Главная
При инвазивных опухолях мочевого пузыря у мужчин выполняют радикальную цистэктомию, у женщин — переднюю экзентерацию малого таза с тазовой лимфаденэктомией. Лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия целесообразна для уточнения стадии рака мочевого пузыря у больных, которым планируется неоадъювантная химиотерапия. Эту операцию можно выполнить и после химиотерапии, чтобы оценить состояние регионарных лимфоузлов после лечения. Предоперационная подготовка подробно описана в разделе «Операции по поводу патологии предстательной железы». Удалению подлежат все лимфоузлы, расположенные между общей подвздошной артерией проксимально, бедренно-половым нервом латерально, мочевым пузырем медиально и лимфоузлом Клоке—Розенмюллера—Пирогова дистально. Особые трудности представляют операции после химио- или лучевой терапии.
Лапароскопическая цистэктомия
Эту операцию выполняют в основном при эмпиеме мочевого пузыря у больных, перенесших операции по отведению мочи. Для обработки сосудов используют аппараты Эндо-Джиа (AutoSuture Co., США).
Лапароскопическое удаление дивертикула мочевого пузыря
Лапароскопический доступ удобен при дивертикулах, расположенных в верхушке, на передней, боковых и реже задней стенках мочевого пузыря. До операции нужно уточнить положение дивертикула относительно мочеточника и установить в него катетер с открытым кончиком. Мы используем чрезбрюшинный доступ к мочевому пузырю и рассасывающийся шовный материал. Чтобы быстрее обнаружить один или несколько дивертикулов, можно использовать гибкий цистоскоп. Свобода движений и хорошая освещенность позволяют сосредоточить все манипуляции именно в месте расположения дивертикула. Если дивертикул расположен рядом с устьем мочеточника, чтобы избежать пузырно-мочеточникового рефлюкса в послеоперационном периоде, выполняют лапароскопическую уретероцистонеостомию по антирефлюксной методике. Удалять дивертикулы мочевого пузыря можно и внебрюшинным доступом. При этом используют рассасывающиеся клипсы. До или после лапароскопической операции обязательно устраняют сопутствующую инфравезикальную обструкцию.
Трансуретральная лазерная коагуляция опухоли мочевого пузыря под лапароскопическим контролем Трансуретральную лазерную коагуляцию опухоли мочевого пузыря под лапароскопическим контролем выполняют при раке мочевого пузыря, когда больной отказывается от радикальной цистэктомии или она противопоказана. Лапароскопический доступ используют для контроля и отведения кишечных петель. Кроме того, через троакар можно провести лазерную коагуляцию серозной оболочки мочевого пузыря.
Лапароскопическая операция по поводу патологии мочевого протока
Лапароскопические операции по поводу патологии мочевого протока достаточно просты. До операции исключают злокачественную опухоль, поскольку в этом случае показана резекция мочевого пузыря или радикальная цистэктомия. Главное при операции по поводу патологии мочевого протока — правильно выбрать положение троакаров. Бывает, что их приходится располагать довольно далеко от мочевого пузыря.
Эндоскопическая уретропексия
Для лечения недержания мочи при напряжении у женщин, обусловленного патологической подвижностью шейки мочевого пузыря, предложено множество операций абдоминальным, влагалищным и комбинированным доступом. Отдаленные результаты лечения, а также риск осложнений при разных операциях примерно одинаковы. По данным контролируемого клинического испытания, через год после позадилобковой уретропексии по Берчу недержания мочи не было у 85% больных, после трансвагинальной уретропексии по Перейре — у 72%. По данным более длительного контролируемого клинического испытания, позадилобковая уретропексия по Берчу оказалась эффективнее операции Маршалла—Марчетти—Кранца: через 2 года недержание мочи отсутствовало у 92% больных, через 7 лет — у 80%. Бытует мнение, что после позадилобковой уретропексии интенсивнее боль и дольше срок госпитализации. Результаты исследований не подтверждают это: частота интра-и послеоперационных осложнений при трансвагинальной и позадилобковой уретропексии одинакова. Чтобы уменьшить боль в послеоперационном периоде, длительность госпитализации и риск осложнений, была предложена эндоскопическая позадилобковая уретропексия, аналогичная операции Берча. Впервые она была описана Т. Ванкайи и В. Шусслером в 1991 г. Внебрюшинный доступ. После первых операций чрез-брюшинным доступом было решено выполнять эндоскопическую позадилобковую уретропексию внебрю-шинно. Внебрюшинный доступ к шейке мочевого пузыря оказался проще и быстрее чрезбрюшинного.
До операции проводят подготовку кишечника, антимикробные средства внутрь не назначают. Под общей анестезией фиксируют ноги в ногодержателях и обрабатывают переднюю брюшную стенку и вульву. В мочевой пузырь устанавливают катетер Фоли 18 F. Разрез делают по срединной линии примерно на 4 см ниже пупка. Рабочую полость в предбрюшинной клетчатке создают с помощью баллонного дилататора так же, как при эндоскопической тазовой лимфаденэктомии внебрюшинным доступом (рис. 9.22). Устанавливают троакар Хассона диаметром 10—11 мм, а затем под контролем лапароскопа вводят 3 дополнительных троакара диаметром 5—10 мм. Их тоже располагают как при эндоскопической тазовой лимфаденэктомии (рис. 9.19). Разделение тканей по большей части достигается при раздувании баллона. Осторожно выделяют мочеиспускательный канал и шейку мочевого пузыря, чтобы обнажить покрывающую их и переднюю стенку влагалища висцеральную фасцию таза. Если хирург — правша, швы удобнее накладывать через левый боковой и надлобковый троакары. Для этого в рабочую полость вводят лигатуру 2/0 длиной 120 см и круглую иглу. Ею сначала подхватывают всю толщу висцеральной фасции таза на уровне шейки мочевого пузыря, затем гребенчатую связку и выводят оба конца лигатуры через троакар диаметром 5 или 10 мм. Хирург или ассистент контролируют движения иглы указательным пальцем, введенным во влагалище больной. Узлы завязывают вне брюшной полости. В этот момент ассистент смещает шейку мочевого пузыря вверх и вперед, надавливая на нее через стенку влагалища. Желательно наложить по 2 шва с каждой стороны от шейки мочевого пузыря (рис. 9.23). Во время операции следует стремиться к тому, чтобы шейка мочевого пузыря была подтянута вверх, но не была нарушена проходимость мочеиспускательного канала. Перед удалением газа и основного троакара проводят цистоскопию, во время которой осматривают стенку мочевого пузыря и убеждаются в том, что из устьев мочеточников поступает моча. Катетер Фоли извлекают на следующее утро. Иногда возникает преходящая задержка мочи. В этом случае прибегают к периодической катетеризации мочевого пузыря. Существуют и другие методики эндоскопической уретропексии, каждая из которых имеет свое право на существование.
Чрезбрюшинный доступ. Лапароскопическую позадилобковую уретропексию проводят нечасто. Обычно ее выполняют при операциях на нижнем этаже брюшной полости в анамнезе или при невозможности создать рабочую полость в предбрюшинной клетчатке. После наложения пневмоперитонеума вводят троакары как показано на рис. 9.19. Тотчас медиально от левой медиальной пупочной складки по направлению к лобковой кости делают вертикальный разрез париетальной брюшины. Следует избегать повреждения нижних надчревных сосудов или мочевого пузыря. Риск этих осложнений особенно велик, если больная перенесла операции на мочевом пузыре или на матке. После обнажения лобковой кости и левой гребенчатой связки рассекают ткани в медиальном направлении, обнажая лобковый симфиз и правую половину лобковой кости. Чтобы обнаружить мочеиспускательный канал и шейку мочевого пузыря, слегка смещают катетер Фоли. Осторожно выделяют висцеральную фасцию таза на уровне шейки мочевого пузыря. В этой области часто проходят мелкие сосуды, которые нужно тщательно коагулировать. Швы на висцеральную фасцию таза накладывают так же, как при внебрюшинном доступе.
Результаты. По данным контролируемого клинического испытания, в котором приняли участие 60 больных, через год наблюдения результаты открытой позадилобковой уретропексии по методу Берча оказались лучше, чем результаты ее эндоскопической модификации. В то же время ретроспективное исследование не продемонстрировало различий между эндоскопической позадилобковой уретропексией и трансвагинальной уретропексией по Рацу. Недержания мочи через 2 года не было у 71 и 73% больных соответственно. Однако после эндоскопического вмешательства отмечались менее выраженная боль в послеоперационном периоде, меньшая потребность в анальгетиках и катетеризации мочевого пузыря. Чтобы выяснить, в каких случаях следует проводить эндоскопическую уретропексию, нужны длительные контролируемые клинические испытания.
Наложение петли вокруг шейки мочевого пузыря под лапароскопическим контролем Основной метод лечения недержания мочи при напряжении, обусловленного недостаточностью сфинктера мочевого пузыря, — наложение петли вокруг шейки мочевого пузыря. В настоящее время проходит испытания специальный эндоскопический инструмент, предназначенный для отделения мочеиспускательного канала от передней стенки влагалища.
Цистопластика
Лапароскопическое рассечение серозной оболочки и детрузора с целью увеличения объема мочевого пузыря выполняют и у детей, и у взрослых (следует отметить, что детрузор лучше рассекать лазером). Илео- и гастроцистопластика технически сложны из-за необходимости накладывать множество швов. Хотя лапароскопическую гастроцистопластику уже выполняли, она еще далека от совершенства. Описана и аппендиковезикостомия (операция Митрофанова) под лапароскопическим контролем. Есть надежда, что совершенствование сшивающих инструментов, например инструмента для наложения механического ниточного шва (Эндостич, AutoSuture Co., США), упростит лапароскопическую цистопластику.
Операция Бриккера
Хотя лапароскопических операций Бриккера проведено немного, возможно, они станут проще с разработкой новых сшивающих инструментов и аппаратов. Лапароскопическая операция Бриккера обычно выполняется больным, которым требуется только отведение мочи. Однако уже описано одномоментное выполнение лапароскопических цистэктомии и операции Бриккера.