Нарушения мочеиспускания и изменения мочи

Учащенное мочеиспускание, императивные позывы и никтурия
Мочеиспускание учащается при уменьшении емкости мочевого пузыря (в норме она составляет около 400 мл). Значительное уменьшение емкости происходит при остром цистите. Это обусловлено болью, которая возникает при минимальном растяжении мочевого пузыря, а также ригидностью его стенки на фоне отека. Уменьшение емкости мочевого пузыря наблюдается также при инородных телах и камнях (они не только механически раздражают слизистую, но и способствуют развитию цистита), при опухолях мочевого пузыря, наличии остаточной мочи (уменьшается функциональная емкость), а также при фиброзе мочевого пузыря (вследствие туберкулеза, лучевого или интерстициального цистита, мочеполового шистосомоза). Учащенное мочеиспускание только в дневное время (в том числе в виде эпизодов по нескольку часов) в отсутствие никтурии характерно для невроза. Учащение мочеиспускания может вызывать слишком кислая (при хронических обструктивных заболеваниях легких) или щелочная (при гипервентиляции) моча.
В норме человек может произвольно подавлять мочеиспускательный рефлекс. При остром цистите по достижении функциональной емкости возникают императивные позывы на мочеиспускание. Дальнейшее растяжение мочевого пузыря вызывает нестерпимую боль и непроизвольное мочеиспускание. В тяжелых случаях императивные позывы ощущаются постоянно, хотя при каждом мочеиспускании выделяется по нескольку капель мочи.
Сочетание учащенного мочеиспускания и императивных позывов (симптомы раздражения мочевого пузыря) наблюдается при лучевом, интерстициальном и остром бактериальном цистите, простатите, неврозе, перекруте ножки или разрыве кистозного образования яичников, инородном теле мочевого пузыря. Между тем при хроническом цистите эти симптомы часто отсутствуют. Учащенное болезненное мочеиспускание и императивные позывы наблюдаются при попадании раздражающих веществ и мыла в наружное отверстие мочеиспускательного канала. Обычно это наблюдается у маленьких девочек, часто принимающих ванны с пенообразующими средствами.
Никтурия встречается при снижении концентрационной способности почек. У пожилых, не находящихся на постельном режиме, днем может происходить задержка жидкости. Она обусловлена легкой сердечной недостаточностью или варикозным расширением вен ног. Ночью задержавшаяся жидкость выводится, и возникает никтурия. У здоровых никтурия наблюдается после употребления на ночь большого количества жидкости, особенно алкогольных напитков и кофе, обладающих мочегонным действием.
Болезненное мочеиспускание
Болезненное мочеиспускание характерно для острых цистита, уретрита и простатита. Больные обычно описывают этот симптом как жжение в мочеиспускательном канале (у мужчин обычно в его дистальной части), возникающее во время мочеиспускания. Боль в надлобковой области в конце мочеиспускания характерна для цистита. Она может быть более интенсивной в начале мочеиспускания или наблюдается на всем его протяжении. Болезненное мочеиспускание часто является первым симптомом инфекций мочевых путей, нередко сочетается с учащением мочеиспускания и императивными позывами.
Ночное недержание мочи
В первые 2—3 года жизни ночное недержание мочи не считается патологией. Оно бывает функциональным (вследствие задержки развития нервно-мышечного аппарата мочевого пузыря и мочеиспускательного канала) и органическим (при инфекциях мочевых путей, стенозе дистального отдела мочеиспускательного канала удевочек, клапанах задней части мочеиспускательного канала у мальчиков, гиперактивном мочевом пузыре), Обследование показано, если ночное недержание мочи сочетается с недержанием мочи в дневное время или с другими симптомами урологических заболеваний либо наблюдается в возрасте старше 5—6 лет. У взрослых ночное недержание мочи может смениться никтурией в отсутствие какой-либо органической патологии.
Симптомы инфравезикальной обструкции
Затрудненное начало мочеиспускания
Затрудненное начало мочеиспускания — один из первых симптомов инфравезикальной обструкции. По мере нарастания обструкции он становится все более выраженным — чтобы начать мочиться, больной вынужден натуживаться. Чаще всего затрудненное начало мочеиспускания наблюдается при аденоме предстательной железы и стриктуре мочеиспускательного канала.
Вялая и тонкая струя мочи
Струя мочи становится тонкой и вялой, когда повышение внутрипузырного давления не компенсирует сопротивление току мочи в мочеиспускательном канале. Объемную скорость мочеиспускания измеряют при урофлоуметрии. В норме при максимальном наполнении мочевого пузыря она составляет не менее 20 мл/с.
Подтекание мочи после мочеиспускания Подтекание мочи после мочеиспускания появляется по мере нарастания инфравезикальной обструкции и больше всего беспокоит больных.
Императивные позывы
Императивные позывы на мочеиспускание наблюдаются при обструкции нижних мочевых путей, остром цистите и гиперактивном мочевом пузыре. Большинству больных удается кратковременно контролировать императивные позывы. Однако в ряде случаев возможно непроизвольное отхождение небольшого количества мочи (неудержание мочи).
Острая задержка мочи
Острая задержка мочи — это внезапная потеря способности к самостоятельному мочеиспусканию. Это состояние сопровождается нестерпимой болью в надлобковой области и сильными императивными позывами на мочеиспускание. Возможно вьделение небольших количеств мочи.
Хроническая задержка мочи
Хроническая задержка мочи обычно не вызывает боль, хотя резко затруднено начало мочеиспускания, а струя мочи вялая и тонкая. По мере увеличения объема остаточной мочи мочевой пузырь перерастягивается и моча начинает подтекать постоянно (парадоксальная ишурия).
Прерывистое мочеиспускание
Внезапное прерывание мочеиспускания в сочетании с появлением сильной боли в мочеиспускательном канале характерно для камней мочевого пузыря.
Ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря
Больные могут чувствовать, что после мочеиспускания в мочевом пузыре осталась моча.
Симптомы острого цистита
При рецидивирующем цистите следует исключать наличие остаточной мочи в мочевом пузыре.
Недержание мочи
Причин недержания мочи множество. Важное место в дифференциальной диагностике занимает тщательный сбор анамнеза.
Недержание мочи
Недержание мочи — это непроизвольное отхождение мочи без позыва на мочеиспускание, бывает постоянным или преходящим. При физикальном исследовании можно выявить такие причины недержания мочи, как экстрофия мочевого пузыря, эписпадия, пузырно-влагалищный свищ, эктопия мочеточника. Недержание мочи также наблюдается после повреждения сфинктеров мочевого пузыря и мочеиспускательного канала во время простатэктомии или родов, а также при нервных болезнях.
Недержание мочи при напряжении
Недержание мочи при напряжении (например, при кашле или смехе) возникает при повышении внутрибрюш-ного давления, когда внутрипузырное давление превышает давление закрытия мочеиспускательного канала. Чаще всего недержание мочи при напряжении наблюдается после многократных родов из-за ослабления опорных структур шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Характерно, что в положении лежа недержание мочи отсутствует. Недержание мочи при напряжении может сочетаться с неудержанием мочи.
Неудержание мочи
Неудержание мочи возникает при императивных позывах. Этот симптом достаточно часто встречается при остром цистите, особенно у женщин из-за относительной слабости сфинктеров мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. У женщин неудержание мочи бывает и в отсутствие инфекции — при тревожных расстройствах. Неудержание мочи — частое проявление поражения корковых мотонейронов.
Парадоксальная ишурия
Причины парадоксальной ишурии — хроническая задержка мочи и нейрогенная дисфункция мочевого пузыря гипоактивного типа. Моча начинает подтекать, когда внутрипузырное давление превышает сопротивление току мочи в мочеиспускательном канале.
Олигурия и анурия
Олигурия и анурия — это симптомы ОПН. Она может быть преренальной (обусловлена нарушением кровоснабжения почек), ренальной (обусловлена заболеванием почек) и постренальной (обусловлена двусторонней обструкцией мочеточников или обструкцией мочеиспускательного канала).
Пневматурия
Пневматурия — это выделение с мочой газа. При этом симптоме в первую очередь исключают свищ между кишечником и мочевыми путями (чаще мочеиспускательным каналом и мочевым пузырем, реже мочеточником и почечной лоханкой). В большинстве случаев пузырно-кишечные свищи возникают при раке сигмовидной кишки, дивертикулите с абсцедированием, болезни Крона и травме. Свищи между кишечником и мочеиспускательным каналом, как правило, врожденные. Изредка пневматурия обусловлена инфекцией мочевых путей, вызываемой газообразующими микроорганизмами.
Мутная моча
Больные часто жалуются на помутнение мочи. В большинстве случаев оно вызвано осаждением фосфатов в щелочной среде. Моча может быть мутной и зловонной при инфекциях мочевых путей. Основную роль в дифференциальной диагностике играет общий анализ мочи.
Хилурия
Моча с примесью лимфы похожа на молоко. Лимфа попадает в мочевые пути из лимфатических сосудов почек через свищи, которые образуются при обструкции лимфатических сосудов с последующим истечением лимфы в почечные чашечки или лоханку. Это наблюдается при филяриатозах, туберкулезе, забрюшинных опухолях, травме.
Гематурия
Гематурия — тревожный симптом и показание к обследованию. Гематурией проявляются рак почки и мочевого пузыря, мочекаменная болезнь и инфекции мочевых путей. Обязательно уточняют, сочетается ли гематурия с болезненным или учащенным мочеиспусканием и императивными позывами и когда — в начале, в конце или на всем протяжении мочеиспускания — появляется кровь. Исключают ложную гематурию, когда окрашенная в красный цвет моча не содержит эритроцитов. Это наблюдается после употребления свеклы, приема слабительных, содержащих фенолфталеин, избыточного употребления кондитерских изделий и прохладительных напитков, содержащих пищевой краситель родамин В (последнее обычно у детей). Ложная гематурия наблюдается также при гемоглобинурии.
Дифференциальная диагностика
Гематурия в сочетании с почечной коликой наблюдается при обструкции мочеточника камнем или реже сгустком крови при раке почки. Гематурия бывает при остром цистите, туберкулезе мочевого пузыря и мочеполовом шистосомозе. Часто проявляются гематурией камни мочевого пузыря. Однако они возникают, как правило, на фоне инфравезикальной обструкции, гипоактивного мочевого пузыря или цистоцеле и осложняются вторичной инфекцией. Гематурия и вторичная инфекция могут сопутствовать распадающейся опухоли мочевого пузыря. В связи с этим ее всегда исключают при сочетании гематурии и симптомов раздражения мочевого пузыря. Другой причиной гематурии является повреждение расширенных вен шейки мочевого пузыря при инфравезикальной обструкции. Повреждение вен происходит при натуживании во время мочеиспускания.
При изолированной гематурии в первую очередь исключают рак мочевого пузыря или почки. При опухолях гематурия, как правило, преходящая, поэтому ее исчезновение не должно успокаивать врача. Реже изолированная гематурия обусловлена коралловидным камнем, простой кистой или поликистозом почек, серповидноклеточной анемией, гидронефрозом. Гематурия в отсутствие боли — частый симптом острого гломерулонефрита. У детей гематурия может быть обусловлена геморрагическим васкулитом. У здоровых преходящая протеинурия и гематурия бывает после бега и других физических нагрузок.
Тип гематурии
По типу гематурии часто удается установить источник кровотечения. Инициальная гематурия характерна для патологии подвижного отдела мочеиспускательного канала (передний уретрит, стриктура мочеиспускательного канала, стеноз наружного отверстия мочеиспускательного канала у мальчиков), терминальная гематурия — для заболеваний фиксированного отдела мочеиспускательного канала, треугольника мочевого пузыря, предстательной железы (задний уретрит, полипы и рак шейки мочевого пузыря). Тотальная гематурия возникает при патологии мочевого пузыря и верхних мочевых путей (мочекаменной болезни, опухолях, туберкулезе, гломерулонефрите).
Выделения из мочеиспускательного канала
Выделения из мочеиспускательного канала у мужчин — одна из самых частых жалоб, с которой сталкиваются урологи. Как правило, это симптом гонореи или хламидиоза. Выделения обычно сопровождаются жжением в мочеиспускательном канале, чаще при мочеиспускании.
Поражение кожи наружных половых органов
При язве в области головки или тела полового члена исключают сифилис, мягкий шанкр, герпес половых органов и рак. Мужчины нередко обращаются к урологу по поводу остроконечных кондилом полового члена.
Объемное образование
Больные могут самостоятельно выявлять у себя объемное образование. Объемное образование в эпи- и мезогастрии наблюдается при гидронефрозе, раке и поликистозе почек. Увеличение шейных лимфоузлов возможно при опухолях предстательной железы и яичка, паховых — при раке полового члена, мягком шанкре, сифилисе и венерической лимфогранулеме. Достаточно часто наблюдаются безболезненные объемные образования мошонки. Они могут быть обусловлены гидроцеле, варикоцеле, сперматоцеле, хроническим эпидидимитом, паховой грыжей и опухолью яичка.
Отеки
Отеки ног могут быть обусловлены сдавлением подвздошных вен при метастатическом поражении тазовых лимфоузлов (например, при раке предстательной железы). Отеки наружных половых органов наблюдаются при филяриатозах.
Гемоспермия
Кровь в сперме появляется при простатите и везикулите.
Гинекомастия
Инволюционная гинекомастия часто наблюдается у пожилых мужчин и не является патологией. Среди других причин гинекомастии можно отметить лечение эстрогенами рака предстательной железы, опухоли яичка (хориокарцинома, некоторые андробластомы) и эндокринные болезни (например, синдром Клайнфельтера).
Аномальные размеры полового члена у детей
Микропения развивается при дефиците тестостерона во время внутриутробного развития, мегалопенис — при избытке андрогенов, обусловленном андрогенсекретирующими опухолями надпочечников, врожденной гиперплазией коры надпочечников или опухолями яичка.
Бесплодие
Мужчин часто направляют к урологу по поводу бесплодия. Больного подробно расспрашивают о половой жизни, исключают воздействие факторов, влияющих на сперматогенез, например ионизирующего излучения, и такие болезни, как орхит (в том числе при эпидемическом паротите), перекрут яичка, эпидидимит.
Симптомы сексуальных расстройств
Многие мужчины стыдятся своей мужской неполноценности и стесняются признаться в этом даже врачу. Часто они обращаются с просьбой «полечить предстательную железу», надеясь, что врач догадается об истинной причине их беспокойства. Основные симптомы нарушения половой функции у мужчин — импотенция, недостаточно длительная эрекция, отсутствующая или преждевременная эякуляция, утрата полового влечения.
Женщины, страдающие так называемым «психогенным циститом», очень часто не удовлетворены половой жизнью. Они замечают, что учащенное мочеиспускание и боль в мочеиспускательном канале и во влагалище возникают на следующий день после полового акта, не завершившегося оргазмом. Многие женщины осознают, что причина их жалоб — именно неполноценная половая жизнь. Однако многие врачи либо не спрашивают об этом, либо не придают этому значения.
При подозрении на сексуальное расстройство больного подробно расспрашивают о детстве и подростковом возрасте (половое воспитание, опыт половой жизни), супружеской жизни, взаимоотношениях с родственниками, коллегами и друзьями. Даже при явной психогенной природе заболевания обязательно проводят физикальное и лабораторные исследования. Если органическая патология исключена, сообщают об этом больному. Хотя снижение половой активности с возрастом — явление вполне закономерное, многие здоровые мужчины и женщины продолжают вести половую жизнь и возрасте 70-80 лет.
Вообще следует помнить, что любые субъективные симптомы могут иметь психогенную природу. Многие больные признают, что выраженность симптомов напрямую зависит от эмоционального состояния и усиливается при психическом перенапряжении или тревожности. С другой стороны, эмоциональное состояние может усугублять течение соматического заболевания. У женщин симптомы урологических заболеваний (как функциональных, так и органических) могут появляться только во время менструации. В любом случае все жалобы больных требуют тщательного анализа и обследования.