Навигация по сайту

Навигация по сайту

Реклама

Реклама

Яндекс.Метрика

Лабораторные исследования мочи


Исследование мочи — один из самых информативных лабораторных методов в урологии. Однако многие врачи пренебрегают некоторыми очень важными деталями и не получают или неправильно интерпретируют очень ценную информацию. Ниже перечислены основные ошибки при исследовании мочи:
1) неправильный сбор,
2) промедление с исследованием,
3) неполное исследование (так, некоторые лаборатории выполняют микроскопию мочевого осадка только по специальной заявке),
4) неопытность врача-лаборанта,
5) неправильная интерпретация результатов.
До сих пор спорят, нужно ли проводить общий анализ мочи в отсутствие симптомов урологических болезней в стационаре и при подготовке к плановым операциям. Многочисленные исследования доказывают, что в таких случаях большую часть анализов выполняют напрасно, лишь увеличивая стоимость лечения, так как они выявляют требующую лечения патологию только у 2,5% больных. Общий анализ обязательно проводят при наличии любых проявлений болезней мочевых путей. Сначала проводят исследование с помощью тест-полосок. Микроскопия мочевого осадка показана при наличии симптомов урологических болезней и в тех случаях, когда с помощью тест-полосок в моче выявлены белок, гемоглобин, лейкоцитарная эстераза или нитриты.
Сбор мочи
Время
Лучше всего собирать мочу в медицинском учреждении. Время сбора зависит от предположительного диагноза. При подозрении на несахарный диабет и поражение почек при сахарном диабете или серповидноклеточной анемии (определяют удельный вес мочи) мочу собирают утром. При подозрении на ортостатическую протеинурию уровень белка в моче исследуют дважды — утром и после пребывания в положении стоя в течение нескольких часов. Между сбором мочи и последним приемом пищи должно пройти не менее 2 ч, исследовать мочу нужно в течение часа после сбора. В противном случае моча ощелачивается, в ней разрушаются цилиндры и эритроциты, начинают активно размножаться бактерии. Содержание различных веществ в моче зависит от водного баланса. Для количественной оценки протеинурии и функции почек исследуют суточную мочу.
Методика
Правильно собирать мочу особенно важно при подозрении на гематурию, протеинурию и инфекции мочевых путей. Чтобы определить источник гематурии и локализацию инфекции мочевых путей, проводят трехстаканную пробу (см. ниже). Больным обычно не удается правильно собрать мочу дома и быстро доставить ее в лабораторию, поэтому лучше собирать мочу там, где больные обследуются. Чтобы в моче не было примеси секрета предстательной железы и выделений из влагалища, мочу собирают до пальцевого ректального и бимануального исследований. Кроме того, нельзя собирать для анализа мочу из постоянных мочевых катетеров и мочеприемников.
Мужчины. У мужчин собрать мочу для исследования обычно несложно. Правила сбора мочи в напечатанном виде выдают больным или вешают в туалете. Мочу собирают следующим образом. Обнажают головку полового члена, отодвинув крайнюю плоть, и обрабатывают наружное отверстие мочеиспускательного канала бензалкония хлоридом или гексахлорофеном. Пропускают первые 15—30 мл мочи, а следующие 50—100 мл мочи собирают в стерильную емкость и сразу закрывают ее. Затем полностью опорожняют мочевой пузырь. Часть мочи сразу направляют в лабораторию для общего анализа, оставшуюся часть сохраняют в стерильной емкости на тот случай, если потребуется посев. При сборе мочи по этой методике ее загрязнение маловероятно. У взрослых мужчин получать мочу для исследования катетером приходится редко — только при острой задержке мочи и при необходимости измерения объема остаточной мочи.
Женщины. Как правило, женщины не могут правильно собрать мочу без посторонней помощи. Анализ мочи, собранной больной самостоятельно, считается достоверным, только если он не выявил изменений. Мочу собирают следующим образом. Женщина лежит на гинекологическом кресле. Вульву и наружное отверстие мочеиспускательного канала обрабатывают бензалкония хлоридом или гексахлорофеном. Разводят половые губы, к наружному отверстию мочеиспускательного канала подносят емкость, после сбора 10—20 мл мочи эту емкость заменяют на стерильную, которую сразу закрывают после получения 50—100 мл мочи. Женщине разрешают полностью опорожнить мочевой пузырь. Это достаточно сложная методика, поэтому обычно больные сначала собирают мочу самостоятельно в нестерильную емкость. Если исследование не выявляет изменений, то оно считается достоверным. В противном случае собирают мочу по описанной выше методике. В любом случае исследование мочи проводят сразу после ее сбора.
Если, несмотря на применение описанной методики, собрать мочу без примеси выделений из влагалища не удается, прибегают к катетеризации или надлобковой пункции мочевого пузыря. При подозрении на инфекцию мочевых путей самые точные результаты дает исследование мочи, полученной при надлобковой пункции, потому что полностью избежать загрязнения мочи микрофлорой влагалища, мочеиспускательного канала и промежности при катетеризации не удается. Катетеризация мочевого пузыря показана, когда необходимо измерить объем остаточной мочи и уточнить, откуда в нее попадает кровь — из мочевых путей или из половых органов. Соблюдение правил асептики во время катетеризации снижает риск инфекций мочевых путей до минимума. Для сбора мочи обычно используют катетер Фоли 8 F, соединенный с центрифужной пробиркой.
Дети. Особенно трудно правильно собрать мочу у детей младшего возраста. Если посев мочи не требуется, то мочу собирают, прижав емкость к обработанному антисептиком наружному отверстию мочеиспускательного канала. Мочу для посева получают при катетеризации или надлобковой пункции мочевого пузыря. Катетеризацию проводят тонким катетером, соединенным с центрифужной пробиркой. У мальчиков мочу таким образом собирают в исключительных случаях. Чаще всего у детей мочу для посева получают при надлобковой пункции. Процедуру выполняют после обильного питья. Кожу надлобковой области обрабатывают спиртом. По передней срединной линии на 1—2 см выше лобкового симфиза внутрикожно вводят немного местного анестетика до образования «лимонной корочки» (мочевой пузырь у детей младшего возраста расположен тотчас над лобковым симфизом). К шприцу емкостью 10 мл присоединяют иглу 22 G и вводят ее через «лимонную корочку» перпендикулярно коже, постоянно потягивая поршень. Как только игла оказывается в мочевом пузыре, в шприце появляется моча.
Общий анализ мочи
Цвет и прозрачность
Цвет мочи могут менять некоторые лекарственные средства. Феназопиридин окрашивает ее в оранжевый, рифампицин — в желто-оранжевый, нитрофурантоин — в коричневый, леводофа, метилдофа и метронидазол — в красно-коричневый цвет. Моча становится красной не только при гематурии, но и после употребления свеклы, слабительных, содержащих фенолфталеин, растительных красителей, при повышенной экскреции уратов, миоглобинурии (при синдроме длительного раздавливания) и гемоглобинурии (при гемолизе). У новорожденных красные пятна на пеленках остаются при инфекциях мочевых путей, вызываемых Serratia marcescens. В любом случае показана микроскопия мочевого осадка для исключения гематурии. Считается, что мутная моча означает наличие лейкоцитурии. На самом деле моча чаще всего мутнеет из-за примеси фосфатов или уратов. Если в моче присутствуют фосфаты, то помутнение исчезает при добавлении кислоты, если ураты — то при добавлении щелочи. Запах мочи не играет роли в диагностике. Резкий запах, как правило, появляется после длительного стояния мочи. В этом случае она не пригодна для исследования.
Удельный вес мочи
Удельный вес мочи измеряют с помощью урометра или рефрактометра. В норме он составляет 1,003—1,030. Эти приборы необходимо периодически калибровать. При исследовании удельного веса с их помощью делают поправку на температуру. В отдельных случаях, чтобы подтвердить полученные результаты, измеряют осмоляльность мочи. Существует быстрый и надежный метод определения удельного веса мочи с помощью тест-полосок. Он основан на том, что в зависимости от концентрации ионов в моче меняется pH раствора, которым пропитана тест-полоска, и, следовательно, окраска индикатора. Присутствие глюкозы или рентгеноконтрастных средств не влияет на результат исследования. При щелочной реакции мочи удельный вес уменьшается на 0,005 на каждую единицу pH выше 7,0, и результат получается заниженным. В большинстве случаев тест-полоски дают столь же точный результат, как урометр или рефрактометр.
Удельный вес мочи снижается после черепно-мозго-вой травмы при снижении секреции АДГ, при несахарном диабете (не выше 1,010 даже после ограничения жидкости), при значительном повреждении почечных канальцев (около 1,010, примерно равен удельному весу плазмы), на ранних стадиях поражения почек, например при серповидноклеточной анемии. По удельному весу мочи можно контролировать инфузионную терапию в послеоперационном периоде. Удельный вес мочи повышается при глюкозурии и протеинурии, а также после в/в введения рентгеноконтрастных средств и кровезаменителей. Удельный вес мочи может влиять на результаты других исследований. В разбавленной моче может быть ложноотрицательным качественный тест на беременность, в концентрированной моче оказывается ложноположительным результат исследования протеинурии с помощью тест-полоски.
Исследования с помощью тест-полосок
Современные тест-полоски, одновременно пропитанные разными реактивами, позволяют быстро выявить в моче сразу несколько химических соединений, что значительно упрощает анализ. Пригодность тест-полосок нужно периодически проверять с помощью стандартных реактивов. Тест-полоски предназначены для исследования мочи при комнатной температуре. Просроченными тест-полосками пользоваться нельзя. pH мочи меняется при целом ряде заболеваний. Так, при уратных камнях он редко превышает 6,5 (ураты растворяются в щелочном растворе). Кальциевые камни и нефрокальциноз могут возникать при почечном канальцевом ацидозе, при котором pH мочи всегда превышает 6,0. При инфекциях мочевых путей, вызываемых бактериями, расщепляющими мочевину (чаще всего Proteus spp.), pH мочи повышается. Следует напомнить, что щелочной всегда бывает моча, собранная в первые 2 ч после еды или простоявшая несколько часов при комнатной температуре. Измерение pH мочи с помощью тест-полосок дает достаточно точные результаты, однако периодически их нужно контролировать с помощью рН-метра.
Белок в моче определяют с помощью тест-полосок, пропитанных бромфеноловым синим. Проба положительна, если содержание белка в моче превышает 10 мг%. Если протеинурия с помощью тест-полосок определяется повторно, показано количественное исследование. Тест-полоски выявляют в основном альбумин. При наличии в моче белка Бенс-Джонса (иммуноглобулины) проба отрицательна. Ложноположительные результаты наблюдаются при исследовании концентрированной мочи, при лейкоцитурии и загрязнении мочи выделениями из влагалища, содержащими большое количество эпителиальных клеток. Диагноз ортостатической протеинурии подтверждают при двукратном исследовании мочи — утром и после пребывания в положении стоя в течение нескольких часов. При этом белок выявляют во второй порции. Преходящая протеинурия наблюдается при длительной лихорадке и после значительной физической нагрузки.
Постоянная протеинурия более 150 мг/сут свидетельствует о серьезной патологии почек и наблюдается, в частности, при гломерулонефрите и раке почки. Для уточнения тяжести протеинурии и типа теряемого белка определяют суточную экскрецию белка с мочой и проводят электрофорез. Тяжесть протеинурии можно оценить также по отношению уровней белка и креатинина в утренней или вечерней моче. В норме на 1 мг креатинина приходится не более 0,2 мг белка. Отношение 3,5 и более свидетельствует о том, что суточная экскреция белка превышает 1 г. Результаты, полученные с помощью этого метода, сопоставимы с таковыми исследования суточной экскреции белка. Важными преимуществами описанного метода являются экономия времени и отсутствие ошибок, связанных с неполным сбором суточной мочи.
Глюкоза. Глюкозу в моче выявляют с помощью тест-полосок с глюкозооксидазой. В присутствии глюкозы выделяется перекись водорода и меняется окраска индикатора. Метод достаточно чувствителен и специфичен. Ложноположительные результаты наблюдаются на фоне приема больших доз аспирина, аскорбиновой кислоты и цефалоспоринов. Выраженная глюкозурия при уровне глюкозы в плазме ниже 180 мг% (10 ммоль/л) встречается редко и объясняется низким почечным порогом для глюкозы. В большинстве случаев глюкозурия наблюдается при сахарном диабете. Следует помнить, что это заболевание часто сопровождается осложнениями со стороны почек, мочевых путей и половых органов — некрозом почечных сосочков, рецидивирующей инфекцией мочевых путей, нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря и импотенцией.
Гемоглобин. Тест-полоски для выявления гемоглобина дают положительные результаты при гематурии, гемоглобинурии и миоглобинурии. Для дифференциальной диагностики этих состояний необходима микроскопия мочевого осадка. Ложноотрицательные результаты наблюдаются при наличии аскорбиновой кислоты в моче. Следует помнить, что, если удельный вес мочи ниже 1,008, начинается гемолиз, поэтому при микроскопии мочевого осадка эритроциты не выявляются.
Бактерии и лейкоциты. Бактериурию выявляют с помощью тест-полосок для определения нитритов, лейкоцитурию — с помощью тест-полосок для определения лейкоцитарной эстеразы. Если возбудители содержат нитратредуктазу, которая восстанавливает нитраты до нитритов, применение тест-полосок по точности результатов не уступает микроскопии мочевого осадка и посеву (этот фермент содержат, в частности, энтеробактерии). Возбудители, не содержащие нитратредуктазу, с помощью этих тест-полосок не выявляются, поэтому ложноотрицательные результаты наблюдаются в 40—60% случаев. Положительная реакция означает, что содержание бактерий в моче не менее 10в5 мл-1. Чтобы образовалось достаточное количество нитритов, моча должна находиться в мочевом пузыре не менее 4 ч, поэтому с помощью тест-полосок лучше исследовать утреннюю мочу. Ложноотрицательные результаты наблюдаются, если возбудитель не содержит нитратредуктазу, в рационе отсутствуют нитраты, а также после приема аскорбиновой кислоты. Определение фермента гранулоцитов лейкоцитарной эстеразы с помощью тест-полосок позволяет обнаружить лейкоцитурию, если в поле зрения при микроскопии мочевого осадка под большим увеличением находится более 10—12 лейкоцитов. Проба положительна и после разрушения лейкоцитов. Выявление лейкоцитарной эстеразы само по себе не подтверждает инфекцию мочевых путей, но вместе с пробой на нитриты по информативности не уступает микроскопии мочевого осадка. Ложноотрицательные результаты при исследовании лейкоцитарной эстеразы наблюдаются при глюкозурии, после приема феназопиридина, нитрофурантоина, аскорбиновой кислоты и рифампицина.
Микроскопия мочевого осадка
Микроскопия мочевого осадка показана при наличии симптомов урологических болезней и в тех случаях, когда с помощью тест-полосок в моче выявлены белок, гемоглобин, лейкоцитарная эстераза или нитриты. Микроскопию мочевого осадка должен проводить опытный врач или лаборант. Исследование выполняют сразу после сбора утренней мочи. Препарат для микроскопии готовят следующим образом. Берут 10 мл мочи и центрифугируют в течение 5 мин при скорости 2000 оборотов в минуту. Сливают надосадочную жидкость. Осадок встряхивают в оставшейся жидкости (примерно 1 мл), осторожно постукивая дном пробирки по столу. Каплю полученной взвеси наносят на предметное стекло, накрывают покровным и исследуют сначала под малым (х10), а затем под большим (х40) увеличением. Чтобы добиться максимальной резкости изображения, диафрагму микроскопа почти полностью закрывают. Объекты (особенно бактерии) лучше всего видны при окраске метиленовым синим (хотя она необязательна). Основные элементы, видимые при микроскопии мочевого осадка, показаны на рис. 5.1. Окраска. Препарат мочевого осадка окрашивают метиленовым синим. После центрифугирования мочи каплю осадка наносят на предметное стекло и подсушивают над горелкой или на воздухе. Добавляют каплю метиленового синего. Краситель смывают через 10—20 с водопроводной водой и подсушивают препарат над горелкой или на воздухе (промокательную бумагу не используют). Препарат исследуют при иммерсионной микроскопии под большим увеличением (х100) без покровного стекла. Препарат мочевого осадка можно окрасить по Граму (табл. 5.1). Однако это более трудоемкий метод, и его единственное преимущество в том, что он позволяет выявлять Neisseria gonorrhoeae (грамотрицательные внутриклеточно расположенные диплококки). Интерпретация результатов. Бактерии. Cm. раздел «Бактериологическое исследование мочи». Лейкоциты. Выявление лейкоцитов, равно как и бактерий, при микроскопии мочевого осадка нельзя считать абсолютным доказательством инфекции мочевых путей. Результаты исследования следует интерпретировать с учетом водного баланса и метода сбора мочи. При исследовании средней порции мочи у мужчин или мочи, полученной при катетеризации или надлобковой пункции мочевого пузыря, у женщин патологией следует считать наличие более 5—8 лейкоцитов в поле зрения при микроскопии под большим увеличением. Считается, что, если бактерии и лейкоциты в моче обнаруживают у больного с симптомами инфекции мочевых путей, можно начинать эмпирическую антимикробную терапию. Однако обследование женщин с симптомами инфекций мочевых путей показало, что у 61% больных с лейкоцитурией посев мочи, полученной при катетеризации или надлобковой пункции мочевого пузыря, не выявляет возбудителя. Это означает, что для диагностики инфекций мочевых путей общего анализа мочи недостаточно и обязателен посев мочи.
Лабораторные исследования мочи

Стерильная лейкоцитурия наблюдается при туберкулезе почек, поэтому туберкулез следует исключать у всех больных с постоянной лейкоцитурией и отрицательным результатом посева мочи. Для выявления кислотоустойчивых бактерий мочевой осадок окрашивают по Цилю—Нильсену. Исследуя одну порцию мочи, возбудителя обнаруживают у 50% больных туберкулезом почек, исследуя суточную мочу — у 70—80%. У необрезанных мужчин в моче может присутствовать условно-патогенный микроорганизм — Mycobacterium smegmatis. При окраске по Цилю—Нильсену он неотличим от Mycobacterium tuberculosis.
Постоянная лейкоцитурия встречается при мочекаменной болезни. Для ее исключения проводят рентгенографию живота и экскреторную урографию. Постоянная лейкоцитурия наблюдается также при инородном теле мочевого пузыря и случайно оставленном в мочеточнике стенте. Диагноз подтверждает рентгенография живота.
Лабораторные исследования мочи

Раньше считалось, что активные лейкоциты (лейкоциты, в цитоплазме которых при микроскопии неокрашенного мазка видно перемещение гранул) являются патогномоничным симптомом пиелонефрита. Сейчас показано, что активные лейкоциты появляются при воспалении любых отделов мочевых путей.
Эритроциты. Выявление даже нескольких эритроцитов при микроскопии мочевого осадка — признак патологии и показание к обследованию мочевых путей. Больных больше пугает явная примесь крови в моче, однако микрогематурия — симптом не менее тревожный. Среди редких причин гематурии можно назвать кровотечение из половых органов у женщин, тяжелую физическую нагрузку (обычно бег на длинные дистанции), воспаление органов, прилежащих к мочевому пузырю (дивертикулит, аппендицит). Гематурия при остром цистите и уретрите быстро исчезает после лечения. Источник гематурии можно выявить с помощью трехстаканной пробы. Больному выдают три помеченные цифрами емкости. Больной мочится последовательно в эти емкости так, чтобы в первой из них оказалось 10—15 мл, во второй — 30—40 мл и в третьей — 5—10 мл мочи. Из каждой порции мочи готовят препарат мочевого осадка и исследуют его под микроскопом. Если эритроцитов больше всего в первой порции мочи (инициальная гематурия), следует думать о патологии подвижного отдела мочеиспускательного канала, если в третьей (терминальная гематурия) — о заболеваниях фиксированного отдела мочеиспускательного канала, треугольника мочевого пузыря, предстательной железы. Если все порции мочи содержат одинаковое число эритроцитов (тотальная гематурия), источник гематурии расположен выше шейки мочевого пузыря (мочевой пузырь, мочеточники или почки). Трехстаканную пробу следует проводить до физикального, особенно до пальцевого ректального, исследования. При макрогематурии трехстаканная проба, как правило, не нужна, так как больные сами указывают, когда крови в моче больше — в начале или в конце мочеиспускания.
При фазово-контрастной микроскопии или проведении исследования мочи на анализаторе можно выявить измененные эритроциты (рис. 5.2). Они характерны для активного гломерулонефрита. Эритроциты изменяются в канальцах из-за резких колебаний осмоляльности и высоких уровней различных веществ в моче. Опытные лаборанты обнаруживают измененные эритроциты и при световой микроскопии, если диафрагма микроскопа почти полностью закрыта. Обнаружение измененных эритроцитов также позволяет уточнить источник гематурии.
Лабораторные исследования мочи

Эпителиальные клетки. Клетки плоского эпителия попадают в мочу из дистальной части мочеиспускательного канала у мужчин и из преддверия влагалища у женщин. Их обнаружение свидетельствует только о загрязнении мочи при сборе. Нередко в мочевом осадке обнаруживаются клетки переходного эпителия. Если они видны в большом количестве, в виде скоплений и изменены (с крупными ядрами, многочисленными ядрышками, высоким ядерно-цитоплазматическим индексом), следует заподозрить злокачественную опухоль (рис. 5.3). Изменения в клетках переходного эпителия заметнее после окраски метиленовым синим. При выявлении атипичных клеток в моче нужна консультация цитолога.
Цилиндры образуются в дистальных канальцах и собирательных трубочках и в норме в мочевом осадке отсутствуют. Следует отметить, что цилиндры, как правило, скапливаются ближе к краям покровного стекла. В щелочной моче цилиндры разрушаются, поэтому они отсутствуют в долго стоявшей моче и при нарушении способности почек подкислять мочу (например, в терминальной стадии ХИН).
Лабораторные исследования мочи

Лейкоцитарные цилиндры встречаются при пиелонефрите, но не являются патогномоничным симптомом этого заболевания. Лейкоцитарные цилиндры нужно отличать от эпителиальных. Для этого к препарату мочевого осадка добавляют каплю уксусной кислоты. Это позволяет более детально исследовать строение ядер. Небольшое число эпителиальных цилиндров в мочевом осадке диагностического значения не имеет. Большое количество эпителиальных и лейкоцитарных цилиндров является признаком патологии почек и требует дальнейшего обследования. Увеличение числа эпителиальных клеток и цилиндров после трансплантации почки — ранний симптом острого отторжения трансплантата.
Эритроцитарные цилиндры патогномоничны для гломерулонефрита и системных васкулитов.
Гиалиновые цилиндры образуются в почечных канальцах из слизи и глобулинов. Их обнаружение в небольшом количестве не имеет диагностического значения. Гиалиновые цилиндры могут встречаться в концентрированной моче, при низком pH, после физической нагрузки.
Зернистые цилиндры образуются из разрушенных эпителиальных клеток, лейкоцитов или белка и, как правило, указывают на поражение почечных канальцев.
Другие элементы. Обнаружения кристаллов недостаточно для постановки диагноза, поскольку кристаллы выпадают при охлаждении мочи ниже комнатной температуры. На патологию указывают кристаллы цистина, лейцина, тирозина, холестерина, билирубина, гематоидина и сульфаниламидов. Некоторые виды кристаллов, видимые при микроскопии мочевого осадка, показаны на рис. 5.1.
В последнее время наблюдаются случаи мочекаменной болезни при лечении ВИЧ-инфекции индинавиром. Кристаллы индинавира представляют собой плоские прямоугольные пластинки, часто образуют веерообразные или лучеобразные скопления.
Выявление Trichomonas vaginalis или дрожжевых грибов в препарате мочевого осадка, полученного из правильно собранной мочи, является показанием к соответствующему лечению.
Патологические изменения мочевого осадка следует дифференцировать с артефактами. В мочу могут попадать пыль, растительные волокна, волосы, крахмал и тальк с резиновых перчаток.
Бактериологическое исследование мочи
Микроскопия

Предположительный диагноз инфекции мочевых путей можно поставить уже после микроскопии. При интерпретации результатов учитывают правильность сбора мочи и ее удельный вес. Точность диагностики повышается при микроскопии окрашенных препаратов. Об инфекции мочевых путей свидетельствует обнаружение нескольких бактерий в поле зрения при микроскопии под большим увеличением, если исследуется средняя порция мочи у мужчин или моча, полученная при катетеризации или надлобковой пункции мочевого пузыря, у женщин. В этом случае начинают эмпирическую антимикробную терапию и обязательно выполняют посев мочи. Если моча собрана женщиной самостоятельно, то обнаружение нескольких бактерий диагностического значения не имеет. Следует помнить, что при низком удельном весе мочи число бактерий в препарате может уменьшаться за счет разбавления, а при высоком, напротив, — увеличиваться за счет концентрации.
Уточнение локализации инфекции
Если диагноз инфекции мочевых путей подтвержден, но локализация поражения не известна, дополнительные сведения можно получить с помощью непрямой иммунофлюоресценции. Этим методом выявляют бактерии, опсонизированные антителами. Считалось, что их присутствие в моче — патогномоничный симптом острого пиелонефрита. Однако позже было показано, что они обнаруживаются при гипоактивном мочевом пузыре, простатите и цистите. Чтобы уточнить локализацию поражения у больных (особенно женщин) с рецидивирующей инфекцией мочевых путей, проводят посев мочи, взятой раздельно из мочевого пузыря и обоих мочеточников.
Чтобы уточнить локализацию инфекции мочевых путей у мужчин, предложена четырехстаканная проба. Больному выдают четыре стерильные емкости, помеченные ПМ1, ПМ2, СПЖ и ПМЗ (ПМ — порция мочи, СПЖ — секрет предстательной железы). Больной обнажает головку полового члена, отодвинув крайнюю плоть, и обрабатывает наружное отверстие мочеиспускательного канала бензалкония хлоридом или гексахлорофеном. Первую порцию мочи (10—15 мл) собирают в емкость ПM1, следующие 15—30 мл — в емкость ПМ2. Затем массируют предстательную железу и собирают ее секрет в емкость СПЖ, последнюю порцию мочи — в емкость ПМЗ. Все емкости сразу после сбора материала закрывают. Часть каждой порции исследуют на наличие лейкоцитарной эстеразы и нитритов. Затем материал центрифугируют и проводят микроскопию осадка. Оставшуюся часть каждой порции хранят и при необходимости выполняют из нее посев. Лейкоциты, или бактерии, или их сочетание в ПМ1 выявляют при переднем уретрите, в ПМ1, ПМ2 и ПМЗ — при цистите и инфекциях верхних мочевых путей, только в СПЖ и ПМ3 — при простатите. Также интерпретируют результаты посева. При подтверждении диагноза назначают антимикробную терапию.
Посев мочи
Предположительный диагноз инфекции мочевых путей, поставленный по данным микроскопии, обязательно подтверждают посевом мочи.
При обследовании амбулаторных больных для посева мочи лучше всего использовать чашку Петри, на одну половину которой нанесен кровяной агар, а на другую — агар с дезоксихолевой кислотой. На каждую сторону чашки наносят определенный объем мочи и через 24—48 ч подсчитывают число колоний. Разделив число колоний на объем мочи, получают концентрацию бактерий в 1 мл мочи. Для определения чувствительности к антимикробным средствам производят посев мочи на другую чашку Петри. Затем на нее наносят диски, пропитанные разными антимикробными средствами. Отсутствие роста возбудителя вокруг диска через 12—24 ч свидетельствует о его чувствительности к данному препарату. Следует помнить, что для выделения некоторых возбудителей требуются специальные среды и условия (см. выше).
Показания и интерпретация результатов. Посев мочи позволяет установить возбудителя, определить его содержание в моче и чувствительность к антимикробным средствам. Посев мочи обязателен при повторных и возвратных инфекциях, почечной недостаточности и лекарственной аллергии.
На содержание возбудителя в моче влияют методика ее сбора, водный баланс и прием антимикробных средств. При постановке диагноза нужно учитывать не только содержание бактерий в моче и клинические проявления болезни, но и все перечисленные выше факторы. Нельзя ставить диагноз инфекции мочевых путей только в тех случаях, когда содержание возбудителя в моче составляет 10в5 мл-1 и более. Так, о значительной бактериурии следует думать при наличии симптомов инфекции мочевых путей, когда концентрация бактерий в правильно собранном образце мочи не превышает 10в5 мл-1, а ее удельный вес — 1,015. То же самое можно сказать и о тех случаях, когда содержание бактерий ниже 10в5 мл-1, а моча получена при катетеризации или надлобковой пункции мочевого пузыря. Рост нескольких видов микроорганизмов свидетельствует, как правило, о загрязнении мочи при сборе или нарушениях при проведении исследования. При одном и том же содержании микроорганизмов в моче бактериурия на фоне низкого удельного веса мочи более значима, чем бактериурия на фоне высокого удельного веса.
Определение возбудителя во всех случаях инфекций мочевых путей, в частности при неосложненных инфекциях нижних мочевых путей, необязательно. Оно абсолютно показано при повторных и возвратных инфекциях. Следует помнить, что некоторые бактерии (Neisseria spp., Brucella spp., Mycobacterium spp., анаэробы) и грибы растут только на специальных средах и при специальных условиях.
Далеко не во всех случаях необходимо определять и чувствительность возбудителя к антимикробным средствам. Хорошо известно, что 85% неосложненных инфекций мочевых путей вызывает Escherichia coli, чувствительная ко многим антимикробным средствам для приема внутрь. Исследование чувствительности возбудителя к антимикробным средствам и необходимой сывороточной концентрации препаратов показано при сепсисе, почечной недостаточности, сахарном диабете, а также при подозрении на инфекцию, вызываемую энтерококками, Proteus spp. и Pseudomonas spp. Кроме того, у тяжелых больных и при лечении токсичными препаратами нужно следить за концентрацией антимикробных средств в сыворотке и моче.
Экспресс-диагностика бактериурии. У тяжелых больных с инфекциями мочевых путей посев мочи нужно проводить в специальной бактериологической лаборатории. Амбулаторных больных в неосложненных случаях обследуют с помощью экспресс-методов.
Экспресс-диагностика бактериурии может проводиться с посевом и без посева мочи. Согласно одной из методик мочу смешивают с жидкой питательной средой и инкубируют в течение нескольких часов, после чего измеряют степень ее помутнения. Чтобы подтвердить бактериурию, достаточно инкубировать смесь в течение 4 ч, чтобы исключить — в течение не менее 12 ч. Разработан метод, основанный на определении изменения электропроводности мочи при росте бактерий. Однако он часто дает ложноположительные результаты. Применение тест-полосок для одновременного выявления лейкоцитарной эстеразы и нитритов позволяет диагностировать бактериурию без посева мочи. Совмещение двух проб на одной полоске облегчает диагностику инфекций мочевых путей.
К методам, не требующим посева мочи, относится также автоматизированная микроскопия мочевого осадка с акридиновым оранжевым. Этот метод информативен, если в моче содержится более 10в5 мл-1 бактерий. При более низкой концентрации он часто дает ложноотрицательные результаты. Кроме того, он очень дорог. Разработан колориметрический метод экспресс-диагностики бактериурии. К осажденным на фильтре лейкоцитам и бактериям добавляют краситель и вещество, которое обесцвечивает волокна фильтра, но не обесцвечивает клетки. По интенсивности окраски определяют примерное содержание бактерий и лейкоцитов. Недостаток метода в том, что фильтр быстро забивается. Кроме того, при наличии пигментов в моче наблюдаются ложноположительные результаты. Содержание бактерий и лейкоцитов в моче можно измерять и по величине электрического сопротивления, но чувствительность этого метода невысока.
Определить содержание бактерий в моче можно и следующим способом. Для посева используют полоски или стекла, покрытые с одной стороны агаром с эозином и метиленовым синим, а с другой — мясо-пептонным агаром. Полоску или стекло опускают в мочу, а затем инкубируют в течение 24 ч. Недостатки метода заключаются в том, что на мясо-пептонном агаре растут не все бактерии, а подсчет колоний дает приблизительные результаты.
Диагностика туберкулеза. Для выявления кислотоустойчивых бактерий препарат мочевого осадка окрашивают по Цилю—Нильсену. Посев мочи нередко приходится проводить многократно. Однако это исследование необходимо, поскольку туберкулез почек могут вызывать атипичные микобактерии. Их чувствительность к противотуберкулезным препаратам неодинакова, поэтому обязательно проводят соответствующее исследование. Возбудители туберкулеза растут медленно. Результаты посева получают, как правило, не ранее чем через 6—8 нед. Особенности сбора мочи для посева при подозрении на туберкулез зависят от лаборатории, в которой проводится исследование. В связи с этим врачу следует заблаговременно проконсультироваться у сотрудников лаборатории.
Другие исследования
Диагностика рака мочевого пузыря

Цитологическое исследование мочевого осадка или смыва из мочевого пузыря достаточно информативно при низко- и умереннодифференцированном переходно-клеточном раке. Между тем в онкологии особенно ценятся методы, которые выявляют наиболее сложные для диагностики высокодифференцированные опухоли. Недавно предложено несколько новых неинвазивных исследований, направленных на раннюю диагностику рака мочевого пузыря.
Определение антигена BTA. Исследование основано на агглютинации латексных частиц, покрытых антителами к антигену BTA (bladder tumor antigen — антиген рака мочевого пузыря; Bard Diagnostic Sciences Inc., США). Этот антиген состоит из компонентов базальной мембраны, обнаруженных у больных раком мочевого пузыря. Исследование не требует много времени и опыта, для него пригодна моча, собранная после самостоятельного мочеиспускания.
Качественная проба на комплементоподобный белок. В исследовании используется иммунохроматографический метод. Комплементоподобный белок — это неспецифический опухолевый антиген, выявляемый при раке мочевого пузыря, по составу, структуре и функциям схожий с фактором H комплемента. Исследование может проводиться дома, занимает примерно 5 мин и требует лишь несколько капель мочи, которые помещают в контейнер.
Определение белка 22 ядерного матрикса. Исследование основано на иммуноферментном анализе (Matritech Inc., США). При переходноклеточном раке содержание белка 22 ядерного матрикса в моче выше, чем в норме. Для исследования используют три взятых в разное время и слитых вместе образца мочи.
Определение продуктов деградации фибрина. Клетки рака мочевого пузыря секретируют фактор роста эндотелия. Этот фактор повышает проницаемость сосудов, в результате из сосудистого русла выходят плазмино-ген, фибриноген и другие факторы свертывания. Фибриноген быстро превращается в фибрин, и появляются продукты деградации фибрина. Последние выявляют в моче иммуноферментным методом с помощью тест-полосок (Perlmmune Inc., США). Исследование проводится врачом.
Цитометрия. Принцип этого метода — передача изображения цитологического препарата на монитор с последующей компьютерной обработкой данных. Компьютер случайным образом отбирает любые 50 участков препарата, на которых видны 100— 150 ядер, и затем оценивает форму ядер и содержание в них ДНК.
Сравнение разных методов диагностики рака мочевого пузыря приведено в табл. 5.2.
Лабораторные исследования мочи

Исследование уровней гормонов
При подозрении на опухоли надпочечников исследуют уровни секретируемых ими гормонов и их метаболитов, при подозрении на нейробластому — экскрецию ванилилминдальной кислоты с мочой. При феохромо-цитоме определяют экскрецию ванилилминдальной кислоты и проводят более информативные исследования уровней метанефрина, адреналина и норадреналина. Опухоли, секретирующие альдостерон, сопровождаются повышением его уровня в моче. На результаты этого исследования могут влиять некоторые лекарственные средства. При опухолях коры надпочечников в моче повышаются уровни 17-кетостероидов (сейчас можно оценивать и секрецию отдельных андрогенов). В прошлом в диагностике и наблюдении за больными с герминогенными опухолями и трофобластической болезнью использовали определение уровня ХГ в моче. Сейчас с этой целью исследуют а-фетопротеин и P-субъединицу ХГ в сыворотке.
Определение состава мочевых камней
К мочекаменной болезни приводят нарушения экскреции кальция, магния, мочевой, щавелевой и лимонной кислот. Обычно оценивают суточную экскрецию этих веществ с мочой. Для качественного выявления цистинурии применяют цианид-нитропруссидный тест. Если он положителен, проводят количественное исследование экскреции цистина. Следует определять химический состав всех мочевых камней, как отошедших самостоятельно, так и извлеченных во время операции.
Другие исследования
Исследования активности ЛДГ и уровней раково-эмбрионального антигена и других опухолевых маркеров в моче неспецифичны и в диагностике не применяются. Уровень гидроксипролина в моче определяют у больных раком предстательной железы при подозрении на метастазы в кости и для оценки эффективности их лечения. Свищи между ЖКТ и мочевыми путями (при раке толстой кишки, дивертикулите, болезни Крона) выявляют с помощью красителей (например, фенолсульфонфталеина), которые плохо всасываются после приема внутрь и окрашивают мочу. Существует и другой способ — больной принимает внутрь желатиновые капсулы с активированным углем. При наличии свища через несколько суток в моче появляются черные гранулы, видимые при исследовании мочевого осадка.