Нефростомия

Нефростомия показана в тех случаях, когда катетеризация мочеточников опасна (например, при инфекции, обусловленной обструкцией или сдавлением мочеточника) или невозможна (например, когда катетер не проходит выше камня, опухоли или стриктуры). Нефростому устанавливают для растворения мочевых камней и проведения пробы Уитакера, а также оставляют на несколько суток после антеградных вмешательств на мочевых путях. При необходимости через нефростому можно установить мочеточниковый стент. Это вмешательство можно планировать даже после неудачной ретроградной установки стента, особенно в тех случаях, когда она не удалась из-за выраженной извитости мочеточника, наличия мочеточниково-влагалищного свища или мочевого затека, а также из-за трудностей при обнаружении устья мочеточника после его имплантации в подвздошную кишку.
Диаметр пункционного канала зависит от того, какой катетер будет использоваться для нефростомии. Для пробы Уитакера достаточно тонкого катетера 6F. Его вводят в чашечно-лоханочную систему одномоментно с иглой, которой проводят пункцию (рис. 8.2). Если нефростомия выполняется для отведения мочи или планируется антеградная установка мочеточникового стента, необходимы катетеры большего диаметра и бужирование пункционного канала. Для этого через иглу или введенный с ее помощью тонкий катетер в чашечно-лоханочную систему сначала вводят проводник диаметром 0,9—1 мм. Лучше использовать проводники с J-образными кончиками, которые меньше травмируют почечную лоханку, чем прямые. Основной недостаток гибких проводников — скручивание при введении бужей. Этого недостатка лишены полужесткие проводники с гибким кончиком, вводимым в почечную лоханку, например проводник Лундерквиста. Если проводник застревает в узкой шейке расширенной почечной чашечки или упирается в камень, то его положение исправляют, манипулируя тонким катетером, через который вводился проводник. С этой же целью можно использовать ангиографический катетер с изогнутым кончиком (рис. 8.6, А). После того как проводник оказывается в нужном месте (одна из верхних почечных чашечек, почечная лоханка, проксимальный отдел мочеточника), по нему под контролем рентгеноскопии вращательными движениями вводят рентгеноконтрастные бужи. Гибкие пластмассовые бужи вводят, увеличивая диаметр на 2 F. При использовании жестких металлических или кевларовых инструментов сначала вводят буж 6 F, а затем сразу буж 10—12 F.

После бужирования пункционного канала по проводнику легко вводится относительно жесткий полиэтиленовый катетер. Для введения мягких силиконовых или полиуретановых катетеров необходим проводниковый катетер. Он существенно облегчает антеградную установку мочеточниковых стентов, а также введение катетеров с изогнутыми кончиками (например, свернутыми кольцом). Эти катетеры сразу после удаления проводника и проводникового катетера приобретают заданную форму и удерживаются в чашечно-лоханочной системе. Проводниковый катетер вводят вместе с бужом наибольшего диаметра (рис. 8.6, Б и В). Он создает универсальный доступ к чашечно-лоханочной системе. Через него можно вводить катетеры, мочеточниковые стенты, баллонные дилататоры, а также страховочные и рабочие проводники, используемые для бужирования пункционного канала до большого диаметра, необходимого для эндоскопических вмешательств (рис. 8.6, Г). Катетеры для нефростомии не должны быть слишком жесткими, чтобы не травмировать почечную лоханку и не вызывать боль. Лучше использовать самоудерживающиеся катетеры. Обычный, не самоудерживающийся, катетер следует вводить достаточно глубоко, чтобы он не выпадал из чашечно-лоханочной системы при смещении почки. Чаще всего для нефростомии используют катетеры Maлеко и катетеры с крючковидным или петлевидным кончиком. Последние особенно надежно удерживаются в почечной лоханке. Однако если больной случайно вытащит такой катетер, возможна серьезная травма почки.
Проводниковый катетер позволяет выполнить антеградную установку мочеточникового катетера или стента. Катетеры с открытыми кончиками проталкивают интубатором по предварительно введенному в мочевой пузырь проводнику. Катетеры и стенты с закрытыми кончиками вводят с мандреном. Независимо от типа катетера или стента перед введением через отверстия на его проксимальном конце продевают лигатуру. С ее помощью катетер или стент можно подтянуть назад, если он установлен слишком низко. После установки стента или катетера сначала вытягивают лигатуру, а затем удаляют интубатор или мандрен. Проводниковый катетер используют также во время баллонной дилатации стриктур мочеточника. Баллонный дилататор имеет диаметр 7 F и вводится по проводнику. Максимальное давление в баллоне — 15 атм. С помощью этого инструмента удается расширить просвет мочеточника до 12—18 F. После дилатации в мочеточнике на несколько недель оставляют стент 8—10 F. Баллонная дилатация мочеточника особенно эффективна при свежих послеоперационных стриктурах. Исключение составляет обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента. При длительно существующих стриктурах, стриктурах, возникших после расширенных операций на органах малого таза (вследствие ишемии мочеточника) или лучевой терапии, а также при сдавлении мочеточника опухолью баллонная дилатация неэффективна. Отдаленные результаты этого вмешательства не известны, потому что оно появилось недавно. Кроме того, многие авторы проводят больным по нескольку сеансов баллонной дилатации.