Навигация по сайту

Навигация по сайту

Реклама

Реклама

Яндекс.Метрика

Психосоциальная помощь детям с тяжелыми ожогами


Семья как средство лечения

При оказании на ребенка эмоционального терапевтического воздействия следует учитывать не только самого ребенка, но и всех членов его семьи. Всех членов семьи, включая ребенка, объединяет общий эмоциональный климат. И поскольку родителя отвечают за его благополучие, они тоже нуждаются в эмоциональной поддержке.
Родители и другие члены семьи находятся в состоянии сильного эмоционального стресса и поэтому не могут оказать ребенку необходимую эмоциональную поддержку. Нередко родители теряют сон и аппетит. Как правило, ранее перенесенные ими заболевания стрессового происхождения, такие как гипертония, язвы, мигрень, астма и сахарный диабет, проявляются в еще более сильной форме под воздействием дополнительной стрессовой ситуации.
И хотя ребенок получает со стороны родителей (или других членов семьи) моральную поддержку благодаря их посещениям или пребывания с ним в больнице, эти встречи являются источником дополнительного стресса для всей семьи. Привычная жизнь семьи нарушается от того, что один или оба родителя вынуждены проводить большую часть своего времени в больнице или временно покинуть дом, чтобы находиться рядом с ребенком, госпитализированным в крупный ожоговый центр, территориально удаленный от их места жительства. Если в семье есть еще дети, они, как правило, остаются без материнского ухода или отправляются к родственникам или друзьям. Маленькие братишки и сестренки больного ребенка находятся в подавленном состоянии из-за случившегося и разлуки со своим братом или сестрой, их могут мучить кошмарные сны, а также появляться отклонения в поведении.
Лечение ожогового повреждения также связано с большими материальными расходами. Пребывание и лечение в специализированном ожоговом лечебном учреждении в среднем составляет более 1000 долл. США в день. Даже при наличии страховки плата за такое лечение приносит семье значительный материальный ущерб, особенно если оба родителя вынуждены работать, чтобы содержать семью.
Одной из основных причин эмоционального стресса у родителей и остальных членов семьи является чувство собственной вины. Все, без исключения, родители чувствуют себя виновными в том, что случилось с ребенком, независимо от их причастности к несчастному случаю. Они чувствуют, что так или иначе они не справились со своей функцией защитника собственного ребенка. Они вновь и вновь мысленно возвращаются к несчастному случаю, размышляя над тем, что бы они могли сделать и чего не надо было делать в той ситуации, чтобы его не произошло. Вид ребенка, мучающегося от боли, осознание своей беспомощности, а также мысли о том, что их ребенок может на всю жизнь остаться безобразным или инвалидом, только усиливают чувство собственной вины.
Роль ожоговой бригады в психосоциальной коррекции больного ребенка

Психосоциальная коррекция обожженного ребенка — это цель всего персонала ожогового отделения, включая врачей, медицинских сестер, вспомогательный медицинский персонал и работников социальной службы и психогигиены. Большинство крупных ожоговых центров имеет в штате сотрудников социальной службы, а также санитарный персонал, психологов и психиатров (Cr неполным рабочим днем). Однако многие ожоговые отделения такими возможностями не располагают. Как правило, в детских больницах или специализированных ожоговых центрах работают учителя и специалисты, занимающиеся восстановлением физического и морального здоровья детей. В большинстве больниц работают больничные священники.
Однако часто наличие специалистов социальной и психологической службы считается роскошью, а не необходимостью. На основе собственного опыта работы в специализированном региональном ожоговом центре для детей и детском отделении интенсивной терапии (ОИТ) при частной клинике, сотрудничающей с университетом, авторы данной главы считают, что услуги, предоставляемые такими специалистами, играют важную роль при уходе за обожженными детьми. Большая часть этого персонала, находящегося в ожоговом отделении неполный рабочий день, перегружена работой и поэтому их обязанности сводятся к тому, что многие называют «содействием в контактах». Тяжесть, повреждения и длительная госпитализация вместе с последующими процедурами по реабилитации и восстановительной хирургии требуют серьезного планирования и координации лечебных мероприятий, на проведение которых затрачивается много времени. Поскольку значительное количество ожоговых травм у детей, по всей вероятности, возникает в результате физических оскорблений и отсутствия заботы о них (что составляет от 15 до 20% ожогов, получаемых детьми в возрасте от 5 лет и младше), много времени затрачивается на консультации и беседы в семьях и контакты с соответствующими службами, занимающимися этими, вопросами. Даже наиболее осведомленные родители нуждаются в социальной и эмоциональной помощи со стороны специалистов, что объясняется тяжестью повреждения у ребенка и связанными с ним длительными осложнениями.
Одной из наиболее важных функций, которую могут выполнять работники социальной службы и психогигиены, является информирование остального персонала ожогового отделения о психосоциальных потребностях обожженного ребенка и его семьи. Эта информация содержит следующие данные:
1) сведения о семье ребенка и бытовых условиях (обычно такие данные собирают работники социальной службы);
2) сведения о психосоциальном воздействии травмы на ребенка и его семью, включая уровень развития ребенка с целью восстановления его предожогового психосоциального статуса;
3) консультации по вопросам лечения различных отклонении в психике и поведении ребенка и остальных членов его семьи;
4) сведения, необходимые для координации программы по реабилитации и выписке больного.
Острая фаза

Если каждый работник ожогового отделения будет знать особенности поведения, характерные для обожженного больного, с учетом степени эмоционального воздействия травмы, а также располагать сведениями о каждом конкретном ребенке и его семье, это намного упростит определение поведенческих характеристик данного больного и необходимых лечебных мероприятий. Во время острой фазы, к примеру, основным предметом волнений и забот всей семьи, включая ребенка, является спасение его жизни. Как правило, родители находятся почти в бессознательном состоянии от горя и часто не понимают, что им говорят, особенно если это касается информации о пожизненных физических дефектах. Ho на этой начальной стадии они выполняют очень важную функцию, а именно оказывают ребенку эмоциональную поддержку, в которой он так нуждается в это время. Эту задачу могут выполнять и медицинские сестры наряду с остальным персоналом ожогового отделения, однако даже самое незначительное проявление внимания со стороны родителей будет для ребенка той необходимой поддержкой, которую не заменит ничто другое.
У больных с тяжелыми ожогами могут возникнуть проблемы, связанные с их посещением родственниками. Дети, пострадавшие от ожогов, иногда помещаются в ОИТ, где их возбужденное состояние и страх перед разлукой с родителями усугубляются тем, что посещение родителей здесь может длиться не более нескольких минут. Такие короткие визиты усиливают и стрессовое состояние самих родителей, которые вынуждены оставлять своего ребенка в незнакомой обстановке, насыщенной больничным оборудованием и явно негативны для страдающего от боли малыша.
Многие ожоговые отделения придерживаются строгих правил соблюдения карантина с целью профилактики инфекционных заболеваний, основной причины смертности при ожогах. Иногда родителям не разрешают даже прикасаться к своим детям, что увеличивает их нервозность и чувство вины. Данные неопубликованного исследования, проведенного в 1973 г. в Ожоговом институте Schriners (Galvestone), свидетельствуют о том, что не было обнаружено существенных различий в числе инфицированных ожоговых больных в больницах, в которых проводились строгие меры по профилактике инфекции, и в тех учреждениях, где медицинскому персоналу и посетителям разрешалось входить к больным без халатов и масок, но только после тщательного мытья рук. В большинстве ожоговых отделений в настоящее время родителям разрешают прикасаться к детям или держать малышей на руках, поскольку такой непосредственный контакт является для ребенка большой эмоциональной поддержкой.
За последние 15 лет возросшее количество ожоговых отделений, в частности при детских больницах, сделало возможным постоянное пребывание одного из родителей вместе с ребенком. Такие меры, остававшиеся без внимания еще 10 лет назад, были признаны очень эффективными, особенно в тех случаях, когда родителям разрешается помогать персоналу при лечении ребенка. Подобная организация работы внутри ожогового отделения требует координированных действий всего персонала в вопросах общения с семьей ребенка. Установление хороших взаимоотношений делает родителей и ребенка более общительными и контактными, снижает их нервозность и способствует лучшему пониманию важности лечебных процедур и восстановительного процесса. Как отмечают медицинские сестры и врачи, родителям следует напоминать, что они могут отдохнуть и на какое-то время покинуть больницу в случае необходимости. При этом они чувствуют себя не такими подавленными и усталыми, как если бы они были вынуждены ждать свидания с ребенком в коридорах и холлах больницы.
Промежуточная фаза

В период промежуточной фазы, когда вопрос о жизни и смерти больного становится не таким острым, как самого больного, так и его семью начинают волновать вопросы, связанные с текущей психосоциальной коррекцией. Они постепенно адаптируются к больничной обстановке и постигают ее законы и правила. В течение этой фазы и ребенок и родители очень чутко реагируют на любые изменения в правилах и распорядке дня. Например, они могут расстроиться, если их время купания перенесено на другой час или врач отменил назначенную ранее какую-либо хирургическую процедуру. Даже такая незначительная вещь, как получить на завтрак обычное молоко вместо заказанного какао, может вызвать у больного бурю эмоций. В этот период времени ожоговые больные и их семьи эмоционально возбудимы и зачастую подвержены взрывам гнева, печали и депрессии по любому незначительному поводу. Хотя это может вызывать раздражение медицинского персонала, но и ребенку и членам семьи время от времени необходим такой всплеск эмоций. У детей такой всплеск эмоций обычно происходит в больнице и может затронуть также членов семьи. В такой ситуации очень важно оставить ребенка одного при условии, что это не опасно для его здоровья, особенно если ребенку предстоит узнать о смерти от ожогов одного из членов семьи или своего товарища.
Эмоциональной разрядке родителей вне ожогового отделения способствуют беседы со специалистами, занимающимися вопросами психогигиены. В этом плане благотворную роль могут играть родительские собрания, во время которых родители, получая информацию о лечении ожогов и связанных с ними длительных осложнениях, одновременно могут обмениваться между собой собственными впечатлениями и опытом, тем самым поддерживая друг друга в той трудной ситуации, которая их объединяет. Если больница, в которой ребенок проходит лечение, находится недалеко от его места жительства, для оказания социальной и эмоциональной поддержки пострадавшему могут быть привлечены внебольничные службы помощи или группа детей, ранее перенесших ожоги, и их семьи. Если же больница, где находится обожженный ребенок, удалена от места жительства его семьи, родителям иногда предоставляют помещения для временного проживания при больнице или в частных домах, как, например, пансионат Рональда МакДональда, что позволяет родителям госпитализированных детей оказывать помощь и поддержку друг другу и в то же время находиться рядом со своим ребенком.
Хотя больному и членам его семьи необходимы «всплески» эмоций, очень важно при этом, чтобы персонал, в частности медицинские сестры, обеспечивал планомерную организацию лечебных процедур и распорядка дня. Это не означает, что какие-либо изменения в режиме дня исключаются, но ребенок и его родные чувствуют себя спокойней, если они заранее знают, что их ожидает и почему. В новой обстановке им необходима четкая организация и регулярный распорядок дня, тогда они ощущают себя более уверенно.
Врач должен постоянно информировать родных о состоянии ребенка. Часто ему приходится повторять одно и то же родителям несколько раз, так как с первого раза они могут не воспринимать сказанного врачом. Неопределенность ситуации, связанная со спецификой лечения ожоговых травм (например, необходимость и выбор времени для проведения хирургических операций, сроки госпитализации), служит источником постоянного беспокойства и нервозности родителей. Информация, регулярно получаемая от врача, и дополнительные сведения, сообщаемые медицинскими сестрами и вспомогательным персоналом, помогают уменьшить нервозность и укрепить веру в способности медицинского персонала. Так как практически все процедуры, связанные с лечением ожогов, болезненны, особенно важно, чтобы обожженный ребенок и его родные понимали причины, делающие эти мероприятия необходимыми. Дети также должны знать, что их ожидает. Даже малыши способны понять, почему та или иная процедура нужна, если им это объяснить в простой и понятной форме. Игровая терапия с использованием кукол и мягких игрушек является очень эффективным средством, снижающим нервозность детей, которых готовят к операциям, включая пластические операции при ожогах.
Именно в промежуточную фазу у ожоговых больных возникает наибольшее количество проблем поведенческого характера. Дети младшего возраста, включая школьников, часто имеют искаженное представление о произошедшем с ними несчастном случае и проводимом лечении и могут воспринимать лечебные процедуры как наказание. И поскольку болезненные процедуры выполняются в основном медицинскими сестрами, ребенок и его родители воспринимают их как «источник наказания». Между родителями и медицинской сестрой возникает естественное чувство взаимной обиды, особенно если родители считают, что сестра полностью лишает их возможности ухаживать за собственным ребенком. Обожженный ребенок, чувствуя беспомощность своих родителей, нередко начинает злиться и обижаться и на родителей, и на медицинскую сестру, тем самым усугубляя их недовольство друг другом. Ситуация особенно обостряется, если один из родителей подозревается в плохом обращении с ребенком, тем самым являясь непосредственным виновником того положения, в котором оказался малыш.
Лучшим средством разрядить такую напряженную обстановку является общение, в особенности по вопросам, связанным со значимостью проводимого лечения и установок, которых придерживается данное ожоговое отделение. Важную роль также играет нежное, заботливое обращение. Если медицинские сестры и остальной персонал относятся с пониманием к волнениям легковозбудимых родителей, не воспринимая их эмоциональные всплески как личную обиду, и проявляют заботу о ребенке, родные пострадавшего отвечают им пониманием и признательностью. Привлечение родителей к мероприятиям по уходу за больным ребенком заставляет их понять всю трудность этой задачи и ставит их на место персонала, выполняющего эту работу.
В случае конфликтов между медицинским персоналом и ребенком или его родными посредником в их урегулировании может выступать специалист по психогигиене или какой-либо другой работник ожогового отделения, специализирующийся по данному вопросу.
Иногда требуется помощь специалиста по психогигиене для разработки программы коррекции поведения, в которой участвует все ожоговое отделение. Данные ряда исследований показали, что такая коррекция очень полезна на протяжении этой фазы. Очень важно, чтобы родители и персонал понимали, что регресс в поведении — это нормальное явление данной фазы ожоговой болезни. И хотя стимуляция поведения, считающегося зрелым и нормальным для данной ступени развития ребенка, играет немаловажную роль, нереально требовать такого поведения от ребенка постоянно. На поведение ребенка благотворно влияет та ситуация, в которой окружающие его люди обращаются с ним соответственно его регрессивному состоянию, а именно утешают и успокаивают его, как если бы он был намного младше своих лет.
В промежуточной фазе часто возникает проблема устранения болевых ощущений, поскольку в это время ожоговые больные, как правило, находятся в полном сознании и очень чувствительны к боли. С точки зрения общепринятой градации на острую и хроническую боль тяжелые ожоговые повреждения характеризуются острой или «ответной» болью, представляющей собой непосредственную ответную реакцию на повреждение тканей. Исходя из описательных классификаций болевых ощущений, ожоговое повреждение вызывает крайне сильную боль в результате теплового воздействия. Временные, пространственные и эмоциональные аспекты боли при ожогах зависят от типа повреждения, необходимых сроков лечения и психического состояния пострадавшего. Как правило, болевые ощущения усиливаются во время перемещений или движений больного и становятся мучительными при смене повязок, прилипших к райе, или обработке раны.
Вероятно, болевые ощущения при ожогах II и III степени также различаются по своей силе и типу. Для ожогов II степени характерно лишь разрушение внешнего эпидермального слоя и части дермальных слоев кожного покрова с сохранением нервных окончаний в более глубоких неповрежденных кожных слоях. По словам больных, ожоги II степени отличаются постоянным «жжением», независимо от того, находится ли больной в состоянии покоя или двигается. Одним из факторов, объясняющих такую непрерывную жгучую боль, является «выброс» брадикинина — пептида, тормозящего прекращение боли, после повреждения тканей.
С медицинской точки зрения, ожоги IIIБ степени, полностью разрушающие все слои кожи, не вызывают болевых ощущений в связи с повреждением всех нервных окончаний кожи. Хотя обожженный больной действительно не чувствует боли от булавочного укола в области мертвых тканей (струпа), на самом деле ожоги IIIБ степени сопряжены с болевыми ощущениями. После очищения от некротических тканей рану оставляют открытой или обрабатывают, и при этом больной испытывает мучительную боль. Даже если не брать во внимание физиологические аспекты возникновения боли, такие как выброс брадикинина, достаточно одной активации нервов, расположенных по периферическим неповрежденным участкам ожога, чтобы вызвать сильную боль. Основываясь на личном опыте одного из авторов, ранее перенесшего ожоговую травму, и на многолетней практике лечения ожоговых больных, можно уверенно утверждать, что ожоги и II, и III степени сопряжены с мучительной, изнуряющей и невыносимой болью.
Работы, посвященные проблеме боли, изобилуют ссылками на ее многоаспектный характер. С точки зрения первичной дифференциации различают «сенсорную боль», возникающую в результате повреждения тканей, и «страдание», представляющее собой сложный процесс, который включает в себя индивидуальную реакцию на боль и душевные страдания конкретного человека.
Боль при тяжелых ожогах, как и всякие другие болевые ощущения, тесно связана со страданием. И в данном случае не проводится разграничение между «психогенной» и «физической» природой боли. Основным компонентом ожогового повреждения является повреждение тканей. Несмотря на отсутствие работ, специально посвященных изучению взаимосвязи между тяжестью повреждения и силой болевых ощущений у ожоговых больных, литература по общим вопросам, связанным с болью, изобилует примерами, свидетельствующими об отсутствии такой стойкой связи, а также зависимости характера боли от культурных, возрастных или половых признаков. Боль носит очень индивидуальный характер, что затрудняет экспериментальные исследования различных методов лечения, поскольку здесь необходимо знание естественной реакции больного в каждом конкретном случае.
Довольно интересен такой факт, что по сравнению с мнением самих больных медицинский персонал ожоговых отделений постоянно недооценивает степень болевых ощущений, вызывамых ожогами. Также большинство медицинских работников считают, что дети, особенно грудные дети, не чувствуют боли так, как взрослые и подростки. Обожженные дети на самом деле испытывают очень сильную боль во время лечебных процедур, но, по всей вероятности, способны абстрагироваться от нее и приходить в себя быстрее, чем взрослые. Возможно, иной уровень познавательного развития определяет способность подростков и взрослых предчувствовать боль и заранее переживать по этому поводу. Они лучше осознают случившееся с ними как в отношении факта госпитализации, так и в отношении тяжести полученной ими травмы. Ho никто не знает в действительности, как переносят боль младенцы и малолетние дети, и поэтому бессмысленно говорить о том, что они не чувствуют боль так сильно, как подростки и взрослые.
Для снятия боли при ожогах используются разные терапевтические меры, в том числе лекарственная терапия, релаксация и гипноз. Недавно проведенное в США обследование 93 ожоговых отделений показало, что в них применяют разнообразные виды и дозировки болеутолящих лекарственных средств. Для обезболивания во время таких болезненных процедур, как купание и обработка ран, в 2/3 ожоговых отделений применялся морфин и его производные, в том числе метадон в чистом виде и в сочетании с антидепрессантами. Примерно в половине всех отделений при обработке и очищении ран использовали такие психотропные препараты, как диазепам («Валиум»), гидроксизин («Вистарил»), хлорпромазин («Торазин») и хлор-диазепоксид («Либриум»). Прекрасными средствами, вызывающими амнезию у больных после проведения болезненных процедур, зарекомендовали себя кетамин, вводимый в субанестезирующих дозах, и закись азота, вдыхаемая больным.
Сравнительный анализ взрослых и педиатрических больных показал, что в большинстве случаев именно дети не получают вообще обезболивающих средств. Примерно в 17% всех обследованных ожоговых отделений на вопрос в анкете, нужно ли применять обезболивание для 3-летнего ребенка, дали отрицательный ответ, что подтверждает существующую тенденцию к недостаточному обезболиванию детей в случае острой боли.
Хороший болеутоляющий и успокоительный эффект был достигнут с помощью таких специальных методов, как релаксационная терапия и лечение биологической обратной связью. Применение гипноза также способствовало обезболиванию как у взрослых, так и у детей.
Однако было отмечено, что гипноз по-разному действует на взрослых и детей. Обследование 20 больных с ожогами выявило, что дети менее восприимчивы к обезболивающему эффекту гипноза и труднее осваивают приемы аутогипноза. С другой стороны, Wakeman и Kaplan установили, что дети в возрасте от 7 до 18 лет гораздо лучше поддаются гипнозу, чем взрослые, и вследствие этого нуждаются в гораздо меньших дозах болеутоляющих препаратов. Bernstein также сообщил об успешном применении гипноза среди педиатрических пациентов ожоговых отделений, особенно в том случае, когда дети подвергаются карантину или находятся в депрессивном состоянии.
Эффективное действие гипноза на детей является общепризнанным фактом. Этот метод успешно применяется даже у грудных детей и дошкольников. По мнению многих авторов, дети лучше входят в гипнотическое состояние, так как их уровень познавательного развития предполагает более богатое воображение, чем у взрослых, и они меньше боятся потерять самоконтроль.
Опыт одного из авторов по применению релаксационной терапии и гипноза показал, что основной момент эффективности этих методов заключается в установлении хороших взаимоотношений. Поскольку ожоговые больные сильно заинтересованы в том, чтобы испробовать любые болеутоляющие средства и методы, обезболивание проводится наиболее эффективно, если отношения между врачом и больным основаны на взаимном доверии. Наиболее распространенная причина, по которой взрослые отказываются от гипноза или оказываются маловосприимчивы к его действию, заключается в их опасениях, что кто-либо будет «повелевать их рассудком». У детей неэффективность гипноза иногда объясняется их нежеланием расстаться со своими способами адаптации к болевым ощущениям, такими как, например, «напряжения» тела, ритмические движения и издавание однообразных звуков. Такими приемами действительно можно достичь гипнотического состояния благодаря блокировке болевых раздражителей, но при этом страх и боль проявляются с не меньшей силой.
Некоторые авторы исследовали совместное действие лекарственной терапии или какого-нибудь из приемов релаксационной терапии в сочетании с методом регулирования поведения больного и «способами снятия стресса». При этом была обнаружена эффективность этих методов в устранении негативных форм поведения больных и снижении уровня страха и боли.
Авторы данной главы убеждены в необходимости проведения систематических программ обезболивания при лечении ожогов как у взрослых, так и у детей. Они также считают, что выполнение таких программ является моральным и профессиональным долгом всего персонала ожогового отделения. В настоящее время существуют различные эффективные методы обезболивания, не мешающие нормальному течению восстановительного процесса. Несложные приемы релаксации могут выполняться медицинскими сестрами и вспомогательным медицинским персоналом и не требуют постоянного присутствия специалиста. Эти приемы в сочетании с выборочным применением лекарственных препаратов при проведении болезненных процедур, таких как купание в ванне и обработка ран, создают благоприятные условия лечения и медицинского ухода как для персонала, так и для больных. Кроме того, систематическая программа обезболивания позволяет больным и их родным, а также медицинскому персоналу контролировать большинство стрессовых ситуаций, возникающих при уходе за ожоговым больным.
Восстановительная фаза

В период восстановительной фазы, предшествующей выписке ребенка из больницы, его и его родных больше всего волнует вопрос возвращения во внешний мир. Как ребенок, так и его семья озабочены, как он будет выглядеть и какова его функциональная активность. Их также беспокоят мысль о том, как объяснить случившееся родственникам и друзьям, и проблемы, связанные с возвращением ребенка в школу. Проблема возвращения в школу и отношений со сверстниками особенно сильно волнует подростков, так как в этом возрасте дети особенно остро воспринимают свои физические недостатки, взаимоотношения со сверстниками и вопросы, связанные с половым созреванием.
Важную роль в этой фазе играет координационная программа подготовки больного к выписке из больницы, которая оказалась эффективной, и в подготовке больного и его родных к послебольничному лечению, особенно в случае значительных ожогов. Во многих ожоговых отделениях в настоящее время работает специалист медико-социальной службы или специалист по уходу за ожоговыми больными, который несет ответственность за координацию программы по выписке из больницы, а также проводит еженедельные собрания, на которых присутствуют все работники ожогового отделения.
При подготовке ребенка к выписке из больницы необходимо обучить родителей или другого взрослого человека, опекающего ребенка, правилам физического ухода. В это же время определяются основные назначения по послебольничному уходу. Одновременно с этими мероприятиями ребенок готовится к возвращению в школу. С идеальной точки зрения ребенок должен продолжать учебу во время его пребывания в больнице. В большинстве базовых больниц, которые имеют возможность обучать детей, проводятся такие учебные программы, осуществляемые силами преподавателей-специалистов. Как правило, преподаватели пользуются учебниками, по которым ребенок занимался дома, чтобы не прерывать процесс обучения, и могут подготавливать сведения об успехах, сделанных ребенком, для передачи их в школу перед его возвращением. Иногда ребенка с физическими дефектами на определенное время направляют в специализированную школу, но, как было выявлено, большинство детей возвращается к нормальным занятиям в школе лишь с незначительной коррекцией их специальных потребностей.
Как показал опыт лечения и ухода, дети, возвращающиеся к учебе в школе, уже в течение первых нескольких недель после выписки лучше адаптируются к действительности, в то время как дети, занимающиеся с учителем дома, склонны к обособленности, депрессии и привычке к «роли больного». Изучение долгосрочной адаптации детей с ожоговыми травмами обнаружило, что 90% детей, занимающихся с учителем по школьной программе в больнице, сохранили соответствующий уровень образования и без особых трудностей вернулись к нормальным занятиям в школе. В ряде ожоговых отделений были организованы специальные бригады, осуществляющие связь с учителями, занимающимися с ребенком дома и состоящие из работника социальной службы, медицинской сестры и преподавателя, а также члена местного пожарного отделения и иногда из добровольцев-родителей. Как правило, они посещают школу с целью передачи информации о мерах профилактики ожогов и специальных потребностей обожженного ребенка, возобновившего занятия в школе. Такая программа способствует пониманию процесса реабилитации со стороны школьного персонала и остальных детей и позволяет избежать отрицательного отношения к обожженному ребенку и отрицательных эмоций самого ребенка, что может произойти при отсутствии такого понимания. По словам детей и их родителей, если остальные дети знают о случившемся и тех причинах, почему обожженный ребенок вынужден, например, носить ожоговую одежду и шины, они, как правило, относятся к своему пострадавшему сверстнику с пониманием и поддержкой.
Для того чтобы родители лучше представляли себе, что их ждет по возвращении ребенка домой, существует очень эффективное средство, а именно дискуссионные группы, состоящие из родителей выздоровевших и выздоравливающих детей. Эти группы могут располагать сведениями, которые работники ожогового отделения получают исключительно от других людей. Кроме того, они могут помочь ребенку и его родным осознать случившееся. Перед выпиской очень полезно проведение игровой терапии для детей младшего возраста и организации временных групп «по интересам» среди подростков. Очень полезно, если перед выпиской ребенок ненадолго покинет больницу и проведет это время в кругу семьи, чтобы и ребенок, и его родные поняли, что их ждет после возвращения ребенка домой. Старшим детям, подросткам и их родителям труднее всего привыкнуть к обстановке постоянных вопросов и пристальных взглядов окружающих людей. Если у ребенка есть возможность покинуть на время больницу перед выпиской, он постепенно начинает приобретать опыт адаптации к внешнему миру до того, как он будет вынужден столкнуться с необходимостью послебольничного лечения и постепенного вхождения в домашнюю жизнь, в чем ему могут помочь специалисты. В некоторых ожоговых отделениях существует специальная служба, занимающаяся людьми, перенесшими ожоговые травмы. Служба помогает ребенку и его родным адаптироваться к процессу возвращения к нормальной жизни. Другие больницы организуют групповые посещения местных увеселительных парков и летних лагерей, чтобы адаптировать обожженных детей к нормальной жизни в наиболее безболезненных для них условиях.