Главная
В прошлом лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия, выполняемая для уточнения морфологической стадии рака предстательной железы, была самой частой лапароскопической операцией в урологии. Впервые ее описал В. Шусслер в 1991 г. Оценка состояния лимфоузлов при раке предстательной железы (как, впрочем, и при других злокачественных опухолях мочевых путей) очень важна, поскольку эти сведения обычно определяют тактику лечения и прогноз. Чувствительность KT живота и таза при выявлении метастазов в лимфоузлы составляет только 65%, поэтому применять этот метод у всех больных нецелесообразно. То же касается УЗИ и МРТ. Частота ложноположительных и ложноотрицательных результатов лимфографии при раке предстательной железы достигает 25—60%. Самым точным методом определения стадии не только при раке предстательной железы, но и при раке мочевого пузыря, полового члена и мочеиспускательного канала является тазовая лимфаденэктомия.
С тех пор как в диагностике рака предстательной железы используют определение уровня ПСА, метастазы в тазовые лимфоузлы выявляют все реже. По данным С. Кэмпбелла и соавт., поражение лимфоузлов при раке предстательной железы тем вероятнее, чем выше уровень ПСА, индекс Глисона и клиническая стадия, установленная при пальцевом ректальном исследовании. Лимфогенные метастазы редко встречаются при непальпируемых опухолях (1,5%), уровне ПСА ниже 10 нг/мл (1,3%) и индексе Глисона менее 6 (3,8% случаев). Частота метастазов в лимфоузлы при наличии хотя бы одного из этих признаков составляет лишь 2,2%: в исследовании участвовали 245 больных, у 179 (73,1%) из них наблюдался хотя бы один из перечисленных признаков. По данным исследования, проведенного Д. Блустайном и соавт., в котором были проанализированы истории болезни 1632 больных раком предстательной железы, перенесших тазовую лимфаденэктомию, точнее всего вероятность поражения лимфоузлов отражает уровень ПСА. Информативность повышается при одновременной оценке сразу трех факторов: уровня ПСА, индекса Глисона и клинической стадии. По мнению авторов, тазовая лимфаденэктомия не оправдана у 61% больных раком предстательной железы T1a—2b и у 29% больных с опухолями T1a—2с (приемлемой считалась частота ложноотрицательных результатов, равная 3%). А. Партии и соавт. опубликовали данные ретроспективного исследования результатов радикальной позадилобковой простатэктомии, выполненного в больнице Джонса Хопкинса (приемлемой также считалась частота ложноотрицательных результатов не более 3%). Авторы пришли к выводу, что тазовая лимфаденэктомия показана: 1) при опухоли Т2а—3а, индексе Глисона более 6 и уровне ПСА 0—10 нг/мл; 2) при опухоли Т2а—3а, индексе Глисона более 5 и уровне ПСА 10—20 нг/мл; 3) во всех случаях, когда уровень ПСА выше 20 нг/мл. Пока на практике не будут активно применяться более чувствительные неинвазивные методы определения распространенности злокачественных опухолей, например позитронно-эмиссионная томография или иммуносцинтиграфия, тазовая лимфаденэктомия остается единственным точным методом выявления метастазов рака предстательной железы в регионарные лимфоузлы.
Преимущества эндоскопической тазовой лимфаденэктомии перед открытой очевидны. Она столь же информативна, но сокращает срок госпитализации и выздоровления больных и имеет гораздо лучшие косметические результаты. Показания к эндоскопической тазовой лимфаденэктомии при раке предстательной железы перечислены в табл. 9.4. Если хирург имеет недостаточно опыта лапароскопических вмешательств, можно выполнять тазовую лимфаденэктомию из минилапаротомного доступа.
Предоперационная подготовка. Больного госпитализируют в день операции. Накануне он самостоятельно очищает кишечник с помощью клизм и слабительных. Если после эндоскопической операции предполагается сразу выполнить позадилобковую или промежностную про-статэктомию (при условии, что срочное гистологическое исследование удаленных лимфоузлов не выявит метастазов), больного госпитализируют накануне операции и проводят более тщательную подготовку кишечника. Всем больным за 1 ч до операции в/в или в/м вводят антибиотик широкого спектра действия. Обязательно определяют группу крови и Rh-фактор и запасают компоненты крови.
Оперативная техника. Под общей анестезией устанавливают орогастральный зонд и катетер Фоли. Операцию выполняют чрез- или внебрюшинным доступом. При чрезбрюшинном доступе пневмоперитонеум накладывают как описано ранее. При внебрюшинном доступе неповрежденная брюшина отводит кишечные петли из полости малого таза. Расположение троакаров представлено на рис. 9.19. У тучных больных вводят 5 троакаров и располагают их как показано на рис. 9.20. Чрезбрюшинный доступ. Больного укладывают в положение Тренделенбурга под углом 30° и немного поворачивают набок, чтобы кишечные петли сместились под действием силы тяжести и открыли область подвздошных сосудов. Чтобы избежать тяжелых осложнений, прежде чем начинать лимфаденэктомию, следует четко определить некоторые анатомические ориентиры (рис. 9.21). При манипуляциях слева нередко требуется мобилизация сигмовидной кишки, справа — мобилизация слепой кишки и аппендикса. Для этого рассекают брюшину вдоль бокового канала. Разрез париетальной брюшины начинают латерально от медиальной пупочной складки выше лобковой кости и продолжают медиально от наружной подвздошной артерии до бифуркации общей подвздошной артерии, где можно увидеть мочеточник. Тупым путем выделяют семявыносящий проток. Его коагулируют и пересекают. Вместо коагуляции на проток можно наложить клипсы. Сначала удаляют лимфоузлы и жировую клетчатку, расположенные по передней и медиальной поверхности наружной подвздошной вены. Затем удаляют клетчатку, покрывающую стенку таза ниже наружной подвздошной вены. Она составляет латеральную границу зоны вмешательства. Медиальную границу создают, подтягивая медиальную пупочную связку медиально. На этом этапе важно найти и не повредить запирательный сосудисто-нервный пучок. Ниже него находится дистальный фрагмент подлежащей удалению клетчатки. Ее отсекают от лобковой кости электрокоагулятором, так как обычно здесь нет крупных сосудов. Затем, подтягивая дистальный фрагмент мобилизованной клетчатки проксимально, тупым путем отделяют ее от запирательного нерва и удаляют клетчатку с лимфоузлами до уровня бифуркации общей подвздошной артерии. Препарат извлекают ложечными щипцами через троакар диаметром 11 мм, установленный в надлобковой области. Если сразу после лапароскопической операции планируется про-статэктомия или при осмотре нельзя исключить метастазы (удаленные лимфоузлы плотные), проводят срочное гистологическое исследование. Затем контролируют гемостаз и ушивают проколы.
Внебрюшинный доступ. Внебрюшинный доступ противопоказан при операциях на нижнем этаже брюшной полости, а также по поводу паховой грыжи в анамнезе. После этих вмешательств брюшина легко рвется и не удается создать рабочую полость. Кожу и влагалище прямой мышцы живота рассекают на протяжении 2 см по срединной линии чуть ниже пупка. На апоневрозы накладывают швы-держалки, а затем пальцем создают тоннель в предбрюшинной клетчатке до задней поверхности лобковой кости. В тоннель вводят баллонный дилататор и раздувают его 800—1000 мл физиологического раствора (рис. 9.22). Затем баллон сдувают и извлекают. Через разрез вводят троакар Хассона, который фиксируют швами-держалками. В полость подают углекислый газ, пока давление не достигнет 15 мм рт. ст. Рабочая полость должна быть достаточной для манипуляций, кровотечения из стенок быть не должно. Уже на этом этапе нередко полностью обнажаются лобковая кость и подвздошные сосуды. Дополнительные троакары вводят под контролем пальца или лапароскопа, как показано на рис. 9.19. При их введении очень важно не проколоть брюшину, иначе углекислый газ уйдет в брюшную полость и созданная полость спадется. Удаляют лимфоузлы как описано выше. Семявыносящий проток отводят проксимально вместе с брюшиной и обычно не пересекают. Границы зоны вмешательства такие же, как и при чрезбрюшинном доступе.
Послеоперационный период. Вечером в день операции большинству больных разрешают есть. Катетер Фоли удаляют, после того как больной проснулся и начал ходить. В отсутствие осложнений его выписывают в течение ближайших суток после операции. Трудоспособность восстанавливается через неделю. Результаты. В исследованиях, сравнивающих эндоскопическую и открытую тазовую лимфаденэктомию, показано, что после освоения оперативной техники длительность эндоскопической операции приближается к таковой открытой операции, что существенно снижает ее стоимость. Преимущества эндоскопической операции отмечаются уже в раннем послеоперационном периоде.
Лапароскопическая мобилизация семенных пузырьков
Если сразу после лапароскопической тазовой лимфаденэктомии планируется промежностная простатэктомия, можно лапароскопическим доступом мобилизовать семенные пузырьки и пересечь ампулы семявыносящих протоков. Семенные пузырьки выделяют, ориентируясь на дистальный конец пересеченного семявыносящего протока, который идет медиально к задней стенке мочевого пузыря. Ампулы семявыносящих протоков отделяют от окружающей соединительной ткани, накладывают на них клипсы и пересекают. Обязательно следует проконтролировать положение дистального отдела мочеточника, а также найти и перевязать артерию, идущую к верхушке семенного пузырька. Лапароскопическая мобилизация семенных пузырьков целесообразна только перед промежностной простатэктомией, так как из промежностного доступа достаточно трудно мобилизовать верхушки семенных пузырьков. При позадилобковой простатэктомии лапароскопический этап не требуется.
Лапароскопическая простатэктомия
Отдельные урологи, выполнив лапароскопическую мобилизацию семенных пузырьков, пошли дальше и попытались выполнить лапароскопическую простатэктомию. Эта операция технически выполнима, но очень трудна. Самый сложный этап — восстановление конической формы шейки мочевого пузыря и формирование анастомоза между ней и мочеиспускательным каналом. Видимо, время для широкого выполнения этой операции еще не пришло. Ho, возможно, разработка новых лапароскопических инструментов, особенно сшивающих аппаратов с направителем в мочеиспускательном канале, упростит эту операцию и повысит ее эффективность.