Главная
1. В/в и в мочевые пути не вводятся рентгеноконтрастные средства.
2. He используется ионизирующее излучение.
3. Контроль осуществляется в режиме реального времени.
4. УЗИ выявляет рентгенонегативные и не накапливающие рентгеноконтрастные средства объемные образования почек и забрюшинного пространства (например, кисты).
5. Легко визуализируются все структуры, расположенные вдоль предполагаемого пункционного канала (например, кишечные петли, легкое).
6. Изменение положения и наклона датчика позволяет получать изображение в разных плоскостях.
7. УЗИ в двумерном режиме позволяет точно контролировать положение иглы. Если во время пункции одновременно четко видны пунктируемый орган и игла, то игла не отклоняется от заданного направления.
Все манипуляции после пункции чашечно-лоханочной системы, например введение проводника, бужа или катетера, проводят под контролем рентгеноскопии. В отличие от иглы гибкие проводники или катетеры повторяют изгибы чашечно-лоханочной системы и легко исчезают из плоскости сканирования. Рентгеноскопия же позволяет точно контролировать продвижение рентгенопозитивных проводников и катетеров, не меняя положение больного и рентгеновской трубки. Изредка при расширении чашечно-лоханочной системы нефростомию можно выполнить под контролем УЗИ.
Перед пункцией чашечно-лоханочной системы больного укладывают на живот на стол рентгеновской установки. Чтобы зафиксировать почки и сгладить поясничный лордоз, под живот больного подкладывают рентгенонегативные валики. Чаще всего иглу вводят по задней подмышечной линии на середине расстояния между XII ребром и гребнем подвздошной кости. Нефростома, установленная в этой области, не пережимается, когда больной ложится на спину. Чтобы плоскость сканирования прошла вдоль почки, ультразвуковой датчик устанавливают тотчас ниже XII ребра. Во время исследования используют стерильный гель. Положение и угол наклона датчика выбирают исходя из нормального расположения почки. Так, по данным экскреторной урографии продольная ось почки в норме расположена параллельно наружному краю большой поясничной мышцы, образуя со срединной плоскостью угол 30°, а по данным KT поперечная ось почки в норме находится под углом 45° к фронтальной и сагиттальной плоскостям (рис. 8.1). Таким образом, ультразвуковой датчик располагают ниже XII ребра краниально от предполагаемого места пункции под утлом 30° к срединной плоскости и наклоняют латерально под углом 45°. Затем положение датчика корректируют во время пункции с учетом индивидуальных особенностей больного.
Место пункции зависит от телосложения больного, топографии почки, ободочной кишки, селезенки, легкого, печени, патологии костей и цели пункции: верхние, средние или нижние почечные чашечки, дивертикул почечной чашечки. Например, иглу можно вводить даже над XI ребром, если по ходу предполагаемого пункционного канала отсутствует легочная ткань. С другой стороны, стандартное место пункции приходится менять, если по ходу предполагаемого пункционного канала оказываются кишечные петли, печень или селезенка. УЗИ позволяет визуализировать все эти органы и выбрать самое безопасное место пункции.
Если пункция выполняется для отведения мочи или антеградной установки мочеточникового стента, то не столь важно, где именно игла войдет в чашечно-лоханочную систему. Однако следует стремиться, чтобы пункционный канал проходил через почечную пирамиду в одну из задних почечных чашечек. Если игла проходит через шейку почечной чашечки, повышается риск повреждения сегментарных и междолевых сосудов. Если игла минует почечную паренхиму и напрямую попадает в чашечно-лоханочную систему, возникают трудности с бужированием пункционного канала и введением катетера, повышается вероятность смещения нефростомы. Иная ситуация наблюдается при эндоскопической нефролитотомии по поводу коралловидного камня или камня дивертикула почечной чашечки и некоторых других вмешательствах. Целью эндоскопической нефролитотомии при крупных коралловидных камнях является в первую очередь их дробление. При этом следует пунктировать заднюю нижнюю почечную чашечку. Отсюда легко провести инструменты в лоханку, а также в нижние, средние и частично верхние почечные чашечки. Фрагменты коралловидного камня, которые можно извлечь, удаляют сразу, оставшиеся дробят позже с помощью дистанционной литотрипсии. Если коралловидный камень можно удалить целиком, обычно пунктируют средние или верхние почечные чашечки. Для удаления камней из дивертикулов почечных чашечек лучше всего пунктировать сам дивертикул. В любом случае следует проводить иглу через почечный сосочек. Это позволяет максимально свободно манипулировать инструментами.
Пунктируемую часть чашечно-лоханочной системы визуализируют с помощью УЗИ. Место пункции должно находиться на линии, проведенной вдоль ширины плоскости сканирования, каудально от ультразвукового датчика. На большинстве датчиков имеется метка, показывающая положение плоскости сканирования относительно датчика, или адаптер — приспособление для фиксации иглы и ориентации ее в плоскости сканирования. Кожу рассекают скальпелем (лезвие № 11). Затем ультразвуковой датчик устанавливают над разрезом. Это позволяет измерить расстояние до пунктируемого объекта. Через кожный разрез вводят пункционную иглу 16—18 G (рис. 8.2). До поверхностной фасции иглу можно продвигать вслепую, глубже — только под контролем УЗИ.
Основное правило пункции под контролем УЗИ — одновременная визуализация иглы и пунктируемого объекта. Иглу ориентируют так, чтобы четко видеть ее кончик. Выбор оптимального положения датчика может потребовать некоторого времени. Чтобы легче увидеть кончик иглы, ее слегка покачивают. Если угол между иглой и пунктируемым объектом слишком острый или слишком тупой, ее извлекают до подкожной клетчатки и вводят снова. Менять положение иглы таким образом можно многократно, но пунктировать почку лучше один раз. Точно направлять иглу вдоль плоскости сканирования помогает адаптер, на котором есть бороздка или канал для иглы. Адаптер стерилизуют и фиксируют на ультразвуковом датчике. В некоторых адаптерах заранее задано направление пункции (угол наклона к глубине плоскости сканирования), при этом оно обычно отражается на мониторе. Существуют случаи, когда адаптером лучше не пользоваться. Это объясняется его жесткой фиксацией на ультразвуковом датчике. Так, если необходимо изменить угол пункции, приходится менять положение датчика, а это уменьшает число возможных точек для пункции. Кроме того, жесткая фиксация адаптера не позволяет менять положение ультразвукового датчика и иглы независимо, если кончик иглы исчезает из плоскости сканирования. Чаще всего это происходит, когда игла наталкивается на препятствие (например, послеоперационный рубец), и чем глубже расположен пунктируемый объект, тем больше отклонение иглы.
Если пунктируемое образование небольшое и видно при УЗИ только на вдохе или выдохе, то смещение почки при дыхании затрудняет пункцию. В этом случае почечную капсулу прокалывают в той фазе дыхания, в которой на мониторе одновременно четко видны игла и пунктируемый объект (рис. 8.3). Следует помнить, что в момент пункции почечной капсулы игла чуть отталкивает почку и на мгновение качество изображения на мониторе ухудшается. Однако после того как кончик иглы оказывается в почечной паренхиме, он становится виден особенно четко, поскольку эхогенность почечной паренхимы ниже эхогенности окружающих тканей, а киста почки, расширенные почечные чашечки или лоханка анэхогенны. Четкая одновременная визуализация кончика иглы, находящегося в пунктируемом объекте, и собственно пунктируемого объекта подтверждает правильное выполнение пункции. Если игла упирается в камень, появляется ощущение соприкосновения с твердым предметом. При этом на мониторе видно, как камень смещается.
После пункции вводят небольшое количество рентгеноконтрастного средства. Если положение иглы правильное, контрастируется чашечно-лоханочная система. Если пункция не удалась, рентгеноконтрастное средство попадает в околопочечную клетчатку, междолевые вены или оказывается между почечными чашечками и паренхимой. В первом случае рядом с пунктируемой почечной чашечкой появляется бесформенный затек, во втором -она оказывается погруженной в сеть из контрастированных сосудов, в третьем — на рентгенограмме появляются контуры чашечно-лоханочной системы, что иногда ошибочно считают признаком успешной пункции. Чтобы не затруднять контроль дальнейших манипуляций, нужно вводить как можно меньше рентгеноконтрастного средства. Следует помнить, что большие затеки могут сдавливать пунктируемую почечную чашечку и затруднять пункцию. В сомнительных случаях положение иглы уточняют с помощью УЗИ и сравнивают его данные с результатами рентгеноскопии. Если кончик иглы находится рядом с пунктируемым объектом (чтобы легче увидеть кончик иглы, ее слегка покачивают), иглу извлекают на несколько миллиметров, а затем вновь продвигают в выбранном направлении. Все манипуляции после пункции чашечно-лоханочной системы проводят под контролем рентгеноскопии.
Для пункции используют тонкую иглу (20—22 G). Предварительно выполняют экскреторную урографию или ретроградную пиелографию. В последнем случае, если чашечно-лоханочная система не расширена, для облегчения пункции в лоханочно-мочеточниковый сегмент можно ввести баллонный мочеточниковый катетер и слегка раздуть баллон. Мягкие ткани прокалывают иглой 16—18 G, затем через ее просвет вводят тонкую иглу (рис. 8.4). При этом толстая игла удерживает тонкую. После пункции чашечно-лоханочной системы по тонкой игле как по проводнику продвигают толстую иглу. Затем тонкую иглу извлекают, а через просвет толстой иглы вводят проводник. Мочу, полученную при пункции чашечно-лоханочной системы, особенно при подозрении на инфекцию мочевых путей, направляют на посев.
