Главная
При осмотре можно отметить одностороннее выбухание в реберно-позвоночном углу. Оно встречается при опухолях (например, при нейробластоме у детей) и паранефрите. В последнем случае складки простыни оставляют на отечной коже поясничной области долго не исчезающие вдавления. В связи с этим при подозрении на паранефрит под поясничную область подкладывают грубое полотенце и смотрят, остаются ли следы на коже.
Пальпация
Высокое положение почек под диафрагмой ограничивает возможности их пальпации. У мужчин почки менее подвижны, чем у женщин, и более развиты мышцы передней брюшной стенки, поэтому их труднее пальпировать. Правая почка оттеснена сверху печенью и расположена несколько ниже левой, поэтому обычно удается пальпировать только нижний полюс правой почки. Левая почка пальпируется, как правило, только при увеличении или опущении.
Почки лучше всего пальпировать в положении больного лежа на спине на жесткой кушетке (рис. 4.1). Одной рукой приподнимают почку, надавливая снизу на реберно-позвоночный угол. При глубоком вдохе, когда почка опускается, другой рукой фиксируют ее чуть ниже реберной дуги. Когда почка на выдохе возвращается в первоначальное положение, этой рукой определяют размер, форму и консистенцию органа.
Почки можно пальпировать также стоя позади сидящего больного и в положении больного лежа на боку. В последнем случае почка (правая в положении лежа на левом боку и левая в положении лежа на правом боку) смещается вниз и медиально и становится доступной пальпации.
Описан очень эффективный метод пальпации почек у новорожденных. Четыре пальца руки помещают на реберно-позвоночный угол, а спереди большим пальцем пальпируют почку. Метод позволяет осуществить пальпацию в 95% случаев. Предложившие его авторы обследовали таким образом 11000 новорожденных, у 0,5% обследованных выявили пороки развития почек.
Увеличение почки наблюдается при компенсаторной гипертрофии (при гипоплазии или агенезии контралатеральной почки), гидронефрозе, опухоли, простой кисте и поликистозе. Следует помнить, что объемное образование в боковых отделах живота может оказаться забрюшинной опухолью, селезенкой, опухолью ободочной кишки и межкишечным абсцессом, кистой поджелудочной железы и увеличенным желчным пузырем. Опухоли могут быть гладкими и не отличаться по консистенции от нормальных тканей или иметь бугристую поверхность. При гидронефрозе почка бывает как плотно-, так и мягкоэластической консистенции, при поликистозе она, как правило, бугристая и плотная.
Болезненность почки при пальпации наблюдается при остром пиелонефрите. Однако напряжение мышц передней брюшной стенки обычно не позволяет выявить этот симптом. Его диагностическую ценность снижает также то, что почки могут быть болезненны при пальпации и в норме. Хотя боль при патологии почек больные обычно описывают как разлитую боль в пояснице, при пальпации и перкуссии болезненность, как правило, четко ограничена реберно-позвоночным углом.
Перкуссия
В редких случаях объемное образование, видимое при осмотре в эпи- и мезогастрии, бывает трудно пальпировать, потому что оно не отличается по консистенции от окружающих тканей. Обычно это наблюдается при гидронефрозе. В этом случае границы почки легко определить при перкуссии поясничной области и передней брюшной стенки. Перкуссия — обязательная часть исследования почек. Она особенно важна при нарастающей забрюшинной гематоме после травмы почки, когда напряжение мышц передней брюшной стенки ограничивает пальпацию.
Диафаноскопия
Диафаноскопию применяют у детей младше 1 года с объемным образованием в боковых отделах живота или надлобковой области. В качестве источника света используют гибкий световод от эндоскопических инструментов или электрический фонарь с непрозрачным фланцем. Исследование проводят в темной комнате. Источник света прикладывают перпендикулярно коже сбоку, а при объемном образовании в боковых отделах живота — сзади. Наполненный мочевой пузырь и кистозные образования пропускают свет, солидные образования непрозрачны.
Аускультация
Систолический шум в реберно-позвоночном углу и эпигастрии выслушивается при стенозе и аневризме почечной артерии. При синдроме Лериша (одна из причин импотенции) может выслушиваться систолический шум над бедренными артериями.
Дифференциальная диагностика боли при патологии почек и корешковой боли
Корешковая боль обычно локализуется в реберно-по-звоночном углу и подреберье. Она может иррадиировать вниз, как бы по ходу мочеточника, поэтому ее часто путают с почечной коликой. У всех больных с жалобами на боль в пояснице следует исключать корешковую боль. Самые частые ее причины — неправильная осанка (кифоз, сколиоз), патология реберно-позвоночных и реберно-поперечных суставов и укрепляющих их связок, остеоартроз и остеохондроз. Корешковая боль иногда наблюдается после операций косым поясничным доступом (смещенное XII ребро может сдавливать подреберный нерв). При корешковой боли возникает гиперестезия в соответствующей зоне кожной иннервации. Ее выявляют с помощью игольчатого валика или при сдавлении кожи с подкожной клетчаткой пальцами. Уровень поражения определяют, надавливая большим пальцем на реберно-позвоночные суставы.
Боль при опоясывающем лишае с поражением зон кожной иннервации корешков Th11—L2 также напоминает боль при заболеваниях почек. Дифференциальная диагностика особенно трудна на ранних стадиях болезни, когда нет сыпи.