Главная
Эндоскопическую адреналэктомию впервые выполнил в 1992 г. М. Ганье. Первые наблюдения показали, что после нее больные легче переносят послеоперационный период. Сегодня считается, что эндоскопическая адреналэктомия целесообразна при гормонально-активных опухолях надпочечников — альдостероме, феохромоцитоме и кортикостероме, а также при одиночном метастазе в надпочечник, который обычно наблюдается при раке почки. Противопоказания к эндоскопическому вмешательству — размер опухоли более 6 см и рак надпочечников.
Предоперационная подготовка Как перед любой лапароскопической операцией, больному рассказывают обо всех существующих методах лечения его заболевания и предупреждают о возможных осложнениях. Накануне операции назначают внутрь полиэтиленгликоль/электролиты.
Оперативная техника
В мочевой пузырь устанавливают катетер Фоли, в желудок — орогастральный зонд, так как растянутый желудок затрудняет доступ к надпочечникам. Мы предпочитаем выполнять эндоскопическую адреналэктомию из чрезбрюшинного доступа, хотя другие авторы с успехом используют внебрюшинный боковой и даже задний доступы. Если планируется чрезбрюшинный доступ, больного под общей анестезией укладывают набок. Пневмоперитонеум накладывают закрытым или открытым способом по среднеключичной линии в ипсилатеральной подреберной области. Углекислый газ вводят до давления 15 мм рт. ст. Устанавливают 4 троакара диаметром 10—11 мм вдоль реберной дуги, как показано на рис. 9.31. Имеются сообщения об успешном выполнении эндоскопической адреналэктомии с помощью троакаров малого диаметра.
При операции на левом надпочечнике делают Т-образный разрез париетальной брюшины (рис. 9.32). Он позволяет мобилизовать левый изгиб ободочной кишки и селезенку. При этом ободочную кишку отводят медиально и вниз, а селезенку — медиально и вверх. Селезенку мобилизуют максимально, чтобы под действием силы тяжести она сама сместилась в сторону. Затем находят и выделяют левый надпочечник. Чтобы ошибочно не принять за него хвост поджелудочной железы и не повредить ее, не нужно разделять ткани медиальнее селезеночных сосудов. Кроме того, следует помнить, что в отличие от поджелудочной железы надпочечник имеет характерную золотистую окраску. Надпочечник мобилизуют в медиальном направлении, при этом обнажают надпочечниковую вену (вены), накладывают на нее (них) клипсы и пересекают (рис. 9.33). Аккуратную мобилизацию облегчает использование крючковидного электрода. Капсулу надпочечника трогать нельзя, поскольку в этом случае начинается кровотечение. Чтобы найти надпочечник в жировой клетчатке, можно использовать гибкий ультразвуковой датчик (7,5 МГц) (В&К Medical Systems, Inc., США).
При операции на правом надпочечнике троакары располагают так же. Т-образным разрезом мобилизуют правый изгиб ободочной кишки и печень. Ободочную кишку отводят медиально и вниз, а печень — медиально и вверх (рис. 9.32). Печень, как и селезенку, нужно мобилизовать максимально, для этого пересекают правую и левую треугольные связки. Чтобы выделить крупную правую надпочечниковую вену, сначала находят нижнюю полую вену. Надпочечниковая вена впадает в нее по заднебоковой поверхности. Если надпочечниковая вена имеет небольшую длину и окружена жировой клетчаткой, наложить на ее устье 2 клипсы трудно. В этом случае лучше использовать аппаратный шов. Нередко к надпочечнику идут крупные сосуды от почечной вены или артерии. Удаленный надпочечник помещают в пакет размером 10x15 см (ЛапСак, Cook Urological Inc., США) и извлекают через боковой троакар диаметром 10 мм. Изредка, чтобы удалить надпочечник из брюшной полости, приходится немного увеличивать разрез. Проколы ушивают с помощью устройства Картера—Томасона (Inlet Medical Inc., США): апоневрозы — полидиоксаноном 2/0, кожу — шовным материалом 4/0, изготовленным из полигликолевой кислоты.
Хотя эндоскопическая адреналэктомия длится дольше, чем открытая, она имеет явные преимущества по течению послеоперационного периода. Кроме того, по мере освоения оперативной техники уменьшается и продолжительность эндоскопической операции. Несмотря на то что эндоскопическая адреналэктомия — гораздо менее инвазивное вмешательство, чем открытая адреналэктомия, выполнять его при гормонально-неактивных опухолях надпочечников нужно выборочно. В нашей клинике эту операцию проводят при случайно выявленных бессимптомных опухолях надпочечника более 3 см или при растущих опухолях (по данным KT или МРТ). При опухолях размером более 6 см и подозрении на рак надпочечников показана открытая операция. Эндоскопическая адреналэктомия возможна при одиночных метастазах в надпочечник (обычно при раке почки) размером менее 6 см, хотя наличие злокачественной опухоли усложняет операцию. Особенно сложны операции при раке надпочечников. В этом случае, чтобы соблюдать все онкологические принципы, лучше прибегнуть к открытой операции.
В заключение хотелось бы отметить, что во многих клиниках мира эндоскопическую адреналэктомию успешно выполняют из бокового или заднего внебрюшин-ного доступа. Было проведено сравнительное исследование этих и чрезбрюшинного доступов. Как оказалось, эндоскопическая адреналэктомия задним внебрюшинным доступом занимает меньше времени и сопровождается минимальным риском повреждения внутренних органов. Существенным недостатком этого доступа является небольшое операционное поле, ограничивающее свободу манипуляций. Это особенно заметно у тучных больных с большим количеством забрюшинной клетчатки. He секрет, что каждому доступу помимо преимуществ и недостатков присущи и свои специфические осложнения. Так, при внебрюшинном доступе минимален риск травмы надчревных сосудов и селезенки, зато возможны пневмоторакс, массивное кровотечение и технические трудности при выделении надпочечника.