Навигация по сайту

Навигация по сайту

Реклама

Реклама

Яндекс.Метрика

Операции по поводу патологии почек


Эндоскопическая нефрэктомия
Первая лапароскопическая нефрэктомия была проведена Р. Клейманом в 1990 г. С тех пор этот доступ разработан для операций по поводу различных заболеваний верхних мочевых путей и почек, в том числе доброкачественных и злокачественных опухолей. Сейчас показания к лапароскопическим вмешательствам стали шире именно при патологии верхних, а не нижних мочевых путей. Чаще всего к ним прибегают при доброкачественных опухолях почки, реже при раке почки или мочеточника. Эндоскопические операции при патологии почек выполняют как чрез-, так и внебрюшинным доступом.
Предоперационная подготовка. Перед операцией проводят тщательную подготовку кишечника, назначают антимикробные средства широкого спектра действия для парентерального введения и заготавливают 2 дозы эрит-роцитарной массы. Начинающим хирургам и в сложных случаях рекомендуется предварительно с помощью гибкого цистоскопа установить в мочеточник катетер с открытым кончиком. Рентгенологический контроль при этом не требуется. Сверхжесткий гибкий проводник Амплаца оставляют в мочеточниковом катетере, затем их фиксируют катетером Фоли 16 F. Мочеточниковый катетер и гибкий проводник облегчают поиск мочеточника во время операции.
Чрезбрюшинный доступ. Операцию проводят под общей анестезией, предварительно устанавливают венозный и артериальный катетеры (на усмотрение анестезиолога). В мочевой пузырь вводят катетер Фоли, в желудок — назогастральный зонд. Больного укладывают набок под углом примерно 70° на надувной валик, ноги и руки тоже фиксируют валиками.
В большинстве случаев иглу Вереша вводят в эпигастрии слегка латеральнее среднеключичной линии. Троакар для лапароскопа вводят чуть ниже реберной дуги. Еще 2 троакара вводят над пупком и по среднеключичной линии на уровне нижнего края пупка. Лапароскоп перемещают в троакар, введенный над пупком (рис. 9.24). Троакары можно располагать и иначе. Один из них должен иметь диаметр 12 мм, через него извлекают почку в специальном пакете. Ободочную кишку мобилизуют вдоль бокового канала и отводят медиально. При необходимости можно установить 3-й дополнительный троакар для введения ретрактора по средней подмышечной линии. При мобилизации ободочной кишки продлевают разрез брюшины вдоль правого или левого изгиба, смещают вверх и медиально печень или селезенку соответственно. Это облегчает доступ к воротам и верхнему полюсу почки. Выделение почки начинают с ворот. Можно также определить положение проксимального отдела мочеточника и затем проследить его вверх. Необходимо помнить, что этот отдел мочеточника перекрещивается с яичковыми (яичниковыми) сосудами. В отдельных случаях, если они мешают выделению мочеточника, на них приходится накладывать клипсы и пересекать. Это снижает риск отрыва этих сосудов от аорты, полой или почечной вены. Как только найден мочеточник, на него накладывают зажим Бабкока или аналогичный инструмент. Затем продолжают выделять мочеточник вверх до нижнего полюса и ворот почки.
Операции по поводу патологии почек

Осторожно манипулируя прямым или изогнутым диссектором, выделяют почечные артерию и вену из окружающей их жировой клетчатки. На устья сосудов накладывают по крайней мере 2 гемостатические клипсы размером 9 мм, на уходящую часть — по 1—2 клипсы (рис. 9.25). Сначала перевязывают артерию. В противном случае вены переполняются и начинается кровотечение. Почечную вену для надежности можно прошить сшивающим аппаратом Эндо-Джиа. После пересечения почечных сосудов начинают мобилизацию почки. Верхний полюс и верхнемедиальную часть почки мобилизуют, потягивая мочеточник вниз. При этом следует избегать повреждения надпочечниковых сосудов и сосудов, отходящих от нижней полой вены и аорты.
Операции по поводу патологии почек

Когда почка полностью мобилизована, через троакар диаметром 12 мм в брюшную полость вводят специальный пакет ЛапСак (Cook Urological Inc., США) или Эндокэтч (Autosuture Co., США) (рис. 9.26). Затем лапароскоп перемещают в верхний троакар и зажимами, введенными через другие троакары, помещают почку в пакет. Открытую часть пакета вытягивают через троакар в околопупочной области. Затем почку фрагментируют электрическим морцеллятором (Cook Urological Inc., США) или окончатым зажимом. При этом с помощью лапароскопа следят, чтобы пакет не порвался. Аккуратно потягивая, его извлекают из брюшной полости. Фрагментированную почку направляют на гистологическое исследование. Если почка небольшая, разрез около пупка продлевают на 1—2 см и извлекают ее целиком. Второй способ рекомендуется при раке почки независимо от размеров органа. После этого прокол около пупка ушивают или вновь вводят через установленный здесь троакар лапароскоп диаметром 12 мм, чтобы убедиться в целости внутренних органов и отсутствии кровотечения. Троакары удаляют по описанной выше методике. Внебрюшинный доступ. Многие хирурги предпочитают выполнять эндоскопическую нефрэктомию внебрюшинный доступом, так как он более прямой, не подразумевает мобилизацию ободочной кишки и манипуляции вблизи печени или селезенки, сводит к минимуму (хотя и не исключает) риск травмы внутренних органов. Среди недостатков этого доступа следует отметить отсутствие привычных анатомических ориентиров, ограниченное пространство для манипуляций и риск всасывания большего, чем при чрезбрюшинном доступе, количества углекислого газа. Мы используем внебрюшинный доступ при удалении относительно небольших почек (например, при реноваскулярной гипертонии), а также в отсутствие паранефрита и операций на забрюшинном пространстве в анамнезе. При поликистозе почек, рецидивирующем или ксантогранулематозном пиелонефрите и раке почки предпочтительнее чрезбрюшинный доступ.
Операции по поводу патологии почек

Какой бы доступ ни планировался, хирург решает, катетеризировать мочеточник до операции или нет. Больного укладывают на операционном столе в положении на боку, удерживая с помощью надувного валика, под руки и ноги тоже подкладывают валики. В поясничном треугольнике делают разрез кожи длиной 2 см и углубляют его до пояснично-грудной фасции. Ее рассекают и на оба края разреза накладывают швы-держалки. Полость в забрюшинном пространстве создают сначала пальцем до тех пор, пока пальпаторно не будут определяться задняя поверхность XII ребра и верхняя задняя подвздошная ость. Почечную фасцию на этом этапе не вскрывают. Рабочую полость создают с помощью баллонного дилататора так же, как при эндоскопической уретропексии или тазовой лимфаденэктомии. Затем вводят троакар Хассона, фиксируют его к фасции и нагнетают углекислый газ до давления 15 мм рт. ст.
После введения лапароскопа хирург, впервые выполняющий операцию внебрюшинным доступом, может растеряться, увидев лишь околопочечную клетчатку и не зная, на что ориентироваться. Первый дополнительный троакар вводят у конца XII ребра примерно по средней подмышечной линии, второй — чуть выше верхней задней подвздошной ости. Троакары вводят в забрюшинное пространство под контролем лапароскопа или пальца, не повреждая париетальную брюшину. Если травмы брюшины избежать не удалось, прокол нужно расширить, чтобы углекислый газ проник в брюшную полость, давление по обе стороны от брюшины уравнялось и созданная рабочая полость не спадалась.
Операции по поводу патологии почек

Рассекают почечную фасцию и находят латеральную поверхность почки. Сначала мобилизуют ее, а затем полюса почки. На этом этапе рекомендуется установить третий дополнительный троакар по передней подмышечной линии напротив первого, введенного в поясничном треугольнике (рис. 9.27). Третий троакар нужен, чтобы отводить почку медиально и обеспечить доступ к ее задней поверхности и воротам. Внебрюшинный доступ особенно хорош тем, что сначала обнажается почечная артерия и манипуляциям на ней не мешает почечная вена. После мобилизации, наложения клипс на почечную артерию или ее ветви и их пересечения (как при чрезбрюшинном доступе) выделяют почечную вену (с передней или задней поверхности). После пересечения почечных сосудов остается окончательно мобилизовать почку и пересечь мочеточник. Почку часто извлекают целиком через разрез в поясничной области или используют для извлечения пакет. Последний способ технически сложнее из-за малых размеров операционного поля. Убедившись в отсутствии кровотечения, ушивают проколы.
Послеоперационный период. Пить и есть разрешают обычно на следующий день после эндоскопической нефрэктомии, ходить — вечером того же дня. Антимикробные средства для парентерального введения назначают, как правило, дважды, однако окончательный выбор схемы антимикробной профилактики остается за хирургом. На 2—3-й суnки после операции больных переводят на обычные диету и режим и вскоре выписывают из стационара. У больных, оперированных в нашей клинике, трудоспособность после эндоскопической нефрэктомии восстанавливается в течение 2 нед.
Результаты. Последние исследования, в которых сравнивались результаты открытой и эндоскопической нефрэктомии при доброкачественных и злокачественных опухолях почки, показывают, что эндоскопический доступ оправдан и уже широко применяется во многих странах мира. Несмотря на большую длительность эндоскопической операции, она сокращает срок госпитализации, потребность в анальгетиках и период выздоровления.
Эндоскопическая радикальная нефрэктомия
Мы обычно выполняем эндоскопическую радикальную нефрэктомию из чрезбрюшинного доступа, хотя многие хирурги предпочитают внебрюшинный. Отличие радикальной нефрэктомии от обычной в том, что почку удаляют единым блоком с околопочечной клетчаткой и почечной фасцией. При поражении верхнего полюса почки помимо этого удаляют и ипсилатеральный надпочечник. По нашему мнению, эндоскопическая радикальная нефрэктомия оправдана только при небольших (диаметром не более 8 см) опухолях в отсутствие поражения ворот почки, почечной и нижней полой вены. Клинические исследования демонстрируют сходные результаты эндоскопической и открытой радикальной нефрэктомии при более легком течении послеоперационного периода и более быстром восстановлении трудоспособности после эндоскопической операции. Извлекать почку из брюшной полости лучше в пакете. Одни авторы предлагают извлекать ее целиком, другие фрагментировать. Первый вариант требует увеличения кожного разреза, второй затрудняет гистологическое исследование. Мы предпочитаем извлекать почку целиком, для этого увеличиваем один из разрезов до 4—5 см.
Лапароскопическая криодеструкция при раке почки
Лапароскопическую криодеструкцию при раке почки применяют лишь в некоторых клиниках. Операцию выполняют под контролем УЗИ. Используют специальный датчик для эндоскопических вмешательств. Криодеструкцию можно проводить только при периферически расположенных опухолях диаметром менее 4 см.
Эндоскопическая нефрэктомия у донора почки
До настоящего времени эндоскопическую нефрэктомию у донора почки проводили во всем мире лишь в нескольких клиниках. Впервые ее выполнил Л. Кавусси. Показано, что полученные таким образом трансплантаты функционируют не хуже, чем полученные при открытой нефрэктомии. В большинстве клиник, в том числе и в нашей, эту операцию выполняют из чрезбрюшинного доступа. Почку извлекают целиком через расширенный до 5—7 см разрез в области пупка (по срединной линии) или в гипогастрии. Время тепловой ишемии составляет в среднем 2—5 мин. Чтобы ускорить извлечение почки, мы используем пневматический рукав (ПневмоСлив, Dexterity Inc., США). Поданным Балтиморской клиники, выживаемость почечных трансплантатов, полученных открытым и эндоскопическим доступом, одинакова, частота осложнений приемлема.
Эндоскопическая нефроуретерэктомия
Эндоскопическую нефроуретерэктомию впервые описал Р. Клейман в 1991 г. Чаще всего ее выполняют при раке верхних мочевых путей. Как и нефрэктомию, ее выполняют чрез- или внебрюшинным доступом. Обязательный этап этого вмешательства — удаление дистального отдела мочеточника и циркулярное иссечение стенки мочевого пузыря вокруг его устья. В нашей клинике принят следующий доступ к дистальному отделу мочеточника. Больного укладывают на спину, ноги фиксируют в ногодержателях. В пораженный мочеточник под контролем цистоскопии вводят пластмассовый гибкий проводник с гидрофильным покрытием. Его применение сводит к минимуму риск электротравмы, которая возможна при прохождении электрического тока по обычному проводнику. Электронож Коллингза настраивают на режим резания (мощность 50 Вт) и трансуретральным доступом циркулярно иссекают устье мочеточника до верхней границы пузырно-мочеточникового сегмента, пока не станет видна околопузырная клетчатка. Затем роликовым электродом коагулируют края рассеченных тканей и окружающую слизистую мочевого пузыря в пределах 2 см. После этого по проводнику в почечную лоханку вводят мочеточниковый катетер с открытым кончиком 6 F. Затем больного укладывают как для лапароскопической нефрэктомии. Для манипуляций на дистальном отделе мочеточника могут потребоваться два дополнительных троакара (всего 6). Некоторые авторы для ускорения вмешательства и удаления почки вместе с мочеточником единым блоком применяют пневматический рукав (ПневмоСлив, Dexterity Inc., США). Мы предпочитаем ушивать дефект в стенке мочевого пузыря рассасывающимся шовным материалом со стороны брюшной полости. Другие авторы используют для этого сшивающие аппараты Эндо-Джиа. Образования мочевых камней после этого не отмечено. Недавно описана модификация эндоскопической нефроуретерэктомии с использованием троакаров малого диаметра.
Послеоперационный период протекает так же, как после других лапароскопических вмешательств. Катетер Фоли оставляют на 10 сут и удаляют после рентгенологического контроля. По данным достаточно крупных исследований, лапароскопическая нефроуретерэктомия занимает больше времени, чем аналогичная открытая операция, но имеет явные преимущества в послеоперационном периоде. Мы уже упоминали, что применение пневматического рукава ускоряет операцию, не повышая риск осложнений. Лапароскопическая нефроуретерэктомия оправдана не только при злокачественных опухолях верхних мочевых путей, но и при туберкулезе с пиоуретеронефрозом, а также при нефункционирующей вследствие гидронефроза почке. Иссекать стенку мочевого пузыря вокруг устья мочеточника при доброкачественных заболеваниях не нужно.
Эндоскопическое иссечение кист почек
Эндоскопическое иссечение идеально при простых кистах почки, которые вызывают сильную боль, сдавливают почечную лоханку, почечные чашечки или их шейки, нарушая тем самым отток мочи, провоцируя образование мочевых камней и ухудшая функцию почек. Некоторые авторы предлагают проводить это вмешательство при поликистозе почек. И хотя оно не улучшает функцию почек, но избавляет от боли, не подвергая больного риску открытой операции. В нашей клинике при боли, обусловленной простой кистой почки, на первом этапе мы выполняем пункцию кисты и аспирацию ее содержимого. К. эндоскопической операции мы прибегаем лишь в тех случаях, когда боль после пункции возобновляется. Следует помнить, что за простую кисту почки можно принять крупный дивертикул почечной чашечки, сообщающийся с почечной лоханкой через очень узкую шейку. Эту патологию следует исключить до операции. Предоперационное обследование. Противопоказания к эндоскопическому иссечению кист почек такие же, как и к любой другой лапароскопической операции. Для исключения злокачественной опухоли проводят УЗИ, КТ, пункцию образования с цитологическим и биохимическим исследованием содержимого. Эти методы достаточно информативны: ошибки встречаются менее чем в 1 % случаев. Перед операцией мы обязательно проводим КТ, чтобы уточнить локализацию кисты. Кисты, расположенные по задней или боковой поверхности почки, легче оперировать из внебрюшинного доступа, расположенные по передней поверхности или в воротах — из чрезбрюшинного.
Операции по поводу патологии почек

Оперативная техника. Доступ осуществляют так же, как при эндоскопической нефрэктомии. Однако для иссечения кисты обычно достаточно 3 троакаров. В большинстве случаев киста легко определяется по выбуханию над поверхностью почки. После того как с поверхности кисты аккуратно удалены соединительная ткань и жировая клетчатка, киста выглядит как объемное образование голубоватого цвета, четко отграниченное от окружающей почечной паренхимы (рис. 9.28). В нашей клинике принято сначала пунктировать кисту лапароскопической аспирационной иглой диаметром 5 мм. Диагноз подтверждается, если при этом получена прозрачная жидкость соломенного цвета. Ее следует направить на цитологическое и биохимическое исследование. Стенку кисты осторожно иссекают ультразвуковым скальпелем или электроножом и направляют на гистологическое исследование. Образовавшуюся полость тщательно осматривают. При подозрении на злокачественную опухоль выполняют биопсию и проводят срочное гистологическое исследование. При выявлении злокачественной опухоли во избежание обсеменения операционного поля опухолевыми клетками сразу же выполняют открытую нефрэктомию. Если злокачественная опухоль исключена, мобилизуют участок околопочечной клетчатки или большого сальника, заполняют им образовавшуюся полость, по краям накладывают ручной или аппаратный шов. Оставлять дренаж, как правило, не требуется. Затем удаляют троакары и ушивают проколы.
При кистах, расположенных в воротах почки, или множественных кистах до операции с помощью гибкого цистоскопа мы обычно устанавливаем в мочеточник катетер с открытым кончиком. После иссечения наружной стенки кисты через мочеточниковый катетер можно ввести метиленовый синий. Если краситель в операционном поле не появляется, значит, чашечно-лоханочная система не повреждена. В противном случае дефект ушивают эндоскопическим доступом, а в мочеточник устанавливают стент с J-образными кончиками.
Вечером в день операции больным разрешают пить, выписывают обычно на следующие сутки.
Результаты. Результаты эндоскопического иссечения кист почек хорошие. Однако больных для этой операции нужно отбирать очень тщательно.
Эндоскопическая резекция почки
Эндоскопическая резекция почки — достаточно сложная операция. Она оправдана, когда нужно удалить небольшой участок верхнего или нижнего полюса почки, например нефункционирующий атрофированный участок при удвоении почки или участок с истонченной почечной паренхимой вокруг нижней почечной чашечки, в которой постоянно образуются камни. В последнем случае после предшествующих попыток избавить больного от камней и мочевой инфекции вокруг почки обычно образуются выраженные рубцы. Изредка эндоскопическую резекцию почки выполняют при небольших опухолях, расположенных на поверхности почки или в корковом веществе. При этом обязательно проводят срочное гистологическое исследование тканей по краю резекции. При малейшем подозрении на нерадикальность переходят к открытой операции.
Хотя перед открытой резекцией почки ангиографию или спиральную KT проводят не всегда, перед эндоскопическим вмешательством мы считаем их обязательными. Кроме того, в распоряжении хирурга должны быть специальные инструменты, предназначенные в основном для остановки кровотечения, весьма вероятного во время резекции почки. Это ультразвуковой скальпель (Ethicon Endo-Surgery Inc., США), электрокоагулятор с аргоновой приставкой, зажим Сатинского и сосудистые клеммы (MicroFrance Co., Канада). Определить локализацию и глубину патологического очага помогает ультразвуковой датчик (7,5 МГц) диаметром 10 мм, с помощью которого проводят цветное допплеровское исследование.
Оперативная техника. Эндоскопическую резекцию почки проводят как чрез-, так и внебрюшинным доступом, что зависит от локализации патологического очага. До операции лучше установить в мочеточник катетер с открытым кончиком 6 F. С его помощью при необходимости можно вводить метиленовый синий, а по окончании операции установить стент с J-образными кончиками. Обычно устанавливают 3—4 троакара.
Если планируется удаление достаточно крупного фрагмента почечной паренхимы, рекомендуется начать операцию с выделения ветвей почечной артерии в воротах почки. Если во время операции начинается обильное кровотечение, на эти сосуды можно быстро наложить сосудистый зажим или клемму. Для коагуляции используют электрокоагулятор с аргоновой приставкой и крючковидным электродом. Аргон-усиленная коагуляция может применяться при небольших дефектах чашечно-лоханочной системы. При более крупных дефектах накладывают швы. Линию резекции укрывают околопочечной клетчаткой или прилежащим участком почечной капсулы, которые фиксируют швами.
В конце операции меняют мочеточниковый катетер на стент с J-образными кончиками. Для этого через катетер вводят гибкий проводник, катетер извлекают. Затем по гибкому проводнику ретроградно с помощью интубатора вводят стент. Чтобы дистальный конец стента не вышел из мочевого пузыря, а стент не был введен слишком глубоко в почечную лоханку, нужно заранее выбрать стент нужной длины. Стент можно устанавливать под рентгенологическим контролем.
Если использован чрезбрюшинный доступ, через троакар диаметром 10 мм, установленный в латеральном положении, вводят дренаж Пенроуза диаметром 1,25 см. Затем фиксируют париетальную брюшину вдоль мобилизованной ободочной кишки скобками. После этого извлекают троакары и ушивают проколы.
Послеоперационное ведение такое же, как после эндоскопической нефрэктомии. Пить разрешают на следующий день после операции. Отделяемого по дренажу обычно немного, и его можно удалить на 2—3-й сутки. На 14-е сутки выполняют ретроградную пиелографию и, если нет затеков рентгеноконтрастного средства, удаляют мочеточниковый стент.
Биопсия почки
Биопсия почки — информативный метод исследования при выраженной протеинурии и заболеваниях почек неясной этиологии. Биопсию почки выполняют, как правило, чрескожно. Если чрескожная биопсия технически невозможна или опасна, вмешательство выполняют эндоскопическим внебрюшинным доступом. Биоптат получают с помощью ножниц. Гемостаз проводят с помощью аргон-усиленной или электрокоагуляции.
Эндоскопические реконструктивные операции на почке
Эндоскопическая пиелопластика. Предложены различные методы хирургического лечения обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента. Хотя стандартным считают открытую резекционную пиелопластику, существуют и менее инвазивные вмешательства, в том числе антеградная или ретроградная пиелотомия. Антеградная пиелотомия появилась в 1980-х гг. Она эффективна в среднем у 85% больных (78—89%), причем при вторичной обструкции эффективность вмешательства оказалась даже выше. Ретроградная пиелотомия эффективна примерно в 80% случаев, при использовании катетерного электроножа (Акьюсайз, Applied Medical, США) - в 68-87%.
Эндоскопическую пиелопластику выполняют в клиниках, где освоены современные сложные лапароскопические операции. От открытой пиелопластики она отличается только доступом. В немногочисленных исследованиях отмечено, что эффективность эндоскопической и открытой пиелопластики одинакова. Среди преимуществ следует отметить, что во время эндоскопической пиелопластики можно одновременно удалять камни. Она особенно показана при большой перерастянутой почечной лоханке или при обструкции, вызванной сдавлением сосудом, поскольку анте- и ретроградная пиелотомия в таких случаях бывает неэффективна. Так, в первом случае они излечивают только 66% больных, во втором — 42%, при сочетании выраженного гидронефроза и сдавления сосудом — лишь 39%.
Перед вмешательством обязательно проводят сцинтиграфию почек после введения фуросемида. В последнее время с помощью спиральной KT стало возможным получать точное трехмерное изображение сосудов в области лоханочно-мочеточникового сегмента. В отдельных случаях прибегают к УЗИ с применением эндоскопического датчика. Все это позволяет определить тактику лечения индивидуально.
Эндоскопическую пиелопластику выполняют чрез- и внебрюшинным доступом. Преимущества чрезбрюшинного доступа — привычные анатомические ориентиры и большое пространство для манипуляций (это особенно важно при крупных размерах почки или лоханки), недостатки — риск повреждения внутренних органов, послеоперационного пареза кишечника (по нашему опыту, он встречается редко), послеоперационной грыжи и мочевого перитонита. Несмотря на это, мы предпочитаем именно чрезбрюшинный доступ.
Предоперационная подготовка. Больному рассказывают обо всех методах лечения его заболевания и об осложнениях эндоскопической операции, предупреждают о возможности перехода к открытому вмешательству. Проводят подготовку кишечника, вводят в/в антимикробные средства широкого спектра действия. С помощью гибкого цистоскопа в мочеточник устанавливают катетер с открытым кончиком, при необходимости проводят рентгенологический контроль. В мочевой пузырь устанавливают катетер Фоли, оба катетера фиксируют. Мочеточниковый катетер должен быть обработан и находиться в стерильном операционном поле, поскольку доступ к нему может потребоваться во время операции. Оперативная техника. Больного укладывают набок. Устанавливают назо- или орогастральный зонд. Обрабатывают кожу и отгораживают операционное поле. Пневмоперитонеум накладывают закрытым или открытым методом. Троакар вводят в области пупка или в подреберье по среднеключичной линии. Устанавливают 3 троакара: один в области пупка, два других по среднеключичной линии. При необходимости используют четвертый. Его устанавливают по средней подмышечной линии и используют для введения ретрактора. Через троакары диаметром 10—11 мм легче манипулировать инструментами, но лучше применять троакары меньшего диаметра.
Операции по поводу патологии почек
Операции по поводу патологии почек

После ревизии брюшной полости мобилизуют и отводят медиально ободочную кишку. Сначала находят нижний полюс почки, на этом уровне находят и выделяют мочеточник. Прослеживают его ход до почечной лоханки, где и расположен лоханочно-мочеточниковый сегмент (рис. 9.29). Примерно в 40% случаев обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента обусловлена сосудами, проходящими к нижнему полюсу почки, поэтому нужно провести тщательную ревизию и исключить эту причину обструкции (рис. 9.30). Сосудистый генез обструкции может быть диагностирован еще до операции. Обнаружить мочеточник помогает установленный в него катетер. Существует и другой прием: через мочеточниковый катетер вводят сверхжесткий гибкий проводник Амплаца, а затем ассистент помогает найти мочеточник, манипулируя этим проводником. Эндоскопическая резекционная пиелопластика. На медиальную стенку мочеточника чуть дистальнее линии резекции накладывают шов-держалку из полиглактина 4/0. Концы лигатуры обрезают и захватывают зажимом. Мочеточник пересекают ниже уровня обструкции. Граница резекции может быть косой с образованием «языка» по латеральному краю, как при открытой пиелопластике. Почечную лоханку пересекают выше уровня обструкции, суженный участок резецируют и извлекают из брюшной полости. Почечную лоханку располагают спереди от всех пересекавших ее сосудов. Если она слишком большая, избыток стенки иссекают и ушивают. Самый сложный этап операции — наложение анастомоза между мочеточником и почечной лоханкой. Первым швом (полиглактин 4/0) соединяют верхушку «языка» и соответствующий край почечной лоханки. Шов-держалка на медиальной стенке мочеточника помогает правильно ориентировать его. Затем накладывают узловые швы на заднюю стенку будущего анастомоза. После этого в почечную лоханку продвигают гибкий проводник. Мочеточниковый катетер заменяют стентом с J-образными кончиками 7 F. Накладывают швы на переднюю стенку анастомоза. При необходимости ушивают непрерывным швом почечную лоханку. Когда анастомоз готов, ободочную кишку возвращают в исходное положение, укрывая почку. Брюшину можно фиксировать скобками. Таким образом как бы восстанавливают забрюшинное пространство. Через латеральный троакар в него устанавливают дренаж. Затем по стандартной методике извлекают троакары и ушивают проколы. Другие варианты пиелопластики. Хирург должен знать и о других методах хирургического лечения обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента. Например, при пиелопластике по Фоли, Калпу и Скардино для расширения просвета лоханочно-мочеточникового сегмента из почечной лоханки выкраивают лоскуты различной формы (V-образный, спиральный или вертикальный соответственно). Эти операции эффективны, когда лоханочно-мочеточниковый сегмент расположен достаточно высоко, а почечная лоханка не расширена или суженный участок имеет довольно большую длину. Из-за технических сложностей при наложении швов при резекционной пиелопластике и при пластике лоскутом многие авторы предпочитают выполнять операцию Фенджера. Ее суть — продольное рассечение суженного лоханочно-мочеточникового сегмента и его сшивание в поперечном направлении. Поскольку отсекать почечную лоханку от мочеточника при этом не нужно, в ходе операции требуется накладывать гораздо меньше швов. Другие варианты уретеропиелостомии. Разрабатываются новые методики уретеропиелостомии. Их цель — ускорить самую трудоемкую часть операции без ущерба для конечного результата. Огромным достижением следует считать изобретение инструмента для наложения механического ниточного шва (Эндостич, AutoSuture Co., США). В нем специальная игла с лигатурой автоматически перемещается между браншами по принципу челнока, что экономит время, уходящее на захват тканей и манипуляции обычной иглой. В результате наложение и завязывание швов происходит в 3 раза быстрее. По данным некоторых авторов, применение этого инструмента сокращает длительность операции более чем на 2 ч. Недостатком Эндостича при наложении анастомоза между почечной лоханкой и мочеточником являются слишком большие бранши, поэтому в нашей клинике мы накладываем швы на мочеточник обычной иглой, а стенку почечной лоханки ушиваем Эндостичем. Предложено также заменять часть узловых швов фибриновым клеем, создающим водонепроницаемый контакт между тканями. В эксперименте на животных для реконструкции мочевых путей опробованы небольшие титановые клипсы, не проникающие насквозь через стенку мочеточника и почечной лоханки. Послеоперационный период. Больные достаточно быстро возвращаются к обычному режиму питания. Назначают анальгетики для приема внутрь или в/в введения. Дренаж удаляют через 2—4 сут, мочеточниковый стент — через 4 нед с помощью гибкого цистоскопа в амбулаторных условиях.
Результаты. Эндоскопическая резекционная пиелопластика характеризуется той же эффективностью, что и открытая, но имеет ряд существенных преимуществ, в том числе быстрое выздоровление больного. Как показал опыт нескольких клиник, лапароскопическая пиелопластика безопасна и технически выполнима. Разработка новых инструментов и совершенствование оперативной техники сократили длительность этой операции. Эндоскопическая пиелопластика с успехом применяется в тех случаях, когда неэффективны анте- и ретроградная пиелотомия, и показана больным с высоким риском неблагоприятного исхода этих вмешательств. Эндоскопическая нефропексия. Нефроптоз — патологическая подвижность почки — встречается нечасто, более характерен для худых женщин. Заболевание может проявляться достаточно интенсивной болью и объемным образованием в боковых отделах живота. Реже наблюдаются преходящая гематурия и артериальная гипертония. Диагноз ставят на основании данных анамнеза и рентгенологического исследования в положении стоя и лежа. Исключают другие причины боли в боковых отделах живота. При наличии осложнений проводят нефропексию. Эндоскопическую нефропексию выполняют чрез- или внебрюшинным доступом. После выделения латеральной и верхней поверхностей почки швами фиксируют почечную капсулу как можно выше к фасции, покрывающей большую поясничную мышцу или квадратную мышцу поясницы. Чтобы туго завязать швы, это делают вне брюшной полости или используют для фиксации лигатур специальный клипсоапплиакатор (Лапра-Тай-сьюче-клип-эпплайэр, Ethicon Endo-Surgery Inc., США). Обычно для фиксации почки достаточно 3—6 швов.