Чрескожное растворение мочевых камней

Через нефростому можно вводить средства для растворения почечных камней. Это возможно при камнях из цистина, мочевой кислоты, трипельфосфатов и фосфата кальция. После внедрения в практику дистанционной литотрипсии и средств для растворения мочевых камней для приема внутрь (эффективны при уратных камнях) чрескожное растворение мочевых камней используется лишь как дополнительный метод лечения после эндоскопической или открытой нефролитотомии и дистанционной литотрипсии. Как самостоятельный метод лечения чрескожное растворение мочевых камней применяют при высоком анестезиологическом риске. Среди недостатков чрескожного растворения почечных камней следует отметить длительную госпитализацию при крупных камнях из цистина, трипельфосфатов или фосфата кальция, а также высокий риск гипермагниемии и инфекционных осложнений вплоть до сепсиса при растворении инфицированных камней.

Чтобы снизить риск осложнений, при чрескожном растворении мочевых камней нужно использовать два катетера: один для введения лекарственных средств, второй — для эвакуации жидкости. Для этого устанавливают две нефростомы (отдельно или вместе, рис. 8.7, А). Можно также вводить лекарственные средства через нефростому, а эвакуировать жидкость через мочеточниковый катетер (рис. 8.7, Б). Чтобы создать высокую концентрацию препарата вблизи камня, нужно как можно ближе подвести к нему катетер. Очень важна полная эвакуация жидкости из чашечно-лоханочной системы. Повышение внутрилоханочного давления более 30 см вод. ст. приводит к пиелотубулярному и пиеловенозному рефлюксу, попаданию в кровь средств для растворения мочевых камней и реже инфицированной мочи, то есть к гипермагниемии (хемиацидрин и растворы Сьюби G и Сьюби M содержат соли магния) и инфекционным осложнениям. Чрескожное растворение мочевых камней возможно только в отсутствие инфекции мочевых путей или на фоне антимикробной терапии. Процедуру начинают с введения физиологического раствора. Следует подобрать минимальную высоту, на которой расположен флакон, чтобы обеспечить скорость введения 100—120 мл/ч. Неприятные ощущения, боль и подтекание раствора мимо нефростомы свидетельствуют о неполной эвакуации жидкости из чашечно-лоханочной системы. Больных предупреждают, что при появлении этих симптомов введение препарата следует сразу же прекратить.
Для растворения уратных камней используют натрия или калия бикарбонат, цистиновых — пеницилламин, ацетилцистеин или трометамол, камней из трипельфосфатов или фосфата кальция — растворы Сьюби G и Сьюби M или хемиацидрин (последний не одобрен FDA для этой цели). Больного тщательно наблюдают, регулярно измеряют температуру тела, через день определяют уровни креатинина, фосфата (при введении хемиацидрина) и магния (при введении хемиацидрина, растворов Сьюби G и Сьюби М) в сыворотке. Время, необходимое для растворения камня, зависит от его состава и размера и колеблется от нескольких суток (при уратных камнях) до нескольких недель (при цистиновых и трипельфосфатных камнях).