кончиками можно ввести на несколько суток, чтобы облегчить уретеро-пиелоскопию при сужении мочеточника. Среди недостатков стентов следует отметить угнетение перистальтики мочеточника. Стенты с J-образными кончиками вводят либо по проводнику, либо с помощью мандрена. Как именно облегчает отток мочи этот стент: за счет свободного пространства между ним и стенкой мочеточника или за счет многочисленных боковых отверстий, сообщающихся с просветом, — не ясно. Когда стент установлен правильно, его проксимальный J-образный кончик находится в почечной лоханке и целиком виден на рентгенограмме в боковой проекции. Если же J-образный кончик виден на рентгенограмме в задней прямой проекции, скорее всего, стент находится в проксимальном отделе мочеточника. При катетеризации слишком длинным стентом его дистальный конец остается в мочевом пузыре и раздражает его стенки. Ecли же стент короток, он может целиком оказаться в мочеточнике. В этом случае стент не выполняет свою функцию, и его извлекают с помощью уретеропиелоскопа или корзинки. Больные, у которых установлен мочеточниковый стент, должны обязательно знать об этом. Чаще всего он не вызывает никаких ощущений. При длительном стоянии на стенте могут осаждаться соли. Это затрудняет отток мочи и извлечение стента. Cpeди осложнений следует также отметить смещение стента в полость или шейку мочевого пузыря (в последнем случае возникает недержание мочи) и боль в боковых отделах живота во время мочеиспускания, обусловленную рефлюксом мочи. Стент можно извлечь биопсийными щипцами, введенными через гибкий или жесткий цистоскоп, или с помощью лигатуры, которую предварительно привязывают к дистальному кончику стента и выводят наружу через мочеиспускательный канал.
Чтобы облегчить введение гибкого или жесткого уретеропиелоскопа (см. раздел «Уретроскопия») или удалить целиком крупный камень, можно использовать баллонный дилататор. Обычно его вводят по проводнику. Плетеный баллон имеет гладкую поверхность и при раздувании уменьшается в длину. Все остальные баллоны образуют складки и после пробного раздувания не всегда легко проходят в мочеточник. Однако при раздуванни они не укорачиваются. Чтобы баллон раздувался дозированно, применяют шприц со стопором, соединенный с манометром.
Ретроградная пиелотомия является альтернативой аналогичной антеградной операции и открытой пиелопластике. Вмешательство начинают с уточнения локализации стеноза лоханочно-мочеточникового сегмента. Затем под рентгенологическим контролем в почечную лоханку вводят жесткий проводник Лундерквиста длиной 150 см. Эндоскоп удаляют, и по проводнику под рентгенологическим контролем вводят катетерный электронож (Акьюсайз). Диаметр этого инструмента примерно 9 F. Режущую петлю электроножа направляют латерально и раздувают баллон, одновременно рассекая стенозированный участок. После этого по проводнику на 6 нед вводят специальный мочеточниковый стенте J-образными кончиками. Проксимальная часть этого стента, которую устанавливают в лоханочно-мочеточниковом сегменте, имеет диаметр 14 F. В дистальном направлении стент постепенно сужается до диаметра 6—8 F. Чтобы облегчить введение инструментов, перед ретроградной пиелотомией на несколько суток устанавливают обычный стент с J-образными кончиками. Ретроградная пиелотомия эффективна примерно у 80% больных.
Для удаления камней, отторгнувшихся почечных сосочков, экзофитных опухолей, инородных тел, скоплений мицелия грибов предложено множество разных петель и корзинок. Эти приспособления могут быть снабжены нитевидными зондами. Петли и корзинки вводят через манипуляционный канал уретеропиелоскопа или реже без вспомогательных инструментов. Чтобы удержать удаляемый объект в круглой корзинке, вращают ее ручку. При этом корзинка скручивается спиралью и плотно охватывает камень. Корзинки, состоящие из 2—3 проволок, применяют для захвата крупных объектов, состоящие из 4—6 проволок — для захвата мелких или многочисленных объектов. Для извлечения камней хорошо подходят плоские корзинки. Их недостаток заключается в том, что при скручивании вокруг удаляемого объекта проволока может сгибаться, образуя режущий край. После захвата удаляемого объекта нужно убедиться, что в корзинку не попала слизистая мочеточника. Если извлечение корзинки не удается, отрезают ее ручку, вводят уретеропиелоскоп и с его помощью извлекают корзинку вместе с камнем. Наименее травматичны круглые корзинки из нитинола.