Главная
Стеноз может локализоваться в устье, стволе или ветвях почечной артерии. Стеноз устья типичен для атеросклеротического поражения почечной артерии, суженный участок при этом расположен не дальше чем в 3 мм от аорты. Для фибромышечной дисплазии более характерно поражение ствола и ветвей почечной артерии. В литературе приводятся разные данные об эффективности баллонной ангиопластики при стенозе почечной артерии. Некоторые авторы указывают, что при атеросклерозе почечной артерии она не превышает 35%. Однако в большинстве других работ приводятся более обнадеживающие результаты. После баллонной ангиопластики функция почек стабилизируется или улучшается более чем у 80% больных, а АД снижается или нормализуется у 63—70%. Наилучшие результаты баллонной ангиопластики наблюдаются при фибромышечной дисплазии почечной артерии. Это вмешательство оказывается эффективным примерно у 90% больных. В связи с этим баллонная ангиопластика считается методом выбора при этом заболевании.
Установку стента при стенозе почечной артерии принято считать резервной мерой. Ее проводят при неэффективности ангиопластики, расслаивании почечной артерии, остаточном стенозе более 30%, раннем повторном стенозе и стенозе устья почечной артерии. Стент позволяет стабилизировать функцию почек у 38%, улучшить — у 27%, снизить АД — у 56% и нормализовать его — у 10% больных. Баллонную ангиопластику и установку стента с успехом применяют при стенозе артерии пересаженной почки. По данным литературы, в среднем через 10,9 мес после установки стента повторный стеноз возникает у 16% больных, в более поздние сроки — у 20—30%. Повторные эндоваскулярные вмешательства восстанавливают проходимость артерии более чем в 90% случаев.
Для баллонной ангиопластики и установки стента, как правило, используют бедренный доступ. Вмешательство начинают с аортографии, затем проводят селективную почечную артериографию. При этом уточняют локализацию и степень стеноза, а также диаметр сосуда. При ХПН вместо йодсодержащих рентгеноконтрастных средств применяют гадолиний или углекислый газ. О гемодинамически значимом стенозе свидетельствуют сужение сосуда на 50% и более, постстенотическая дилатация, развитая сеть коллатералей и градиент систолического АД на уровне стеноза более 20 мм рт. ст. Перед вмешательством назначают гепарин, через катетер в почечную артерию вводят вазодилататор, например нитроглицерин. Через суженный участок сначала проводят гибкий проводник. При выраженном стенозе может потребоваться предварительная дилатация баллоном малого диаметра. Чтобы стабилизировать положение баллонного катетера и облегчить введение рентгеноконтрастного средства, в артерию устанавливают проводниковую трубку. Точность манипуляций постоянно контролируют с помощью рентгеноскопии и введения рентгеноконтрастного средства малыми порциями. После баллонной ангиопластики часто возникает небольшой надрыв интимы почечной артерии. При необходимости установки стента мы предпочитаем использовать стент Пальмаса. Он надевается на баллонный катетер и расправляется при раздувании баллона. Диаметр сосуда, в который устанавливают стент, должен быть не менее 6 мм. Длина стента 10—20 мм. При стенозе устья почечной артерии стент должен выступать в просвет аорты на 1—2 мм (рис. 7.4).
Вмешательство считается успешным, если остаточный стеноз не превышает 30% и невысок градиент систолического АД на уровне стеноза. После вмешательства показаны антиагреганты (дипиридамол или аспирин) и наблюдение. Частота осложнений после баллонной ангиопластики и установки стента в почечную артерию колеблется в широких пределах, при выполнении опытным специалистом составляет 3—10%. Среди осложнений следует отметить гематому в месте пункции, ложную аневризму бедренной артерии, нефротоксическое действие рентгеноконтрастных средств, атероэмболию, смещение стента, расслаивание, тромбоз и разрыв почечной артерии. Описаны летальные исходы после баллонной ангиопластики и установки стента в почечную артерию.