Главная
Хотя сегодня в диагностике урологических болезней все чаще применяют КТ, MPT и УЗИ, во многих случаях не удается обойтись без обычной рентгенографии. В связи с этим каждый врач должен знать о возможностях современной рентгенографии и оборудования, на котором она проводится. В урологии применяют рентгенографию живота, экскреторную урографию, цистографию, уретрографию и ангиографию. По показаниям проводят более информативные субтракционные исследования.
Оборудование и методы
Оборудование
Рентгенография. Для проведения рентгенографии необходимы высоковольтный электрогенератор, рентгеновская трубка, коллиматор, рентгеновская пленка и кассета. Кассету вставляют в подкассетник, встроенный в специальную стойку, стол или устройство для быстрой смены кассет.
Рентгеноскопия. Современные рентгеновские аппараты безопаснее старых, так как позволяют снизить лучевую нагрузку и одновременно проводить рентгенографию и рентгеноскопию. Оборудование для рентгеноскопии включает электронно-оптический преобразователь и систему его передачи на монитор. В клиническую практику постепенно входит цифровая запись изображений. Это облегчает их хранение и поиск, однако пока используется не во всех лечебных учреждениях. Электронно-оптические преобразователи появились примерно 40 лет назад и с тех пор стали обязательным элементом оборудования для рентгенографии. Их функция — усиление яркости изображения. Электронно-оптические преобразователи соединены с видеокамерой, с помощью которой изображение можно записать и просмотреть в любом месте, например в ординаторской или в операционной.
Запись изображения. Помимо изготовления рентгенограммы изображение в виде отдельных кадров или фильма можно записать с помощью кинокамеры, соединенной с электронно-оптическим преобразователем. Кинокамера с пленкой шириной 35 мм позволяет записать исследование в режиме реального времени, но при этом значительно увеличивается лучевая нагрузка. В настоящее время рентгенологические исследования чаще записывают на видеопленку, а затем воспроизводят запись в режиме реального времени. Это уменьшает лучевую нагрузку в 5 раз и позволяет записать 4 и более изображений в секунду.
Подготовка больного
Раньше перед экскреторной урографией ограничивали прием жидкости. Сейчас это не делают. Более того, обезвоживания нужно избегать у грудных детей, пожилых и истощенных больных, а также при почечной недостаточности, миеломной болезни, гиперурикемии и сахарном диабете. Мнения о необходимости подготовки кишечника перед рентгенологическими исследованиями мочевых путей противоречивы.
Рентгеноконтрастные средства
Рентгеноконтрастные средства значительно отличаются от тканей по поглощению рентгеновского излучения, что позволяет повысить контрастность изображения. Рентгеноконтрастные средства вводят разными способами, в том числе в/в и внутриартериально, и используют для исследования самых разных органов. Наиболее совершенными считаются низкоосмолярные йодсодержащие органические рентгеноконтрастные средства. Они статистически достоверно реже, чем высокоосмолярные, оказывают побочное действие. Как их внедрение в клиническую практику повлияло на летальность рентгеноконтрастных исследований, не известно. Основной недостаток низкоосмолярных рентгеноконтрастных средств — высокая стоимость. Побочные действия. Риск побочных действий при внутрисосудистом введении рентгеноконтрастных средств составляет примерно 5%. В большинстве случаев они легкие (тошнота, рвота, крапивница, сыпь, приливы) и не требуют лечения. Артериальная гипотония, отек легких, аритмии и анафилактоидные реакции возникают, как правило, без всяких предвестников и могут привести к летальному исходу. По данным крупного метаанализа, летальность после в/в или внутриартериального введения рентгеноконтрастных средств составляет 0,9 на 100000 исследований. Предсказать побочное действие невозможно, поэтому нужно четко определять показания к рентгеноконтрастным исследованиям. Поскольку низкоосмолярные рентгеноконтрастные средства безопаснее, чем высокоосмолярные, они все шире применяются в клинической практике, особенно при высоком риске осложнений. В некоторых лечебных учреждениях от высокоосмолярных рентгеноконтрастных средств уже полностью отказались. При побочных действиях рентгеноконтрастных средств применяют Нг-блокаторы, адреналин, кровезаменители и другие средства для интенсивной терапии.
Если больному с реакциями на рентгеноконтрастные средства в анамнезе абсолютно показано рентгеноконтрастное исследование, применяют низкоосмолярные средства, перед исследованием назначают глюкокортикоиды, Н1-блокаторы и реже Н2-блокаторы. Следует помнить, что перечисленные мероприятия эффективны не у всех больных.
Преимущества и недостатки
Рентгенография позволяет визуализировать большинство органов и тканей. Она дешевле KT и MPT, оборудование не занимает много места, а современные портативные аппараты можно установить у постели больного или в операционной. Кроме того, рентгенография доступна в любом лечебном учреждении, а не только в крупных клиниках. Главные недостатки рентгенографии — лучевая нагрузка и нечеткое изображение мягких тканей. На рентгенограммах без контрастирования видны только кальцификаты, изменения костей и крупные мягкотканные образования. Исследование мочевых путей почти всегда требует контрастирования.
Рентгенография живота
Рентгенография живота — самый простой метод исследования мочевых путей (рис. 6.1—6.3). Как правило, она выполняется перед любыми специальными рентгенологическими исследованиями, например экскреторной урографией или ангиографией. Рентгенографию живота чаще всего выполняют в положении больного лежа на спине, реже в других положениях. На рентгенограммах живота видны патология костей, кальцификаты и крупные мягкотканные образования.
В большинстве случаев на рентгенограммах живота видны контуры почек (исключение составляют худые люди, у которых не выражена околопочечная клетчатка), что позволяет определить их число, размер, форму и положение, а в некоторых случаях поставить предварительный диагноз. Так, если при ОПН обе почки уменьшены, то почечная недостаточность обусловлена, скорее всего, заболеванием почек, а не двусторонней обструкцией мочеточников и больной нуждается в консультации нефролога. Размер почек достаточно индивидуален. Он зависит от возраста, пола и телосложения. На обзорной рентгенограмме удобнее измерять продольный размер почки. У взрослых он составляет в среднем 12—14 см, что примерно в 3—4,5 раза больше высоты тела позвонка L2. Левая почка несколько больше правой. У детей старше 2 лет продольный размер почки примерно равен расстоянию от верхнего края тела позвонка L1 до нижнего края тела позвонка L4.
По характеру обызвествления почек можно предположительно судить о его причине (рис. 6.2, 6.3). Обызвествление в центральной или реже периферической части почки может наблюдаться при раке, обызвествление мозгового вещества характерно для нефрокальциноза.
Урография
Урография — это рентгеноконтрастное исследование чашечно-лоханочной системы, мочеточников и мочевого пузыря (рис. 6.4—6.10).
Экскреторная урография
Экскреторная урография — самое распространенное исследование в урологии, потому что оно технически просто, в большинстве случаев безопасно и высокоинформативно при многих болезнях мочевых путей (рис. 6.4—6.6). В последнее время вместо экскреторной урографии все чаще применяют УЗИ, KT и МРТ. Тем не менее экскреторная урография остается основным исследованием при ограниченных поражениях мочевых путей — некрозе почечных сосочков, губчатой почке, опухолях почечной лоханки и мочевого пузыря, пиело-уретерокистозе.
Стандартная методика. Для исследования применяют быстро выводимые, преимущественно за счет клубочковой фильтрации, рентгеноконтрастные средства. После рентгенографии живота в/в вводят рентгеноконтрастное средство и через определенные интервалы времени выполняют рентгенографию. Доза и способ введения рентгеноконтрастного средства (в/в струйно или капельно), а также число и тип рентгенограмм зависят от лечебного учреждения, в котором проводится исследование, предположительного диагноза и состояния больного.
Модифицированные методики. Во время экскреторной урографии можно выполнить томографию. При этом визуализируются структуры, скрытые, например, тенями костей (рис. 6.7). Рентгеноскопия и видеозапись позволяют исследовать мочевые пути в режиме реального времени. Исследование сразу после струйного в/в введения рентгеноконтрастного средства (в нефрографической фазе) позволяет оценить состояние паренхимы, размер и форму почек. Сдавливая живот с помощью специальных приспособлений, замедляют отток мочи из верхних мочевых путей. При этом значительно улучшается контрастирование чашечно-лоханочной системы. Отсроченные рентгенограммы, выполненные через 12—24 ч после введения рентгеноконтрастного средства, позволяют определить уровень обструкции мочевых путей, выявить дивертикулы и другую патологию. При экскреторной урографии в положении больного стоя оценивают подвижность почек и скорость опорожнения чашечно-лоханочной системы. На рентгенограммах, выполненных сразу после мочеиспускания, в мочевом пузыре можно увидеть остаточную мочу. Серийные рентгенограммы в нефрографической фазе позволяют выявить стеноз почечной артерии, так как ишемизированная почка контрастируется позже, но сильнее, чем здоровая. Это исследование постепенно вытесняют более информативные методы диагностики реноваскулярной гипертонии — магнитно-резонансная и КТ-ангиография, а также сцинтиграфия почек после приема каптоприла.
Ретроградная пиелография
Ретроградная пиелография — инвазивный метод, поскольку подразумевает цистоскопию и катетеризацию мочеточников. Рентгеноконтрастное средство вводят в мочеточник или чашечно-лоханочную систему через катетер (рис. 6.8—6.10). Это исследование сложнее экскреторной урографии, поэтому его выполняют только урологи или специалисты по инвазивным рентгенологическим исследованиям. Показана местная или общая анестезия. Среди осложнений следует отметить инфекцию и повреждение мочевых путей. В связи с этим ретроградную пиелографию проводят при неинформативности экскреторной урографии, осложнениях при в/в введении рентгеноконтрастных средств в анамнезе, невозможности проведения или неинформативности неинвазивных исследований мочевых путей.
Разновидность ретроградной пиелографии — исследование мочевых путей у больных с пиело-, уретеростомой или проводником из тонкой или толстой кишки после введения рентгеноконтрастного средства через свищевое отверстие на коже.
Антеградная пиелография
Антеградную пиелографию проводят редко. Рентгеноконтрастное средство вводят прямо в чашечно-лоханочную систему после чрескожной пункции или через нефростому. Исследование проводят при неинформативности или противопоказаниях к экскреторной урографии и ретроградной пиелографии. При наличии нефростомы антеградная пиелофафия — самый простой и безопасный способ визуализации верхних мочевых путей.
Цистография и микционная цистоуретрография
Цистофафия бывает нисходящей (в конце экскреторной урофафии) и восходящей (рентгеноконтрастное средство вводят при катетеризации или надлобковой пункции мочевого пузыря) (рис. 6.11—6.14). Восходящая цистофафия показана при подозрении на патологию мочевого пузыря. Исследование проводят в режиме рентгенографии или рентгеноскопии. Рентгеноконтрастное исследование мочевого пузыря и мочеиспускательного канала во время мочеиспускания называют микционной цистоуретрографией. Цистографию и цистоуретрографию применяют в диагностике не только органических, но и функциональных (например, пузырно-мочеточникового рефлюкса или недержания мочи при напряжении) заболеваний. В последнее время для выявления опухолей и повреждений мочевого пузыря используют KT таза с контрастированием мочевого пузыря.
Уретрография
Уретрография тоже бывает восходящей и нисходящей, то есть микционной (рис. 6.14—6.17). При микционной уретрографии мочеиспускательный канал контрастируется при мочеиспускании, когда рентгеноконтрастное средство поступает из мочевого пузыря (в конце цистографии или экскреторной урографии). Это исследование показано при подозрении на патологию фиксированного отдела мочеиспускательного канала у мужчин, например клапаны задней части мочеиспускательного канала. При заболеваниях подвижного отдела мочеиспускательного канала лучше выполнять восходящую уретрографию.
Генитография
Генитофафию обычно проводят при обследовании по поводу бесплодия (рис. 6.18). Рентгеноконтрастное средство вводят в семявыносящий проток, который обнажают через небольшой кожный разрез у основания мошонки, либо в семявыбрасывающий проток во время уретроскопии.
Лимфография
При лимфографии контрастируют один из лимфатических сосудов стопы и получают изображение паховых, тазовых и поясничных лимфатических сосудов и узлов (рис. 6.19). Применяют жирорастворимые рентгеноконтрастные средства. Сейчас вместо лимфографии все чаще выполняют KT или МРТ. Однако в некоторых клиниках до сих пор проводят лимфографию для определения стадии лимфом, особенно лимфогранулематоза, и опухолей яичка, если при KT увеличение лимфоузлов не выявлено или результаты исследования сомнительны.
Ангиография
Ангиография — рентгеноконтрастное исследование кровеносных сосудов. В урологии ангиография почти всегда используется для исследования почечных сосудов. Этот метод информативен и относительно безопасен, однако является инвазивным и довольно дорогим. В урологии внедрение в клиническую практику УЗИ, KT и MPT сильно ограничило использование ангиографии с диагностической целью.
Аортография и селективная почечная артериография
Исследование проводят после катетеризации бедренной или реже подмышечной артерии. Рентгенографию выполняют во время и после введения рентгеноконтрастного средства в аорту на уровне почечных артерий (аортография) или в одну из них после катетеризации (селективная почечная артериография) (рис. 6.20).
Раньше аортографию и селективную почечную артериографию широко использовали для дифференциальной диагностики объемных образований почки. Теперь для этого применяют УЗИ и КТ. Аортографию и селективную почечную артериографию сейчас проводят преимущественно перед баллонной ангиопластикой или эмболизацией и при обследовании перед взятием почки для трансплантации.
Для рака почки характерны аномальный ход сосудов и обильная васкуляризация. При раке почечной лоханки васкуляризация не выражена, поэтому ангиография при этой опухоли неинформативна. Одинаковую ангеографическую картину имеют ангиомиолипома и рак почки. Дифференцировать их помогает КТ, так какангиомиолипома по плотности отличается от рака из-за высокого содержания жировой ткани. Киста и абсцесс почки при ангиографии определяются как бессосудистые образования. Однако киста имеет четкие контуры и смещает неизмененные окружающие сосуды, а при абсцессе они обычно расширены.
Кавография и селективная почечная флебография
Исследование проводят после катетеризации бедренной вены. С помощью кавографии выявляют распространение опухолевого тромба из почечных вен в нижнюю полую (рис. 6.21). Тромбы, не выходящие за пределы почечных вен, диагностируют при селективной почечной флебографии (рис. 6.22). Сейчас вместо кавографии и селективной почечной флебографии все чаще провода УЗИ, KT и МРТ. Доказано, что чувствительность M PT и ангиографии при опухолевых тромбах одинакова, поэтому при определении стадии рака почки сейчас предпочитают МРТ.
Исследование других сосудов
При патологии мочеточников, мочевого пузыря и предстательной железы ангиография малоинформативна, поэтому выполняют ее крайне редко. Кавернозографию — рентгеноконтрастное исследование пещеристых тел — иногда проводят при болезни Пейрони, импотенции, приапизме и травмах полового члена. Рентгеноконтрастное средство при этом вводят непосредственно в пещеристые тела (рис. 6.23).
