Главная
Лапароскопические операции многим, в частности принципиально иными инструментами и сложным оборудованием, отличаются от открытых. Хирург должен освоить работу со специальными иглами, троакарами, зажимами, ножницами, клипсоаппликаторами, монополярным и биполярным электрокоагулятором, инсуффлятором, аспиратором-ирригатором и многими другими приспособлениями. В отличие от общих хирургов урологи хорошо владеют техникой антеградных и ретроградных вмешательств, поэтому им проще научиться ориентироваться в двумерном операционном поле. Кроме того, урологам знакомы манипуляции длинными инструментами, когда хирург ничего не чувствует руками. Как при любой новой операции, важно четко определить показания и противопоказания к ней. Успех лапароскопической операции определяется тем, насколько слаженно и синхронно действуют хирурги, контролируя каждый свой шаг на мониторе, куда передается изображение с присоединенной к лапароскопу видеокамеры. Наконец, хорошо знать инструменты и этапы предстоящей операции обязаны и операционные сестры. На случай непредвиденных осложнений в операционной должен быть накрыт отдельный стол с набором инструментов для лапаротомии. Перед операцией нужно заранее определить положение операционной бригады и оборудования.
Предоперационное обследование
Чтобы добиться наилучших результатов, врач, начинающий заниматься лапароскопической хирургией, должен научиться подбирать больных для лапароскопической операции, определять показания и выявлять абсолютные и относительные противопоказания к ней (табл. 9.1). Пока опыт невелик, не следует оперировать больных весом, более чем на 10 кг превышающим идеальный, больных, перенесших операции на органах брюшной полости, а также больных с пупочной грыжей или грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. По мере накопления опыта можно браться за более сложные случаи. Абсолютные противопоказания к лапароскопической операции легко выявить при сборе анамнеза и физикальном исследовании.
Больному, которому предстоит лапароскопическая операция, нужно подробно рассказать обо всех возможных методах лечения его заболевания. В письменном согласии на операцию обязательно указывают преимущества и возможные осложнения этого метода лечения. Кроме того, хирург обязан рассказать больному о собственном опыте лапароскопических операций, а если ассистентом будет более опытный врач, назвать его фамилию или познакомить с ним больного. И, наконец, больной должен быть готов к тому, что, если в ходе лапароскопической операции возникнут осложнения или она окажется технически невыполнимой, придется перейти к открытому вмешательству.
В зависимости от типа операции может потребоваться подготовка кишечника, введение антимикробных средств, определение группы крови и Rh-фактора, а также заготовка компонентов крови. Обязательные этапы подготовки для разных типов лапароскопических операций описаны ниже.
Подготовка операционной
Оборудование и инструменты врачи и медицинские сестры готовят до прибытия больного. Наличие и исправность оборудования и инструментов лучше проверять регулярно по карте технического обслуживания. Медицинских сестер нужно кратко проинструктировать о положении больного на операционном столе, нужных инструментах и предполагаемом оперативном доступе. Таким образом легче избежать задержек, неприятных неожиданностей и осложнений.
Обязательно проверяют состояние линз в лапароскопе, схему соединения видеокамеры, видеомагнитофона и монитора, их фокусировку, баланс белого цвета и цветного изображения. У всех инструментов (зажимов, ножниц, троакаров, клипсоаппликаторов и др.) должны быть подвижны рабочие части, а болты, гайки и муфты туго затянуты. На электрохирургических инструментах тщательно проверяют целость изоляции, соответствие типа соединительных проводов и надежность их фиксации. К сожалению, точечный прокол в изоляции бывает нелегко заметить, и тогда электрический ток может вызвать тяжелый ожог внутренних органов рядом с проводом. Аспиратор-ирригатор должен быть правильно собран и герметизирован. Это позволяет избежать ошибок в работе, утечки газа или жидкости. Проверить нужно и работу инсуффлятора, в том числе индикаторов внутри-брюшного давления и давления в газовом баллоне. На всякий случай лучше иметь в операционной полный запасной баллон.
Последняя задача — расположить оборудование вокруг больного так, чтобы оно не мешало работе хирурга, ассистентов, анестезиологической бригады и операционных сестер. Если этот вопрос не продуман заранее, в операционной может возникнуть неразбериха. План должен быть одобрен всеми участниками операции. Места для мониторов выбирают до прибытия и укладки больного в зависимости от того, какое планируется вмешательство — на почке или на органах малого таза. В первом случае мониторы обычно ставят на уровне надплечий больного, во втором — на уровне бедер. Однако то, что удобно для одного врача, может быть неприемлемо для другого. В идеале эндоскопическая операционная должна быть оснащена потолочными подвижными штативами, на которых размещают мониторы, кабели и видеомагнитофоны (рис. 9.1). Таким образом высвобождается дополнительное пространство и операционная становится пригодной для самых сложных лапароскопических операций.
Подготовка больного
Всем больным под общей анестезией в мочевой пузырь устанавливают катетер Фоли и соединяют его с мочеприемником. Перед вмешательствами на верхнем этаже брюшной полости и длительными операциями устанавливают орогастральный зонд. Во время лапароскопических операций лучше проводить общую анестезию, но без использования закиси азота. Неэффективная анестезия приводит к тому, что больной во время введения троакара напрягается, а это резко повышает риск травмы кишечника или крупных сосудов. Кроме того, углекислый газ раздражает диафрагму и брюшину, что вызывает неприятные ощущения и боль в плече. Несмотря на разноречивые мнения анестезиологов о применении закиси азота, по нашему опыту, этот ингаляционный анестетик затрудняет проведение лапароскопической операции, поскольку вызывает метеоризм. Под общей анестезией обрабатывают антисептиком кожу поясничной области или передней брюшной стенки и отгораживают операционное поле. Если предстоит операция на органах малого таза, когда может понадобиться доступ к наружным половым органам, их обрабатывают так же, как операционное поле.
Наложение пневмоперитонеума
Наложение пневмоперитонеума — это важнейший этап всех лапароскопических операций, обеспечивающий оперативный доступ. Существует два одинаково эффективных способа наложения пневмоперитонеума — закрытый, с использованием иглы Вереша, и открытый, с использованием троакара Хассона. Хирург, выполняющий лапароскопические операции, должен уверенно владеть и тем, и другим. Подчас именно от того, как наложен пневмоперитонеум, во многом зависит успешный исход операции. Неправильное введение иглы Вереша или троакара Хассона может привести к подкожной эмфиземе, скоплению газа в предбрюшинной клетчатке или травме внутренних органов.
Закрытый способ
Скальпелем (лезвие № 15) в выбранном для введения иглы месте делают небольшой разрез кожи и подкожной клетчатки. В большинстве случаев выбирают точку чуть ниже пупка, где передняя брюшная стенка достаточно тонкая и сливаются апоневрозы и поперечная фасция живота. Опытные хирурги могут вводить иглу Вереша в эпигастрии и гипогастрии латерально от прямых мышц живота. Так, при операциях на почке или надпочечнике мы обычно пунктируем брюшную полость в эпигастрии чуть ниже реберной дуги. Вводить иглу Вереша нужно постоянно, но несильно надавливая на нее. Сопротивление ощущается дважды — при проколе фасциально-апоневротического слоя и брюшины (рис. 9.2). Можно сначала подтянуть переднюю брюшную стенку вверх двумя цапками для белья или рукой (левой у правшей, правой у левшей). Это позволяет приподнять переднюю брюшную стенку над кишечными петлями. Однако у некоторых больных, особенно тучных, при этом приподнимается только подкожная клетчатка, и расстояние от кожи до брюшины увеличивается. Неправильное положение иглы в этом случае приводит к скоплению газа в подкожной или предбрюшинной клетчатке. У тучных больных пунктировать брюшную полость бывает трудно еще и потому, что дряблая париетальная брюшина не прокалывается, а отодвигается иглой (рис. 9.3).
Существует целый ряд приемов, позволяющих безопасно накладывать пневмоперитонеум. Если ввести иглу ниже пупка не удается, ее вводят чуть выше него. Кончик иглы при этом направляют на мыс, поэтому он прокалывает фасциально-апоневротический слой и брюшину под пупком, как и при традиционном введении. Для пункции можно использовать и другие точки. Если она не удалась, применяют троакар Хассона или аналогичный инструмент с тупым стилетом (закрытый способ наложения пневмоперитонеума).
Правильность положения иглы Вереша проверяют с помощью нескольких проб. Во-первых, в канюлю иглы помещают каплю физиологического раствора и приподнимают переднюю брюшную стенку. Если игла находится в брюшной полости, то под действием отрицательного внутрибрюшного давления капля исчезает в игле. Во-вторых, к игле присоединяют шприц и аспирируют ее содержимое. При аспирации не должны поступать кровь, кишечное содержимое, любые жидкость и газ. Затем шприцем вводят 5—10 мл физиологического раствора. Он должен легко вводиться и не попадать в шприц при аспирации. В-третьих, иглу соединяют с инсуффлятором. В норме внутрибрюшное давление должно быть менее 7 мм рт. ст. и медленно повышаться при введении газа. Кроме того, оно должно циклически меняться при дыхании. Высокое начальное давление и медленное поступление газа свидетельствуют о неправильном положении иглы (ее кончик может застрять в большом сальнике или предбрюшинной клетчатке). В таких случаях иглу осторожно извлекают и вводят снова. Неопытным хирургам свойственно не верить показаниям приборов и продолжать вводить газ, что приводит к выраженной эмфиземе и прекращению лапароскопической операции. Следует помнить, что низкое давление не всегда свидетельствует о правильном положении иглы, поскольку достаточно большой объем газа могут вместить мочевой пузырь или кишечные петли. Чтобы избежать этого, проводят описанную выше пробу со шприцем. Категорически запрещено двигать иглой маятникообразно или вперед-назад. В последние годы появился ряд приспособлений, снижающих риск осложнений при наложении пневмоперитонеума закрытым способом. Одно из них — одноразовая игла диаметром 2 мм с мандреном, похожая на иглу Вереша (Седжи-нидл-2 мм-интродьюсер). Через нее можно ввести лапароскоп малого диаметра с углом наблюдения 0°, чтобы убедиться в том, что игла находится в брюшной полости (рис. 9.4).
Открытый способ
Если с помощью закрытого способа наложить пневмоперитонеум не удалось, хирург должен без колебаний перейти к открытому. Кроме того, иногда накладывать пневмоперитонеум закрытым способом просто невозможно или опасно. Так, это не рекомендуется при ожирении, пороках развития и приобретенной патологии передней брюшной стенки, а также после многократных операций на органах брюшной полости. Во всех этих случаях следует накладывать пневмоперитонеум открытым способом с помощью троакара Хассона (рис. 9.5). Этот инструмент состоит из собственно троакара диаметром 10—11 мм и стилета с тупым концом. Троакар снабжен клапаном для герметизации брюшной полости. Для введения троакара Хассона необходим кожный разрез длиной 3 см. Разрез углубляют до брюшины и рассекают ее под контролем зрения. Пальцем проверяют, нет ли в области разреза спаек или подпаянных кишечных петель. На влагалище прямой мышцы живота с обеих сторон накладывают швы-держалки из полипропиленовой нити 0/0 и вводят в брюшную полость троакар. Его фиксируют швами-держалками за специальные детали, что обеспечивает герметичность брюшной полости. Затем в нее начинают вводить газ.
Введение газа
Введение газа начинают со скоростью 2 л/мин. Если все показатели на инсуффляторе в норме, а живот равномерно раздувается, скорость подачи газа можно увеличить. Инсуффлятор представляет собой сложный прибор с клапанным механизмом, регулирующим подачу сжатого газа из баллона в брюшную полость. Современные мощные инсуффляторы способны подавать углекислый газ со скоростью до 15 л/мин. Очень важный компонент инсуффлятора — аналоговый или цифровой дисплей, на который выводится информация о внутри-брюшном давлении. При правильном введении газа видно, как оно с низких цифр (менее 7 мм рт. ст.) плавно повышается до максимального заданного (15 мм рт. ст. у взрослых и 10—15 мм рт. ст. у детей). При любых отклонениях нужно быстро найти их причину и предотвратить осложнения. Как только внутрибрюшное давление дошло до заданного, подача газа автоматически прекращается. Когда внутрибрюшное давление падает ниже заданного, инсуффлятор автоматически повышает его. Постоянный контроль давления облегчает лапароскопическую операцию и снижает риск осложнений. Для создания внутрибрюшного давления 15 мм рт. ст. у взрослого мужчины обычно достаточно 4—6 л углекислого газа. Несоответствие между объемом введенного газа и величиной внутрибрюшного давления — тревожный признак. Расход газа у разных хирургов неодинаков и зависит от опыта и длительности операции.
В настоящее время для наложения пневмоперитонеума чаще всего используют углекислый газ. Благодаря достаточно хорошей растворимости в крови риск газовой эмболии минимален. Считается, что газовая эмболия происходит, если в кровь быстро попадает около 500 мл углекислого газа. Кроме того, этот газ не горюч, поэтому позволяет безопасно пользоваться электрохирургическими и лазерными инструментами. После лапароскопических операций больные нередко жалуются на боль в плече из-за раздражения диафрагмы. При длительных операциях углекислый газ может нарушать кислотно-щелочное равновесие и раздражать брюшину, так как на ее поверхности он превращается в угольную кислоту. Если не следить за минутным объемом дыхания, всасывание углекислого газа может заметно повысить P3CO2 и привести к ацидозу. Однако, несмотря на эти недостатки, углекислый газ лучше всего подходит для большинства лапароскопических операций на мочевых путях и половых органах.
Для диагностической лапароскопии и кратковременных вмешательств под местной анестезией, когда не планируется электро- и лазерная коагуляция, можно использовать закись азота. В отличие от углекислого этот газ не раздражает диафрагму и брюшину. Целый ряд преимуществ имеют инертные газы — ксенон, аргон и криптон. Однако эти преимущества перекрывает их очень высокая стоимость.
Введение основного троакара и лапароскопа
Пункция брюшной полости троакаром диаметром 5 или 10 мм вслепую — пожалуй, самый опасный этап лапароскопической операции. Существует несколько приемов, облегчающих эту процедуру. Чтобы брюшная стенка стала максимально упругой, следует повысить внутрибрюшное давление до 20 мм рт. ст. Разрез в месте введения троакара расширяют и углубляют, слегка надсекают влагалище прямой мышцы живота. Таким образом конец троакара удается ввести в брюшную полость без лишних усилий. Чтобы почувствовать, как передняя брюшная стенка прогибается под давлением и избежать слишком резких движений, можно прижать к ней прямой указательный палец. Можно приподнять переднюю брюшную стенку цапками для белья, которыми захватывают кожу по бокам от разреза. После введения лапароскопа проводят ревизию брюшной полости, чтобы исключить травму внутренних органов. Если лапароскоп находится в правильном положении, внутрибрюшное давление снижают до 15 мм рт. ст. Производители медицинского оборудования выпускают все более безопасные и совершенные инструменты для лапароскопии. Видеотроакар (Визи-Порт, AutoSuture Co., США) позволяет вводить в него лапароскоп еще до входа в брюшную полость и послойно рассекать переднюю брюшную стенку под контролем зрения (рис. 9.6). Также разработаны троакары-ранорасширители (Иннэ-Дайн, LnnerDyne Inc., США) (рис. 9.7). Эти приспособления должны уменьшать травму тканей и размер раны по окончании операции.
Введение дополнительных троакаров
В зависимости от типа предстоящей лапароскопической операции может потребоваться от 1 до 5 дополнительных троакаров. Их вводят под контролем лапароскопа, при этом на мониторе видно, как стилет прокалывает брюшину, и его направляют так, чтобы не повредить прилежащие кишечные петли. Если в затемненной операционной изнутри подсветить лапароскопом переднюю брюшную стенку, становятся видны поверхностные надчревные сосуды, поэтому их повреждения легко избежать. Нижние и верхние надчревные сосуды не видны при диафаноскопии, поскольку прикрыты прямыми мышцами живота. Однако у худых больных при диафаноскопии можно увидеть латеральные края этих мышц. Места введения дополнительных троакаров выбирают в зависимости от типа лапароскопической операции.
Дополнительные троакары имеют разные диаметры — от 3 до 15 мм. У взрослых принято использовать троакары диаметром 5 и 10 мм, но сейчас все чаще и у взрослых, и у детей применяют троакары диаметром 3 мм (рис. 9.8).
Чтобы троакар случайно не вышел из брюшной полости во время операции, его подшивают к коже шелковой лигатурой 2/0. Кроме того, разные компании выпускают различные фиксаторы и блокирующие приспособления, но они увеличивают стоимость инструментария и, следовательно, самой операции.
Эндоскопические операции внебрюшинным доступом
Лапароскопические операции подразумевают чрезбрюшинный доступ. Однако поскольку мочевые пути и половые органы расположены в основном в забрюшинном пространстве, многие урологи предлагали выполнять эндоскопические вмешательства из внебрюшинного доступа. Его разрабатывали несколько специалистов, однако только в 1992 г. Д. Гауру с помощью баллонного дилататора удалось быстро и безопасно создать рабочую полость в забрюшинном пространстве. С того времени метод был существенно усовершенствован и теперь широко используется в урологии.
При операциях на органах малого таза доступ осуществляют через влагалище прямой мышцы живота, на органах забрюшинного пространства — через пояснично-грудную фасцию. Сначала создают небольшую полость в жировой клетчатке пальцем, а затем расширяют ее баллонным дилататором. Выпускают несколько вариантов этого инструмента (рис. 9.9). Его можно сделать самим из отрезанного от резиновой перчатки пальца или части пленочной наклейки, используемой для отгораживания операционного поля во время ТУР (рис. 9.10). У взрослых в баллон вводят 800—1000 мл физиологического раствора, у детей — 400—600 мл. Как только создана достаточная для манипуляций рабочая полость, в забрюшинное пространство под контролем лапароскопа или пальца вводят дополнительные троакары. На этом этапе важно не повредить брюшину. В качестве основного обычно используют троакар Хассона. Затем в рабочую полость подают углекислый газ. Давление в ней должно достигать 12—15 мм рт. ст. Более подробно внебрюшинный доступ описан ниже в разделах, посвященных уретропексии и нефрэктомии.
Лапароскоп и видеосистема
Лапароскопические операции стали возможны благодаря значительному совершенствованию видеоаппаратуры. Эти операции немыслимы без высококачественных лапароскопов, видеокамер и мониторов. Как уже сказано выше, лапароскоп — это производное цистоскопа, хорошо знакомого всем урологам по повседневной работе. Современный лапароскоп состоит из оптической системы, в которую входят линзы объектива, стержневые линзы и линзы окуляра, и оптоволоконного кабеля. У взрослых обычно применяют лапароскопы диаметром 10 мм, у детей — диаметром 2 и 5 мм. Преимущества лапароскопов большого диаметра — большая мощность светового пучка, несколько более широкий обзор и более высокая разрешающая способность. В большинстве случаев используются лапароскопы с углом наблюдения 0 или 30°. Последние применяются во время большинства эндоскопических урологических операций, в том числе нефрэктомии и адреналэктомии. Видеосистема состоит из видеокамеры, видеомагнитофона и, желательно, двух мониторов. Современная видеокамера для эндоскопической хирургии имеет 3 светочувствительных устройства с зарядовой связью и обеспечивает высококачественное цветное изображение. Для получения изображения помимо лапароскопа и видеосистемы требуется источник света — мощная ксеноновая лампа с автоматической регулировкой мощности. Получаемое на мониторе изображение можно записать на видеопленку или распечатать на принтере.
Инструменты
Лапароскопические операции вызвали бурный интерес не только у врачей, но и у производителей медицинских инструментов. Все инструменты для лапароскопических операций можно разделить на 7 основных групп: 1) инструменты для удержания тканей, 2) инструменты для разделения тканей, 3) инструменты для остановки кровотечения, наложения швов и завязывания узлов, 4) аспиратор-ирригатор, 5) ретракторы, 6) морцелляторы и приспособления для извлечения удаленных органов, 7) прочие инструменты, например сшивающие аппараты, ультразвуковые датчики, аргоновые приставки и ультразвуковой скальпель (рис. 9.11—9.12). Многие инструменты бывают как одноразовыми, так и многоразовыми, и, выбирая ту или иную модель, нужно учитывать их стоимость, качество, условия стерилизации и хранения. Диаметр инструментов не должен превышать диаметр дополнительного троакара, а их длина должна быть достаточной для манипуляций в операционном поле. Большинство инструментов имеет диаметр 5 или 10 мм и длину 35 см. В последнее время все шире применяют инструменты диаметром 2 мм.
Выход из брюшной полости
После завершения лапароскопической операции важно выйти из брюшной полости, не нанося дополнительной травмы. Все дополнительные троакары следует извлекать под контролем лапароскопа. Если при этом возникнет кровотечение из передней брюшной стенки, его можно выявить и остановить, не прибегая к открытой операции. У взрослых все проколы размером 10 мм и более ушивают рассасывающимся шовным материалом, например полидиоксаноном 2/0, с помощью устройства Картера—Томасона (Inlet Medical Inc., США) или аналогичного инструмента (рис. 9.13). Они прочно сшивают апоневрозы, снижая тем самым риск послеоперационной грыжи. Особенно важно тщательное ушивание ран у детей. Перед ушиванием последнего прокола из брюшной полости удаляют углекислый газ. Кожные разрезы длиной более 10 мм ушивают внутрикожно рассасывающимся шовным материалом 4/0, изготовленным из полигликолевой кислоты. Затем края разреза сводят стерильными полосками Стери-Стрипс. Поверх накладывают воздухопроницаемую стерильную повязку, например Тегадерм.
