Главная
Функцию клубочков принято оценивать по СКФ, канальцев — по почечному плазмотоку. СКФ измеряют по клиренсу вещества, которое полностью фильтруется в клубочках, но не секретируется и не реабсорбируется в канальцах. Этим требованиям лучше всего удовлетворяет полисахарид инулин, поэтому именно с ним сравнивают все новые вещества, предлагаемые для измерения СКФ. Она равна клиренсу инулина, который рассчитывают по следующей формуле:
СКФ = Инм*V/Инп.
где Инм — уровень инулина в моче, V — диурез, Инп — уровень инулина в плазме.
Точное определение клиренса инулина — сложный, длительный и дорогостоящий процесс, поэтому в клинической практике этот метод не применяется. Можно измерять клиренс меченого инулина. Однако исследование с помощью 14С-инулина также не используется в клинической практике из-за слишком большого T1/2 изотопа. Вместо инулина для определения СКФ чаще всего используют ш1-иоталамат, 51Сr-ЭДТА и 99т Тс-ДТПА. Все эти препараты выводятся так же, как инулин, но их клиренс исследовать проще. Клиренс 51Сr-ЭДТА или 1251-иоталамата так же точно соответствует СКФ, как и клиренс инулина, однако, чтобы точно определить СКФ, необходимо исследовать серию проб мочи и плазмы. Преимущество 99т Тс-ДТПА в том, что он позволяет не только измерить СКФ, но и получить четкое изображение почек. При этом СКФ определяют так же, как и при использовании 51Cr-ЭДТА, исследуя активность изотопа в пробах крови и мочи в течение нескольких часов, или чуть менее точным, но быстрым способом — во время сцинтиграфии. При этом измеряют активность изотопа в проекции почек в течение первых 3—6 мин после введения радиофармацевтического препарата. Изотопный метод измерения СКФ позволяет оценить функцию каждой почки по отдельности. Однако у детей, особенно с пороками развития мочевых путей и почечной недостаточностью, он ненадежен.
Почечный плазмоток определяют по клиренсу веществ, которые полностью выводятся из крови после однократного прохождения через почки. Лучше всего для этого подходит парааминогиппуровая кислота. Именное ней сравнивают другие вещества, предлагаемые для исследования почечного плазмотока. Однако измерение клиренса парааминогиппуровой кислоты — такая же трудоемкая и дорогостоящая процедура, как и измерение клиренса инулина. Кроме того, к парааминогиппуровой кислоте сложно присоединить радиоактивную метку. В связи с этим для исследования почечного плазмотока был предложен 131l-гиппуран. Он почти полностью выводится из крови после однократного прохождения через почки, поэтому позволяет довольно точно измерять почечный плазмоток. Этот препарат можно также использовать для сцинтиграфии почек. Однако более четкие сцинтиграммы получают при использовании 123l-гиппурана. В связи с этим, несмотря на более высокую стоимость, 123l-гиппуран широко применяется в Европе. В США отдают предпочтение 99гТс-мертиатиду. Он похож по характеристикам на меченый гиппу-ран, но гораздо дешевле. Для оценки почечного плазмотока применяют и 99гТс-ДМС, однако получаемые с его помощью результаты не всегда точны.
Изотопные исследования позволяют быстро и просто изучать функцию почек. Их значение в урологии огромно. Возможность неинвазивного исследования функции, в том числе каждой почки по отдельности, особенно важна при пузырно-мочеточниковом рефлюксе и обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента, когда необходимо сравнивать состояние почки до, во время и в течение длительного времени после лечения.
Исследование структуры
Существует два варианта сцинтиграфии почек: 1) исследование с помощью радиофармацевтических препаратов, длительно задерживающихся в почечной паренхиме (статическая сцинтиграфия), и 2) исследование с помощью радиофармацевтических препаратов, быстро выводящихся с мочой и обычно применяемых для измерения СКФ или почечного плазмотока (динамическая сцинтиграфия). Некоторые препараты (например, 99т Тс-глюкогептонат) пригодны для обоих методов.
Для статической сцинтиграфии почек чаще всего используют 99т Тс-ДМС, 2,63 МБк/кг (минимальная активность 11 МБк). Небольшая доля изотопа сразу выводится с мочой, не менее половины остается связанной эпителием проксимальных канальцев в течение 4 ч. На сцинтиграммах, выполненных через 4 ч после введения радиофармацевтического препарата, видно детальное строение почечной паренхимы, что особенно важно в диагностике очагового поражения, например рубцов, опухолей и травмы.
Для динамической сцинтиграфии чаще всего используют 99"1 Тс-ДТПА, 6,3 МБк/кг (минимальная активность 74 МБк), и 99ш Тс-мертиатид, 3,7 МБк/кг (минимальная активность 37 МБк), так как они быстро выводятся с мочой. Тс-мертиатид почти полностью заменил I-гиппуран, поскольку при схожих характеристиках он дает более качественное изображение, а его клиренс проще измерять. Разрешение при динамической сцинтиграфии ниже, чем при рентгенологических исследованиях, например при экскреторной урографии, поэтому с его помощью удается выявить только грубые органические изменения. Однако этого обычно бывает достаточно для определения уровня обструкции мочевых путей. Главное же преимущество динамической сцинтиграфии — возможность одновременного исследования не только структуры, но и функции в динамике.
Как отмечено выше, для исследования структуры и функции почек применяют разные радиофармацевтические препараты. Чем правильнее выбран препарат, тем больше информации можно получить и, следовательно, тем точнее поставить диагноз. Тому, как этого добиться, посвящены следующие разделы этой главы.
Обструкция верхних мочевых путей
Считается, что расширение верхних мочевых путей указывает на их обструкцию, однако это непатогномоничный симптом, поскольку после пиелопластики верхние мочевые пути могут оставаться расширенными и в отсутствие обструкции. УЗИ и экскреторная урография помогают оценить органические изменения, но не тяжесть обструкции, для оценки которой показана динамическая сцинтиграфия. Во время исследования оценивают количество изотопа, прошедшего через мочевые пути, при необходимости вводят диуретик. Вводят 9шаТс-ДТПА или 99ш Тс-мертиатид и получают серию изображений через равные промежутки времени. Опорожнение чашечно-лоханочной системы проявляется постепенным снижением активности изотопа в проекции почек. Компьютерная программа позволяет выбрать область исследования (например, дистальный отдел мочеточника при гидроуретере или чашечно-лоханочную систему). Зависимость активности изотопа от времени изображают в виде графика — ренографической кривой. Расширенная чашечно-лоханочная система опорожняется, как правило, медленно, поэтому в момент ее максимального заполнения радиофармацевтическим препаратом вводят диуретик, обычно фуросемид, 0,5—1 мг/кг в/в. Если обструкции нет, чашечно-лоханочная система быстро опорожняется и активность изотопа в проекции почки уменьшается. Если обструкция имеется, активность изотопа не меняется или даже возрастает (рис. 10.1).
В отдельных случаях диагноз обструкции мочевых путей очевиден. Чаще обструкция бывает частичной, и тогда решить вопрос о необходимости операции особенно трудно. Многие авторы рекомендуют в таких случаях выполнять сцинтиграфию почек после введения диуретика. К сожалению, как именно следует интерпретировать сцинтиграммы и ренографические кривые, чтобы определить тактику лечения, пока не известно. Об обструкции позволяет судить ренографическая кривая, поэтому ряд авторов предлагают оценивать ее тяжесть по крутизне нисходящей части кривой или по T1/2 радиофармацевтического препарата. Сложность заключается в том, что на скорость выведения изотопа влияют не только тяжесть обструкции, но и размеры и растяжимость чашечно-лоханочной системы, а также объем мочи, выделенной после стимуляции диуретиком. Так, при длительно существующей обструкции опорожнение чашечно-лоханочной системы замедляется не только вследствие обструкции как таковой, но и вследствие повреждения почечной паренхимы. Предложены разные модификации метода, повышающие его чувствительность и специфичность, однако ни одна из них не позволяет учесть все индивидуальные особенности, и при определении показаний к хирургическому лечению пока следует ориентироваться на клиническую картину. Тем не менее сцинтиграфия почек на фоне водной нагрузки и катетеризации мочевого пузыря остается пока единственным неинвазивным методом определения тяжести обструкции у детей с гидронефрозом. При подозрении на обструкцию мочевых путей у больных с тяжелой почечной недостаточностью лучше использовать другие методы, например пробу Уитакера.
Достоинства изотопных исследований почек особенно заметны при длительном наблюдении за больными с гидронефрозом, например за детьми с врожденным гидронефрозом или клапанами задней части мочеиспускательного канала и за больными, перенесшими операции по поводу обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента и пузырно-мочеточникового рефлюкса.
Хронический пиелонефрит у детей
При подозрении на поражение почек при инфекциях мочевых путей традиционно проводят экскреторную урографию. Характерными рентгенологическими признаками этой патологии являются уменьшение почек, а также расширение и сглаживание контуров почечных чашечек, окруженных истонченной паренхимой. У детей эти признаки выявляют не всегда из-за целого ряда трудностей. Между тем наблюдение за состоянием почек особенно важно именно у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом и хроническим пиелонефритом. Низкая информативность экскреторной урографии у детей обусловлена следующими причинами: 1) у детей младшего возраста функция почек (в том числе в пересчете на вес) ниже, чем у взрослых, 2) из-за риска обезвоживания у детей не проводят подготовку кишечника перед исследованием, 3) при плаче ребенок заглатывает воздух, что увеличивает содержание газа в кишечнике, 4) аномально расположенные почки на рентгенограммах могут быть прикрыты костными структурами, 5) ограничение лучевой нагрузки часто не позволяет выполнить томографию и рентгенографию в нескольких проекциях. Целый ряд недостатков при оценке состояния почечной паренхимы у больных с хроническими инфекциями мочевых путей имеет и УЗИ.
Многие из перечисленных трудностей позволяют избежать изотопные исследования. Достаточно информативна динамическая сцинтиграфия с 99т Тс-ДТПА или 99т Тс-мертиатидом в первые минуты после введения радиофармацевтического препарата, пока он не достиг чашечно-лоханочной системы. Еще информативнее статическая сцинтиграфия с 99ш Тс-ДМС. Этот препарат накапливается эпителием проксимальных канальцев и позволяет получить детальное изображение почечной паренхимы. Поскольку 99т Тс-ДМС остается в почках достаточно долго, а Т1/2 99т Tc составляет 6 ч, метод позволяет получать сцинтиграммы в разных проекциях в зависимости от локализации участка поражения. При необходимости выполняют отсроченную сцинтиграфию (через сутки после введения радиофармацевтического препарата), когда большая часть изотопа уже выведена.
Сцинтиграфия почек имеет целый ряд преимуществ при обследовании больных хроническим пиелонефритом (рис. 10.2). Во-первых, на качество изображения не влияют газ в кишечнике и костные структуры. Во-вторых, при оценке состояния почечной паренхимы сцинтиграфия чувствительнее экскреторной урографии. Это объясняется тем, что поврежденная почечная паренхима сразу перестает связывать радиофармацевтический препарат, а изменения на экскреторных урограммах (изменение размеров и формы почек, деформация почечных чашечек и истончение коркового вещества) видны только тогда, когда поврежденный участок заместится соединительной тканью, то есть гораздо позже.
Сцинтиграфия почек, выполненная сразу после обострения хронического пиелонефрита, помогает уточнить тяжесть поражения. Эти сведения важны при выборе тактики лечения и оценке его эффективности, в частности при пузырно-мочеточниковом рефлюксе у детей.
Трансплантация почки
После трансплантации необходимо постоянно контролировать состояние пересаженной почки. Нарушение ее функции может быть обусловлено множеством причин. Среди них следует назвать острый канальцевый некроз, острое отторжение трансплантата, цитомегаловирусную инфекцию, острый пиелонефрит, побочные действия цитостатиков и аминогликозидов, рецидив основного заболевания. Своевременное выявление этой патологии нередко позволяет сохранить трансплантат. Хотя функцию почек принято оценивать по уровню креатинина сыворотки, этот показатель изменяется достаточно поздно, а при небольших нарушениях и вовсе остается нормальным. Изотопные исследования высоко чувствительны и безопасны. Информативные результаты получают при использовании самых разных радиофармацевтических препаратов. Однако сейчас предпочтение отдают 99т Тс-мертиатиду. Его можно применять даже при остром канальцевом некрозе, который чаще возникает после трансплантации трупной почки. Состояние сосудов трансплантата оценивают при поступлении изотопа в почку, состояние мочевых путей и наличие мочевых затеков — после поступления изотопа в мочевые пути. Хотя сцинтиграфия с 99т Тс-мертиатидом высокочувствительна даже при малейших нарушениях функции почек, ее специфичность невелика. В связи с этим, чтобы определить причину выявленных нарушений, следует учитывать данные других исследований.
Реноваскулярная гипертония
При реноваскулярной гипертонии почечный кровоток обычно снижен, накопление и выведение изотопа из ишемизированной зоны замедлены. При этом в пораженных участках нефроны атрофированы, а в здоровых — компенсаторно гипертрофированы (рис. 10.3). При подозрении на реноваскулярную гипертон ию лучше использовать радиофармацевтические препараты, предназначенные для измерения почечного плазмотока, например 99ш Тс-мертиатид. При подозрении на стеноз ветвей почечной артерии с успехом применяют 99т Тс-ДМС.
Характерные признаки реноваскулярной гипертонии на сцинтиграммах почек выявляются не так уж часто. Чтобы повысить чувствительность исследования, его проводят на фоне приема каптоприла. Дело в том, что при стенозе почечной артерии кровоток в клубочках поддерживается сужением выносящих артериол, опосредованным ангиотензином П. Ингибитор АПФ кап-топрил блокирует этот компенсаторный механизм, усугубляя тем самым ишемию и замедляя клубочковую фильтрацию. На сцинтиграммах видно нормальное накопление изотопа до приема каптоприла и замедление накопления после приема этого препарата. Чувствительность сцинтиграфии почек с 99т Тс-мертиатидом и каптоприлом составляет 85%, специфичность — 90%. Следует помнить, что стеноз почечной артерии встречается достаточно часто, но может не проявляться клинически. По данным ряда исследований, сцинтиграфия почек после приема каптоприла позволяет дифференцировать гемодинамически значимый стеноз и выделить категорию больных, у которых будет эффективно хирургическое лечение. Чувствительность метода при этом достигает 95%.
Исследование объема функционирующей почечной паренхимы
Объем функционирующей почечной паренхимы — показатель, который используют и в нефрологии, и в урологии. Экскреторная урография дает некоторое представление о размерах почек и количестве выведенного рентгеноконтрастного средства, однако это плохо отражает функцию почек. УЗИ позволяет определить лишь размер почек и эхогенность паренхимы, но тоже не отражает их функцию. Преимущества изотопных исследований в этом случае очевидны, поскольку накопление и выведение изотопа прямо отражает функцию почек. Для оценки объема функционирующей почечной паренхимы проводят статическую сцинтиграфию с 99т Тс-ДМС (рис. 10.4). Динамическая сцинтиграфия может дать ошибочные результаты, так как повреждение почечной паренхимы часто сочетается с аномалиями формы или положения почек, гидронефрозом или пузырно-мочеточниковым рефлюксом. Особенно важно знать объем функционирующей почечной паренхимы, если планируется нефрэктомия. На сегодняшний день сцинтиграфия — единственный неинвазивный метод, который позволяет решить эту задачу.
Объемные образования почек
Статическая сцинтиграфия почек позволяет выявить объемные образования не менее 1—2 см. В последние годы появилось множество других методов лучевой диагностики (УЗИ, КТ, МРТ), которые позволяют визуализировать не только почки, но и соседние органы. Ввиду их явных преимуществ при дифференциальной диагностике инфаркта, опухоли и травмы почек сцинтиграфию в этих случаях применяют редко (например, чтобы оценить обширность повреждения при травме почки, дифференцировать опухоль и гипертрофированный почечный столб, а также при невозможности проведения перечисленных выше исследований). Как уже упоминалось, для выявления нефункционирующих участков почечной паренхимы проводят статическую сцинтиграфию с99т Тс-ДМС.