Главная
Эмболизация — метод выбора при лечении врожденных и приобретенных артериовенозных свищей. В урологии этот метод чаще всего применяют при ятрогенных артериовенозных свищах почки, которые могут возникать после биопсии, нефростомии, пиелолитотомии и других операций. Артериовенозные свищи развиваются также после травм и трансплантации почки. Характерный ангиографический симптом приобретенного артериовенозного свища — одновременное контрастирование артерии и вены. Возможны также ложная аневризма и выход рентгеноконтрастного средства в ткани. Врожденный артериовенозный свищ представляет собой скопление многочисленных, анастомозирующих между собой сосудов; сообщающиеся со свищом артерия и вена обычно расширены.
Артериовенозный свищ почки может проявляться гематурией, внутрибрюшным или забрюшинным кровотечением, сердечной недостаточностью и кардиомегалией. Сброс крови нередко приводит к ишемии почечной паренхимы и артериальной гипертонии. При аускультации над артериовенозным свищом может выслушиваться шум. Наиболее информативный метод диагностики — дуплексное УЗИ.
Эмболизацию начинают с ангиографии, которая позволяет четко локализовать свищ. Затем проводят селективную катетеризацию приносящей артерии и ее эмболизацию (рис. 7.1). Обычно выполняют аортографию. При артериовенозном свище пересаженной почки необходима тазовая артериография. Для эмболизации используют катетер 3F. Ятрогенные артериовенозные свищи эмболизируют спиралями. Их можно точно ввести в намеченные для эмболизации сосуды, сведя к минимуму риск повреждения почечной паренхимы (рис. 7.2). Серьезные осложнения встречаются редко. Среди них следует отметить случайную эмболизацию сосудов вне свища и тромбоз почечной артерии.
Эмболизация — основной метод остановки кровотечения из почки, мочевых путей и органов малого таза. Причиной массивного кровотечения обычно являются травма, например перелом таза, хирургические вмешательства и опухоли. Рецидивирующие, трудно поддающиеся лечению кровотечения бывают при лучевом цистите, опухолях и некоторых других заболеваниях. При стабильной гемодинамике перед эмболизацией проводят неинвазивные исследования — обычно KT с контрастированием.
При кровотечении из органов малого таза сначала выполняют тазовую артериографию (для этого катетеризируют одну из бедренных артерий). Затем проводят селективную катетеризацию и эмболизацию внутренних подвздошных артерий. Большое количество анастомозов между правой и левой внутренними подвздошными артериями объясняет необходимость двусторонней эмболизации. Обычно используют кусочки желатиновой губки, потому что они быстро расправляются в сосуде, в отсутствие нарушений свертывания крови сразу останавливают кровотечение и впоследствии рассасываются. Желатиновая губка легко режется на кусочки, соответствующие диаметру кровоточащего сосуда. Вместо желатиновой губки или одновременно с ней можно применять спирали. Однако при повторном кровотечении они могут препятствовать введению эмболизирующего материала во внутреннюю подвздошную артерию. При переломах таза не используют такие эмболизирующие материалы, как желатиновая пудра и гранулы из поливинилового спирта (Ивалон), так как они вызывают эмболизацию мелких сосудов и, следовательно, повышают риск ишемизации неповрежденных органов. Осложнения эмболизации внутренних подвздошных артерий наблюдаются крайне редко.
Опухоли почки
Рак почки
Основной метод лечения рака почки — хирургический. Иногда перед операцией проводят эмболизацию почечной артерии. Это вмешательство уменьшает интраоперационную кровопотерю и позволяет сразу перевязать почечную вену. Эмболизация почечной артерии предпочтительна при очень крупных опухолях, а также при наличии множественных питающих опухоль артерий. Это вмешательство облегчает послойное разделение тканей и упрощает тем самым нефрэктомию. Эмболизацию почечной артерии выполняют за несколько часов или суток до нефрэктомии.
Эмболизацию применяют как паллиативный метод лечения при неоперабельном раке почки, проявляющемся сильной болью и выраженной гематурией. Это вмешательство проводят также при двустороннем раке почки и раке единственной почки вместо паллиативной операции, чтобы максимально сохранить функционирующую почечную паренхиму. В отдельных случаях выполняют предоперационную эмболизацию метастазов рака почки в кости. Это уменьшает интраоперационную кровопотерю при их удалении. До и после вмешательства обязательно проводят KT или МРТ.
Перед эмболизацией выполняют аортографию или селективную почечную артериографию. Чтобы предупредить попадание эмболизирующего материала в другие сосуды, можно использовать баллонный катетер. Однако многие врачи, несмотря на это, предпочитают обычные катетеры. Предоперационную эмболизацию проводят с помощью желатиновых губок (рис. 7.3). Спирали с этой целью не используют, потому что они могут смещаться во время манипуляций на почке. Паллиативную эмболизацию неоперабельных опухолей проводят с помощью чистого этанола. При метастазах в кости вводят гранулы поливинилового спирта. С помощью ангиографии контролируют окклюзию эмболизируемого сосуда.
В целом эмболизация опухолей почки безопасна. Гематома в месте пункции и случайная эмболизация другого сосуда наблюдаются менее чем в 2% случаев. После вмешательства у большинства больных возникает постэмболизационный синдром, который проявляется сильной болью, тошнотой, рвотой, лихорадкой и лейкоцитозом. Возможны также парез кишечника, преходящая артериальная гипертония, сепсис и обратимая почечная недостаточность. Постэмболизационный синдром обусловлен некрозом опухоли при успешной эмболизации. Он развивается через несколько часов после вмешательства и может длиться несколько суток. При исследовании эмболизированных тканей отмечаются отек и скопление газа. Тяжесть постэмболизационного синдрома определяется величиной участка некроза. Назначают анальгетики и антимикробные средства. По некоторым данным, тяжесть постэмболизационного синдрома уменьшается, если до эмболизации применяют глюкокортикоиды и антимикробные средства. Откладывать из-за постэмболизационного синдрома плановую операцию не следует.
Ангиомиолипома почки
Селективную эмболизацию с успехом используют и при ангиомиолипоме почки. Она позволяет быстро остановить кровотечение или предупредить его, сохранив нормальную почечную паренхиму. Плановая эмболизация с целью профилактики кровотечения особенно важна при множественных или двусторонних опухолях, например при туберозном склерозе. Уменьшения опухоли, остановки или предупреждения кровотечения удается добиться в 85—90% случаев. Ангиомиолипому диагностируют с помощью КТ. Этот же метод применяют и для оценки эффективности эмболизации.
Методика эмболизации аналогична таковой при раке почки. Сначала выполняют аортографию, затем проводят селективную катетеризацию питающего опухоль сосуда. По нему вводят смесь чистого этанола и жирорастворимого рентгеноконтрастного средства. Объем смеси определяется объемом опухоли. Смесь вводят до тех пор, пока в эмболизируемом сосуде не прекратится кровоток. Чистый этанол удобен в применении, дешев, вызывает необратимую облитерацию сосудов. Рентгеноконтрастное средство помогает увидеть, где находится и как движется с кровью эмболизирующий материал, а после вмешательства остается в опухоли и позволяет судить об изменении ее размеров. При эмболизации проксимальных ветвей почечной артерии, когда велик риск попадания эмболизирующего материала в другие сосуды, используют баллонный катетер. Осложнения те же, что после эмболизации при раке почки. Примерноу 10—15% больных наблюдается рецидив кровотечения, по поводу которого выполняют повторную эмболизацию.
Эндоваскулярная деструкция почки
К эндоваскулярной деструкции почки прибегают в исключительных случаях — чтобы прекратить продукцию мочи и облегчить состояние у умирающих больных с мочевыми свищами, предотвратить избыточную потерю белка или избавить от тяжелой артериальной гипертонии. Нельзя забывать, что даже в терминальной стадии ХПН почки синтезируют витамин D и эритропоэтин. Кроме того, после эндоваскулярной деструкции почки частично утрачивается способность выводить воду. Задача этого вмешательства — полностью прекратить кровоснабжение почечной паренхимы, в том числе из дополнительных источников. Эмболизирующий материал должен заполнить все артериальное русло почки, но не вызвать осложнений при попадании в вены. Техника вмешательства одинакова у взрослых, детей и больных, перенесших трансплантацию почки. Эндоваскулярная деструкция почки достаточно безопасна и в большинстве случаев эффективна.
На первом этапе выполняют аортографию, затем катетеризируют почечную артерию и проводят селективную почечную артериографию. В сосуд вводят баллонный катетер и через него рентгеноконтрастное средство. При контрастировании определяют объем эмболизирующего материала. Оптимальным средством для эндоваскулярной деструкции почки является чистый этанол (его преимущества перечислены выше). Баллон раздувают, чтобы предотвратить рефлюкс эмболизирующего материала, и медленно вводят рассчитанный объем чистого этанола. Этанол, находящийся в катетере, аспирируют и выполняют ангиографию. Процедуру повторяют, пока кровоток в почке не прекратится полностью.
У всех больных возникает постэмболизационный синдром, который длится несколько суток, поэтому обязательно назначают антимикробные средства и анальгетики. Редкое, но опасное осложнение — случайная эмболизация надпочечниковой или других артерий. Избежать его позволяет применение баллонного катетера. Системное действие этанола неопасно. Частота осложнений и летальных исходов после эндоваскулярной деструкции почки ниже, чем после нефрэктомии.
Варикоцеле
Варикоцеле и мужское бесплодие подробно далее. Диагноз варикоцеле ставится при физикальном исследовании. По данным литературы, устранение варикоцеле улучшает показатели исследования спермы и повышает фертильность. Хирургическое вмешательство по поводу варикоцеле и эмболизация яичковой вены одинаково эффективны. Однако эмболизация лучше переносится больными, менее травматична при двустороннем варикоцеле, позволяет быстрее вернуться к повседневной жизни.
Вмешательство проводят под местной анестезией, в/в вводят транквилизаторы. Многие врачи предпочитают эмболизировать яичковую вену из трансъюгулярного доступа (обычно под контролем УЗИ), хотя можно использовать и бедренный. Катетер продвигают в левую яичковую вену (варикоцеле обычно локализуется слева) под контролем рентгеноскопии. Левая яичковая вена, как правило, впадает в почечную вену, правая — непосредственно в нижнюю полую. Больного укладывают в положение Фаулера и контрастируют левую яичковую вену. Для варикоцеле характерны недостаточность вен лозовидного сплетения и заполнение коллатералей. Яичковую вену эмболизируют спиралями, начиная от уровня паховой связки и заканчивая на уровне почечной вены. Процедуру проводят, пока не прекратится кровоток в яичковой вене и коллатеральных сосудах. При двустороннем варикоцеле одномоментно эмболизируют правую яичковую вену.
Частота рецидивов варикоцеле после эмболизации яичковой вены составляет 4%. Осложнения обычно не представляют опасности. Среди них следует отметить попадание рентгеноконтрастного средства в окружающие ткани при перфорации вены, эмболизацию другого сосуда, спазм вен и гематому. В редких случаях наблюдаются аритмии и аллергия.
Хроническое нарушение кровообращения в венах таза
Хроническое нарушение кровообращения в венах таза является одной из причин хронической боли внизу живота и характеризуется варикозным расширением яичниковых вен. Все симптомы обычно усиливаются при переутомлении, перед менструацией и при длительном пребывании в положении стоя. У некоторых больных наблюдается варикозное расширение вен вульвы и ног. Причины заболевания разнообразны. Диагноз подтверждается с помощью дуплексного УЗИ. Это же исследование используют для оценки эффективности эмболизации яичниковых вен. Она стойко уменьшает или устраняет все проявления хронического нарушения кровообращения в венах таза более чем у 70% больных. У большинства эффект отмечается в течение первых 2 нед после вмешательства. Яичниковую вену катетеризируют бедренным доступом. Для эмболизации используют спирали или синтетический клей, которые вводят в сосуд на уровне входа в малый таз. Осложнения те же, что после эмболизации яичковых вен. На фертильность эмболизация яичниковых вен не влияет.