Главная
Отраженная боль возникает в зонах, отдаленных от пораженного органа, но иннервируемых теми же чувствительными нервами. При почечной колике вследствие обструкции верхней трети мочеточника наблюдается сильная боль в ипсилатеральной половине мошонки, поскольку яичко и проксимальный отдел мочеточника имеют общую иннервацию (корешки Th11—Th12) (рис. 3.1). При остром цистите наблюдается отраженная боль при мочеиспускании в дистальной части мочеиспускательного канала (рис. 3.2, 3.3).
Боль при патологии почек
Для патологии почек характерна постоянная тупая ноющая боль в ипсилатеральном реберно-позвоночном углу латерально от мышцы, выпрямляющей позвоночник. Часто отмечается иррадиация в подреберье, область пупка и гипогастрий (рис. 3.1). Описанная боль обусловлена быстрым растяжением почечной капсулы, например при отеке на фоне острого пиелонефрита или при повышении внутрилоханочного давления на фоне острой обструкции мочеточника. Между тем многие урологические заболевания — хронический пиелонефрит, коралловидные камни, гидронефроз, злокачественные опухоли, туберкулез и поликистоз почек — протекают без боли, поскольку сопровождаются очень медленным растяжением почечной капсулы.
Корешковая боль
Патология межпозвоночных, реберно-позвоночных и реберно-поперечных суставов может приводить к сдавлению и повреждению спинномозговых корешков. Чаще всего это происходит в шейном и грудном отделах позвоночника, особенно на уровне Th10—Th12. Сдавление корешков на этом уровне вызывает боль в реберно-позвоночном углу с иррадиацией в ипсилатеральную половину гипогастрия. Появление и интенсивность корешковой боли зависят от позы. Как правило, боль возникает внезапно после поднятия тяжести, удара в поясницу или падения на ягодицы. Корешковую боль провоцирует нагрузка на позвоночник, поэтому она отсутствует утром и усиливается к вечеру, особенно после тяжелой физической работы или тряской езды. Нередко больные просыпаются от боли, когда лежат в определенной позе (например, на правом боку), после изменения позы боль стихает. Корешковую боль следует дифференцировать с болью в пояснице при патологии почек и почечной коликой. Следует помнить, что боль при патологии почек в большинстве случаев не связана с движениями.
Почечная колика
Почечная колика чаще всего обусловлена острой обструкцией мочеточника камнем или сгустком крови. Резкое растяжение почечной капсулы вызывает боль в пояснице, а усиленная перистальтика и спазм гладких мышц почечной лоханки и мочеточника, направленные на изгнание инородного тела, — интенсивную схваткообразную боль в реберно-позвоночном углу, иррадиирующую вниз по ходу мочеточника. У мужчин наблюдается также боль в надлобковой области и мошонке, у женщин — боль в области вульвы. Как уже упоминалось выше, почечную колику следует дифференцировать с корешковой болью.
По остроте и иррадиации боли можно определить уровень и степень обструкции мочеточника. Если камень локализуется в верхней трети, боль иррадиирует в мошонку, так как почка, верхняя треть мочеточника и яичко имеют общую иннервацию (корешки Th11—Th12). При камне в средней трети правого мочеточника боль иррадиирует в точку Мак-Бернея, напоминая боль при остром аппендиците. Почечную колику при обструкции средней трети левого мочеточника нужно дифференцировать с дивертикулитом и другими заболеваниями нисходящей ободочной и сигмовидной кишки (корешки Th12—L1). Если камень находится в дистальной части мочеточника, возникают отек его устья и симптомы раздражения мочевого пузыря — императивные позывы и учащенное мочеиспускание. При неполной обструкции мочеточника (например, при врожденном стенозе) ни постоянной боли в пояснице, ни почечной колики, как правило, нет.
Боль при патологии мочевого пузыря
Нестерпимой болью в надлобковой области сопровождается острая задержка мочи. Постоянная боль этой локализации, не связанная с мочеиспусканием, нехарактерна для урологических заболеваний. Боль в надлобковой области, усиливающаяся при наполнении и стихающая после опорожнения мочевого пузыря, наблюдается при таких редких заболеваниях, как интерстициальный цистит и язвы мочевого пузыря при туберкулезе и мочеполовом шистосомозе. При хронической задержке мочи, вызванной инфравезикальной обструкцией или гипоактивным мочевым пузырем, боли обычно не бывает, несмотря на то что мочевой пузырь достигает уровня пупка. Самая частая причина боли при патологии мочевого пузыря — инфекция. При этом боль ощущается не столько в надлобковой области, сколько в дистальной части мочеиспускательного канала и возникает обычно во время мочеиспускания. Боль в конце мочеиспускания может быть основной жалобой больных с острым циститом.
Боль при патологии предстательной железы
Боль при патологии предстательной железы встречается редко. При остром простатите возможны некоторый дискомфорт и ощущение распирания в промежности или прямой кишке (S2—S4). Изредка наблюдается отраженная боль в пояснице и крестце. Простатит может проявляться учащенным болезненным мочеиспусканием и императивными позывами.
Боль при патологии яичка
При травме, перекруте яичка и орхите наблюдается очень сильная боль в мошонке на стороне поражения, изредка иррадиирующая по ходу семенного канатика в гипогастрий или реберно-позвоночный угол. Неосложненные гидроцеле и сперматоцеле, а также опухоли яичка, как правило, не сопровождаются болью. При варикоцеле возможна тупая боль в мошонке, усиливающаяся после физической нагрузки. Отраженная боль в мошонке может быть первым симптомом небольшой косой паховой грыжи, встречается при обструкции верхней трети мочеточника.
Боль при патологии придатка яичка
Единственное сопровождающееся болью и довольно частое заболевание придатка яичка — острый эпидидимит. Боль при нем локализуется преимущественно в мошонке. В начале болезни может наблюдаться боль в паховой области или гипогастрий. Эта боль может быть как местной (при сопутствующем фуникулите), так и отраженной. При поражении правого придатка яичка в этом случае приходится исключать острый аппендицит. Изредка боль при остром эпидидимите иррадиирует в реберно-позвоночный угол, напоминая почечную колику.
Боль в пояснице и ногах
При боли в пояснице, иррадиирующей в ноги, на фоне инфравезикальной обструкции у пожилого мужчины следует исключать рак предстательной железы с метастазами в кости таза.