Навигация по сайту

Навигация по сайту

Реклама

Реклама

Яндекс.Метрика

Пункция и биопсия


Пункцию кистозных и солидных образований почки и забрюшинного пространства обычно проводят с диагностической целью, реже пункция носит лечебный характер и проводится для дренирования или склеротерапии (табл. 8.2 и 8.3). Большинство этих образований рентгенонегативны и не визуализируются после в/в введения рентгеноконтрастного средства, поэтому их пункцию проводят под контролем УЗИ или КТ. Техника пункции объемного образования под контролем УЗИ не отличается от таковой при пункции чашечно-лоханочной системы. Размер и форма иглы зависят от цели пункции. Если необходимо получить материал для цитологического исследования, берут тонкие иглы 20—22 G (такие же иглы используются для пункции предстательной железы). Каких-либо преимуществ одного типа игл перед другими при этом не показано. Для пункционного дренирования кист почки и скоплений жидкости в забрюшинном пространстве (мочевой затек, лимфатическая киста) используется набор для нефростомии. В полость на несколько суток устанавливают тонкий катетер 6—10 F. Для дренирования густого содержимого при гематоме или абсцессе нужен толстый катетер 14—20 F, а его установка требует бужирования пункционного канала. Пункционную биопсию почки выполняют иглами 14—16 G, например иглой Франклина— Силвермена или иглой Тру-Кат. Пункцию безопаснее проводить через нижний полюс почки.
Пункция и биопсия
Пункция и биопсия

Кистозные образования почки
Кистозные образования почки часто оказываются случайной находкой при УЗИ или КТ. По данным аутопсий эту патологию обнаруживают у 50% умерших в возрасте старше 50 лет. При УЗИ простая киста почки выглядит как гладкостенное анэхогенное округлое образование. Локализация простых кист разнообразна: они могут выбухать наружу, располагаться в почечной паренхиме или почечной пазухе, сдавливая чашечно-лоханочную систему. Дифференцировать кисты с перегородками, многокамерные кисты и опухоли при УЗИ невозможно. В этих случаях показана КТ, реже пункция. Последнее вмешательство проводят при кистах с толстой неравномерной стенкой и эхогенными включениями в полости, при гематурии, а также если плотность содержимого кисты по данным KT выше, чем плотность серозного экссудата. Лечение (удаление содержимого и введение склерозирующих средств) показано только в том случае, если киста сдавливает мочевые пути или вызывает боль.
Исследования, которым подвергают содержимое кистозных образований почки, зависят от предположительного диагноза. При подозрении на злокачественную опухоль показано цитологическое исследование. Следует отметить, что озлокачествление кист почки происходит очень редко, а злокачественные опухоли почки с кистозной дегенерацией обычно выявляют при УЗИ и КТ. Простые кисты почки обычно содержат прозрачную жидкость соломенного цвета с низким содержанием белка и жиров, а также с низкой активностью ЛДГ (менее 250 МЕ/л). Для злокачественных опухолей характерно геморрагическое или темное содержимое с высоким содержанием белка, жиров и высокой активностью ЛДГ. После аспираиии 20—30% содержимого кисты в ее полость вводят такой же объем рентгеноконтрастного средства (разведенного до концентрации 60%) и проводят рентгенографию в положениях стоя, лежа на животе, на спине и на боку, а также в положении Тренделенбурга. При необходимости эвакуируют еще 20—30% содержимого кисты и вводят такой же объем воздуха, выполняя рентгенографию с двойным контрастированием. Если планируется склеротерапия. то после удаления содержимого кисты в ее полость вводят йофендилат или 95% этанол. Объем склерозируюшего средства должен составлять примерно 10—20% объема содержимого кисты. Обычно он равен 10—100 мл. Через 30 мин склерозируюшее средство удаляют.
Скопление жидкости в забрюшинном пространстве
Скопление жидкости в забрюшинном пространстве (мочевой затек, лимфатическая киста) обычно является осложнением различных операций. Мочевой затек может возникать также в результате травмы почки или острой обструкции мочевых путей. Пункционное дренирование забрюшинного пространства в большинстве случаев позволяет обойтись без открытой операции. Как правило, для дренирования мочевого затека или лимфатической кисты достаточно тонкого катетера 6—10 F со множеством боковых отверстий. Чтобы прекратить накопление жидкости и устранить полость, требуются дополнительные манипуляции. При мочевом затеке показана установка мочеточникового катетера или нефростомы, которые оставляют до тех пор, пока не прекратится выделение мочи по дренажу. Лимфатические кисты, которые чаще всего возникают после тазовой или поясничной лимфаденэктомии и трансплантации почки, в большинстве случаев исчезают самостоятельно. Однако крупная лимфатическая киста (обычно после поясничной лимфаденэктомии) может вызывать боль и даже обструкцию мочевых путей (рис. 8.12). В этом случае показаны пункция, парентеральное питание и давящая повязка на живот. Если через неделю истечение лимфы продолжается, проводят операцию. Выполняют лапаротомию, кисту вскрывают, перевязывают или коагулируют лимфатические сосуды, подшивают стенки кисты к брюшине.
Пункция и биопсия

Для дренирования густого содержимого (кровь, гной) необходимы толстые катетеры 14—20 F. Околопочечная гематома обычно возникает после травмы почки или операций и гораздо реже при нарушениях гемостаза или разрыве опухоли почки. Небольшие гематомы обычно рассасываются самостоятельно, поэтому больные нуждаются лишь в периодическом проведении УЗИ или КТ. Если гематома нарастает, показана открытая операция. Пункционное дренирование обычно проводят при нагноении гематомы. Паранефрит чаще всего представляет собой осложнение открытых операций на почке. Реже заболевание обусловлено гематогенным распространением инфекции. Пункционное дренирование под контролем KT показано только при одиночных абсцессах.
Опухоли почки и забрюшинного пространства
Пункция опухолей почки или забрюшинного пространства показана, когда неинвазивные исследования не позволяют поставить диагноз, а результат цитологического исследования может повлиять на тактику лечения (рис. 8.13). Если диагноз не представляет сомнений и планируется хирургическое лечение, пункцию не выполняют. Когда характер опухоли не ясен и возможно органосохраняющее лечение, лучше провести срочное гистологическое исследование во время операции. Если есть малейшие сомнения в злокачественности опухоли, лучше выполнить пункцию и избежать нефрэктомии. Пункция показана также при множественных опухолях почки, особенно при подозрении на метастазы в почку. В 10—25% случаев цитологическое исследование дает ложноотрицательные результаты. Кроме того, нормальные клетки почечного эпителия достаточно трудно отличить от высокодифференцированных опухолевых. Изредка после пункции опухоли наблюдаются метастазы по ходу пункционного канала. Аспират сразу же наносят на предметное стекло и фиксируют этиловым спиртом (если планируется стандартная окраска по Папаниколау).
Пункция и биопсия

Биопсия почки
Биопсию почки выполняют для дифференциальной диагностики болезней почек. Ее проводят открытым или пункционным способом. Чтобы получить кусочек ткани, пункционную биопсию выполняют с помощью толстых игл 14—16 F, например иглы Франклина—Силвермена или иглы Тру-Кат. Пункционную биопсию следует проводить под контролем УЗИ или рентгеноскопии. Основное осложнение этой процедуры — кровотечение. Оно развивается в 5% случаев. Летальность биопсии почки — 0,1%. Кровотечение возможно даже в том случае, когда пунктируется нижний полюс почки и ранение крупных сосудов маловероятно. Гематомы после биопсии почки обычно рассасываются самостоятельно. Больным регулярно проводят УЗИ или КТ. В отдельных случаях для остановки кровотечения после биопсии почки требуются эмболизация кровоточащего сосуда, ревизия и ушивание почки и даже нефрэктомия. В связи с этим у больных с единственной почкой или тяжелой артериальной гипертонией лучше выполнять открытую биопсию почки.