Главная
С диагностической целью нефроскопию проводят редко. Как правило, ее выполняют во время эндоскопической нефролитотомии. Следует сказать, что сегодня в 90% случаев при камнях чашечно-лоханочной системы проводят дистанционную литотрипсию. Эндоскопическая нефролитотомия показана при крупных камнях, невозможности сфокусировать ударные волны на камне, а также в тех случаях, когда обструкция обусловлена различной патологией мочевых путей, осложненной мочекаменной болезнью. Кроме того, эндоскопически можно выполнить антеградную пиелотомию при обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента, а также паллиативную операцию при опухолях почечной лоханки и мочеточника.
Для введения нефроскопа в чашечно-лоханочную систему пункционный канал бужируют до 24—30 F. Существуют разные методики бужирования. Все бужи вводят по рабочему проводнику. Одновременно с ним вводят страховочный проводник. Его устанавливают в одной из верхних почечных чашечек или в проксимальном отделе мочеточника на тот случай, если буж и рабочий проводник случайно сместятся из пункционного канала. Установку рабочего и страховочного проводников облегчает введение проводникового катетера. По рабочему проводнику вводят телескопические бужи Алкена, пластмассовый буж наименьшего диаметра или баллонный дилататор (рис. 8.9, А). Баллонный дилататор имеет диаметр 9 F. С его помощью можно расширить пункционныи канал до 30 F, при этом в баллоне создается давление до 15 атм. Баллонная дилатация пункционного канала невозможна при наличии рубцов вокруг почки после предыдущих операций. Пластмассовые бужи позволяют расширять пункционныи канал под контролем рентгеноскопии. Бужи вводят один за другим, постепенно увеличивая диаметр. Недостатком этого варианта бужирования является то, что каждый раз при извлечении бужа в чашечно-лоханочную систему попадает кровь, которая затрудняет дальнейшие манипуляции. Телескопические бужи Алкена, изготовленные из металла, позволяют расширять пункционныи канал даже при наличии рубцов вокруг почки и предупреждают кровотечение (рис. 8.9, Б).
После бужирования вводят металлический (24—26 F) или пластмассовый (28—30 F) ствол нефроскопа. Если проводилась баллонная дилатация пункционного канала, ствол вводят по баллонному дилататору, если использовались бужи — по бужу наибольшего диаметра. Пластмассовый ствол предпочтительнее, если предполагаются длительные манипуляции на чашечно-лоханочной системе, например при удалении коралловидного камня. Через широкий пластмассовый ствол легче промывать чашечно-лоханочную систему, не повышая внутрилоханочное давление, и извлекать крупные фрагменты камней.
Камни почечных чашечек и лоханки
Появление дистанционной литотрипсии сильно ограничило показания к эндоскопической нефролитотомии. Сегодня ее проводят в следующих случаях.
1. Обструкция мочевых путей, вызванная дивертикулом почечной чашечки, стенозом лоханочно-мочеточникового сегмента или другой патологией, осложненной мочекаменной болезнью (рис. 8.10). Во всех этих случаях дистанционная литотрипсия позволяет раздробить камни, однако имеющаяся обструкция препятствует самопроизвольному отхождению их фрагментов.
2. Крупные камни диаметром более 3 см или площадью поверхности более 500 мм2, например коралловидные (рис. 8.11). Такие камни можно раздробить только за несколько сеансов дистанционной литотрипсии. Однако отхождение большого количества песка и мелких фрагментов вызывает обструкцию мочевых путей, боль, повышает риск инфекционных осложнений. В связи с этим при коралловидных камнях на первом этапе выполняют эндоскопическую нефролитотомию, а фрагменты, которые не удалось извлечь, дробят с помощью дистанционной литотрипсии.
3. Невозможность сфокусировать ударные волны на камне. Обычно это наблюдается при аномалиях положения почки, обусловленных патологией мочевых путей или опорно-двигательного аппарата, а также при камне пересаженной почки.
4. Камни, даже небольшие, расположенные в нижних почечных чашечках. Эффективность дистанционной литотрипсии в этом случае не превышает 60%.
Эндоскопическую нефролитотомию гораздо чаще выполняют при крупных коралловидных камнях, чем при мелких, которые можно удалить целиком. Для последних существует множество разнообразных жестких литоэкстракторов и механических литотрипторов (рис. 8.8, Б). Для удаления камней из труднодоступных почечных чашечек используют корзинки и гибкие литоэкстракторы, вводимые через гибкие нефроскопы. Крупные камни перед извлечением дробят с помощью механического, ультразвукового или электрогидравлического воздействия. Браншевый литотриптор (сконструирован на основе механического литотриптора, используемого для дробления камней мочевого пузыря) применим только при широкой почечной лоханке. Полые зонды для ультразвуковой контактной литотрипсии позволяют дробить камень, непрерывно удаляя песок и мелкие фрагменты. Электрогидравлическое воздействие мощнее ультразвукового, поэтому электрогидравлическая контактная литотрипсия позволяет быстро разрушать крупные и прочные камни. Кроме того, ее можно проводить с помощью гибкого нефроскопа. Среди недостатков этого метода следует отметить невозможность постоянного удаления песка и фрагментов камней, высокий риск их попадания в труднодоступные почечные чашечки и травмы почечной лоханки. При мягких мочевых камнях предпочтительна ультразвуковая контактная литотрипсия. Твердые мочевые камни дробят до диаметра, позволяющего извлечь их по стволу нефроскопа. Фрагмент коралловидного камня, расположенный в лоханочно-мочеточниковом сегменте, удаляют в последнюю очередь, так как он препятствует смещению других фрагментов в мочеточник. С той же целью можно использовать вводимые антеградно или ретроградно баллонные катетеры. Однако в большинстве случаев удается обойтись без дополнительного ретроградного вмешательства.
Во время эндоскопической нефролитотомии в чашечно-лоханочную систему вводят физиологический раствор. При проведении электрогидравлической контактной литотрипсии физиологический раствор в 6—7 раз разводят дистиллированной водой. Следует помнить, что даже при использовании широких пластмассовых стволов, обеспечивающих низкое внутрилоханочное давление, травма мелких вен и длительные внутрипочечные манипуляции могут приводить к всасыванию большого количества вводимой жидкости. Если она гипотонична, возникает состояние, аналогичное ТУР-синдрому. Для профилактики пиеловенозного рефлюкса во время операции вводят диуретики, например маннитол, 12,5 г в/в. При подозрении на травму мочевых путей проводят антеградную пиелографию. По окончании эндоскопической нефролитотомии выполняют рентгенографию живота и устанавливают нефростому. С этой целью можно использовать катетер Фоли, раздувая баллон 5 мл жидкости. Катетер Фоли устанавливают через окончатый троакар или пластмассовый ствол нефроскопа. Последний перед извлечением разрезают вдоль. В почечную лоханку можно установить также катетер Малеко или любой прямой полиэтиленовый катетер, например катетер, используемый для дренирования плевральной полости. Эти катетеры обязательно подшивают к коже. Чтобы удостовериться в правильном положении катетера, проводят антеградную пиелографию.
Нефростому оставляют на 1—4 сут в зависимости от сложности вмешательства и выраженности гематурии. Если показана дистанционная литотрипсия, то ее выполняют через 1—4 сут после эндоскопической нефролитотомии. В этом случае нефростому не удаляют. Это облегчает отхождение песка и фрагментов камней после дистанционной литотрипсии и позволяет выполнить повторное эндоскопическое вмешательство для удаления фрагментов, не отошедших самостоятельно.
Обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента
Вместе с эндоскопической нефролитотомией появились и другие эндоскопические вмешательства на верхних мочевых путях. Одно из них — антеградная пиелотомия при обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента. Если при баллонной дилатации лоханочно-мочеточникового сегмента суженный участок расширяется во всех направлениях, то при антеградной пиелотомии лоханочно-мочеточниковый сегмент рассекают только в одном месте на определенную длину до околопочечной клетчатки. После операции в лоханочно-мочеточниковый сегмент на 4—6 нед устанавливают стент. Это предупреждает рецидив обструкции после заживления раны, как при интубационной уретеротомии по Дейвису.
Эффективность антеградной пиелотомии у больных, не получавших лечение, составляет 65—95%, у больных с рецидивом обструкции после открытой пиелопластики — 89%. Для сравнения эффективность ретроградной пиелотомии составляет 79—94%, ретроградной пиелотомии с помощью катетерного электроножа (Акью-сайз) — 73—81 %. Следует отметить, что число больных, которым были выполнены ретроградные вмешательства, и продолжительность наблюдения за ними меньше, чем соответствующие показатели для антеградной пиелотомии. Результаты антеградной и ретроградной пиелотомии лучше при легком гидронефрозе в отсутствие ХПН. В большинстве публикаций эффективность антеградной пиелотомии определяют не по объективным критериям — уменьшению размеров чашечно-лоханочной системы по данным экскреторной урографии или УЗИ (как это делают для открытой пиелопластики), а по улучшению самочувствия больных. Неудачные исходы, как правило, объясняют наличием аномальных сосудов, сдавливающих почечную лоханку, а также ее перерастяжением и функциональной неполноценностью (во время открытой операции избыток стенки можно иссечь). Последнее объясняется законом Лапласа: при одинаковом внутрилоханочном давлении напряжение в стенке почечной лоханки тем больше, чем больше она расширена. Вероятно, именно повышение напряжения в стенке почечной лоханки, а не повышение внутрилоханочного давления в результате обструкции мочевых путей является основной причиной прогрессирующего расширения чашечно-лоханочной системы. Выполнять открытую пиелопластику больным с рецидивом обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента после антеградной или ретроградной пиелотомии гораздо труднее, чем больным, не получавшим лечение. Это связано с массивным фиброзом клетчатки вокруг мочеточника после мочевых затеков.
Опухоли почечной лоханки
Еще один вид эндоскопических операций на почечной лоханке — электрорезекция, электрокоагуляция и лазерная коагуляция опухолей. В последнем случае используется ИАГ-неодимовый лазер. Эффективность эндоскопических операций сравнима с таковой открытых вмешательств, однако исследования, посвященные изучению эндоскопических операций при опухолях почечной лоханки, пока немногочисленны. В перспективе эндоскопические операции могут заменить нефрэктомию при раке почечной лоханки I стадии, а также выполняться с паллиативной целью.