Главная
При глубоких ожогах рук шины накладывают в течение 24 ч после повреждения. Шинирование других частей тела не требует такой срочности и может быть проведено после выяснения всех вопросов, связанных с выбором положения тела больного, его подвижностью и степенью его активного участия в процедурах. Маленьким детям шины лучше накладывать как можно раньше, так как они не понимают, что от правильного расположения частей тела зависит их выздоровление. Шины, предназначенные дл иммобилизации какой-либо части тела после хирургической операции, можно накладывать непосредственно в операционной или в послеоперационной палате. Хирургические шины можно накладывать поверх тонкого слоя марли или на громоздкие повязки Трансплантированная область иммобилизуется приблизительно на пять дней после операции. К этому времени больному рекомендуется более активная двигательная деятельность, привлечение к повседневным делам, при этом время нахождения в шинах или лонгетах постепенно сокращается. Сразу после снятия громоздких повязок шины следует наложить снова, так чтобы они были подогнаны к данной части тела. Последующие, довольно частые проверки направлены на устранение различных проблем, связанных со сдавлением частей тела. Шины рекомендуется снимать не менее чем через каждые 4 ч для их тщательной очистки и ежедневно проверять на случай смещения. Необходимо проводить частые обследования кожи для своевременного выявления следов сдавления, мацерации раны, потери чувствительности или, наоборот, повышенной чувствительности. Маленькие дети особенно плохо переносят шины, и поэтому процедура должна тщательно контролироваться. Малолетние дети, как правило, менее склонны жаловаться на боль, чем дети старшего возраста или взрослые. Конфигурацию шин подбирают для каждого конкретного больного, при этом шину необходимо точно подогнать к данной части тела, чтобы избежать ее смещения. Смещение шины может вызвать неправильную фиксацию части тела, а также сдавление или трение, приводящие к нарушению целостности кожи. Вследствие этого шины рекомендуется закреплять марлевыми или эластичными широкими повязками, которые лучше подходят для этой цели, чем повязки в виде полос. Однако, если эластичные повязки накладываются неправильно, они могут вызвать отек и ухудшить кровообращение. Поэтому их следует накладывать с осторожностью. Весь медицинский персонал должен быть хорошо обучен приемам шинирования. К другим методам фиксации шин относится трубчатый эластичный хлопчатобумажный бинт или широкие полосы «Велфоум».
При глубоких кожных ожогах тыльной поверхности кисти руки необходимо шинирование, обеспечивающее правильную фиксацию данной области тела. К возможным деформациям, вызываемым послеожоговой рубцовой контрактурой, относятся перерастяжение пястно-фалангового сустава (ПФС), сгибание межфалангового сустава (МФС), отклонение лучевой кости, аддукция большого пальца с вытяжением и уплощение ладонной поверхности. Все это носит название позиции «внутреннего минуса» (рис. 134). Кисть шинируют в положении, противодействующем деформации и направленном на сгибание ПФС, сгибание МФС, незначительном смещении локтевого сустава и ладонном отведении большого пальца кисти, ПФС отводят под углом 40—70°, чтобы избежать укорочения коллатеральных связок и стягивания ожоговым рубцом. В случае неполного сгибания ПФС фиксация большого пальца в положении ладонной абдукции облегчается. МФС фиксируют в положении полного растяжения. Кисть вытягивают под углом 0—30° для сохранения равновесия сухожилий и устранения вытяжения и сгибания послеожоговой рубцовой контрактуры (рис. 135). Сначала обожженную руку освобождают от шин для выполнения пассивных и активных упражнений и непроизвольных движений. У детей младшего возраста шинирование проводится с меньшим сгибанием ПФС, необходимым для вытяжения МФС и фиксации большого пальца в положении ладонной абдукции. В некоторых случаях материал для шинирования размягчают путем нагревания и свертывают в рулоны с помощью вращающейся спицы, иногда этот материал выпускают в форме полотен, которые особенно удобны для шинирования грудных детей.
При глубоких ожогах особенно сильно нарушается сгибательно-разгибательный механизм движения пальцев. Активные движения или пассивное перемещение проксимального межфалангового сустава (ПМФС) в положение полного сгибания может вызвать дальнейшее повреждение влагалищ сухожилий. Если повреждена центральная связка, нагрузка на ПМФС вызывает растяжение боковых связок по направлению к ладонной поверхности и их смещение вперед к оси вращения суставов. В этом положении боковые связки сгибательно-разгибательного аппарата сгибают, а не разгибают палец в ПМФС. Сначала будут рассмотрены случаи, когда пальцы теряют способность разгибаться полностью. Однако следует помнить, что при отсутствии необходимых лечебных мер пальцы постепенно принимают положение, по своему виду напоминающее бутоньерку. Поэтому глубокие ожоги в области ПМФС требуют особого внимания. Поскольку довольно сложно точно определить глубину ожогового повреждения, при подозрении на нарушение сгибательно-разгибательного аппарата кисть необходимо шинировать в течение 24 ч после госпитализации с фиксацией МФС в положении полного вытяжения. Таким больным не рекомендуют пассивные движения ПМФС. Терапевт оценивает состояние кисти, постепенно начиная курс активных двигательных упражнений и определяя глубину раны. Если больной не в состоянии полностью разогнуть пальцы, это может свидетельствовать о нарушении сгибательно-разгибательного аппарата. В этом случае ПМФС иммобилизуют в положении разгибания на 4—6 нед для восстановления сгибательно-разгибательного аппарата с фиксацией боковых связок в функциональном положении. Все это время ПФС и дистальный межфаланговый сустав (ДМФС) должны находиться под нагрузкой. Фиксация ДМФС в согнутом положении позволяет уменьшить деформацию, натягивая разгибательный аппарат в дистальном направлении и тем самым уменьшая волярное смещение боковых связок и ретракцию медиального сухожилия разгибателя. Лонгеты для вытяжения пальцев можно использовать для фиксации в положении разгибания во время купания, упражнений или в других случаях, когда по необходимости кисть больного освобождают от постоянных шин. Через 4—6 нед иммобилизации больному назначают курс активных двигательных упражнений, проводящихся под контролем. Если никаких отклонений в функционировании разгибателя не наблюдается, объем упражнений постепенно расширяют.
Глубокие ожоги могут также вызвать повреждение разгибателя, идущего к ДМФС, которое при отсутствии соответствующего лечения приводит к деформации пальцев в форме «молоточка». В таких случаях ДМФС шинируют в положении разгибания на 4—6 нед до полного восстановления. Ожоговые травмы кисти руки вызывают также деформацию пальцев в виде «шеи лебедя» В случае такой деформации ПМФС шинируют в положении легкого сгибания.
Необходимость в шинировании может также возникнуть и при глубоких ожогах ладоней для устранения послеожоговой рубцовой контрактуры.
В острый период болезни обожженную ладонь шинируют с тыльной стороны кисти для предотвращения мацерации раны (рис. 136). Если шину часто снимают во избежание мацерации раны, для фиксации обожженной ладони можно использовать ладонные лонгеты. К рубцовым деформациям, которые могут возникнуть в данном случае, относятся сгибание пальцев, сгибание и аддукция большого пальца и укорочение ладони. При фиксации кистей рук с такими деформациями пальцы располагают в положении разгибания, при этом большой палец находится в положении лучевого отведения. ПФС слегка согнут, а кисть фиксируют под углом вытяжения от 0° до 30°. Лонгету надевают так, чтобы она отводила пальцы.
Циркулярные ожоги кисти руки первоначально фиксируются следующим образом: МФС иммобилизуют в положении нейтрального вытяжения, ПФС — под углом сгибания от 30° до 45°, кисть разгибают под углом от 0° до 30°, а большой палец закрепляют в промежуточном положении между ладонной и лучевой абдукцией. Как и в случае остальных ожогов кистей рук, такие ожоги должны находиться под постоянным контролем, а методы и способы шинирования постепенно видоизменяют в процессе лечения.
Важным моментом адекватного лечения тяжелых ожогов кисти является сохранение ладонной вогнутости. Уплощение ладонной вогнутости приводит к потере способности у больного полностью сгибать ПФС. Лонгету можно наложить так, чтобы она совпадала по своей конфигурации с ладонной вогнутостью и фиксировала ее. Однако при наложении таких лонгет маленьким детям могут возникнуть трудности. Для надежной фиксации ладонной вогнутости вокруг лонгеты можно прикрепить кусок клейкого пенопласта, вырезанного по форме лонгеты, или непосредственно на ладонь больного наложить подушечки, изготовленные из силикона.
Для фиксации кисти рук детей младшего возраста можно также использовать силиконовые лонгеты (изготовленные из «Силастик изомера»). Преимуществами двустворчатых силиконовых перчаток без пальцев является полное соприкосновение лонгеты с кистью и надежная ее фиксация в определенном положении. Согласно данным работы Mallick и Carr, такие силиконовые перчатки успешно использовались после проведения аутодермопластики при тяжелых ожогах. В другой работе сообщалось о применении гипсовых повязок для шинирования кистей рук малолетних или непослушных детей.
Приспособления для скелетного вытяжения, применяемые для фиксации кисти руки, включают скобы, кольца и лонгеты. Фиксация с помощью скелетного вытяжения проводится для коррекции деформаций кисти (например, в виде «бутоньерки») или для шинирования кисти после трансплантации, для снятия нагрузки на свежий трансплантат (рис. 137). Скелетное вытяжение позволяет фиксировать пальцы в положении разгибания в области МФС, при этом большой палец отведен к ладони. Существует несколько способов вытяжения с использованием резиновых полос, закрепляемых на кончиках пальцев с помощью крючков для одежды, приклеиваемых к ногтям, мягких крючков, спиц Киршнера и нитяных петель. Лонгету для вытяжения вставляют в шину по периферии пальцев и обеспечивают основу для вытяжения с помощью полосок из резины. Резиновые полосы в свою очередь прикрепляют к приспособлению для разгибания и к пальцам. При этом ведется тщательное наблюдение за тем, чтобы не произошло разрушения или отслаивания ногтей, а также чтобы не возникло областей сдавления от шин для вытяжения.
Ожоги передней, боковой или медиальной областей локтя приводят к образованию послеожоговых рубцовых сгибательных контрактур. Во избежание этого локоть шинируют в положении разгибания. Обычно при этом используют два вида шин: трехзонные шины для разгибания и термопластический фиксатор. Обе разновидности шин изготовляются таким образом, чтобы их длина соответствовала расстоянию от места прикрепления дельтовидной мышцы до 2—4 см в проксимальном направлении к лучевому или локтевому шиловидному отростку. Более короткие шины могут вызвать небольшое сгибание локтевого сустава, тем самым не обеспечивая фиксации контрактуры должным образом. Слишком длинные шины могут создать нагрузку на костные возвышения запястья или сместиться в подмышечную область. Оба вида шин накладывают на переднюю часть руки так, чтобы запястье находилось в положении нейтральной или полной супинации. He рекомендуется накладывать фиксаторы для рук на внутреннюю поверхность. Фиксаторы, закрепляемые на внутренней поверхности руки, могут создать давление на локтевой нерв, вызвать разрушение кожи локтя или сместиться в проксимальном направлении к подмышечной области, тем самым создавая давление на лучевой нерв. Как правило, шина для рук накладывается поверх шины для кисти (в случае необходимости), так как шинирование кисти намного сложнее.
Контрактуры, образующиеся в результате ожогов задней, медиальной или боковой областей коленного сустава, обычно бывают сгибательными. Коленный сустав шинируют с помощью фиксаторов для внутренней стороны ноги или трехзонных шин, аналогичных фиксаторам для локтевого сустава (рис. 138, 139). Длина фиксаторов для ноги соответствует расстоянию от проксимальной части середины бедра до 4 см в проксимальном направлении к боковой части лодыжки. Фиксатор можно наложить на медиальную область ноги, если шина выступает над коленной чашечкой.
При использовании трехзонных шин для фиксации локтевого или коленного суставов следует следить за тем, чтобы сустав не сместился в положение переразгибания. Шины время от времени снимают для стимуляции двигательной активности, их дезинфекции и более точной подгонки к данной части тела. На трехзонные шины можно наложить специальные локтевые и коленные подушечки, пришив параллельные полосы из материала «Велкро» к кускам из овчины. Одна из полос прикрепляется к руке выше локтя, а другая — в дистальном направлении к локтю.
Для иммобилизации локтевого и коленного суставов у малолетних детей используются и другие виды шин. Модифицированная трехзонная шина, изготовленная из термопласта без алюминиевых скоб, проста в употреблении и прекрасно фиксирует коленные суставы.
Ожоги боковой или передней областей шеи могут привести к неординарным сгибательным контрактурам, вызывающим ограничение движения, укорочение шеи и ее деформацию. По мере развития контрактуры постепенно искажаются черты лица. Фиксацию шеи проводят в острый период болезни, если прием размещения в правильном положении не способствует сохранению нормальной длины, формы и двигательной функции. Наложение шин из термопласта в острый период болезни сопряжено с трудностями, связанными с предварительным наложением громоздких повязок.
Хорошие результаты в период, предшествующий заживлению ожоговой раны, дает применение нежесткого воротника. Этот воротник делают из пенопласта, вырезанного в форме полумесяца и покрытого сетчатым чулком. Его закрепляют нитями «Велкро», пришиваемыми с обеих сторон чулка, что обеспечивает надежную фиксацию воротника вокруг шеи. Нежесткий воротник позволяет устранять контрактуры шеи, но при этом он не может полностью восстановить ее конфигурацию. После аутодермопластики шину из термопласта накладывают на шею на 6—10 дней. Фиксатор из термопласта закрепляют на шее больного в сидячем положении. Такие шины фиксируют с помощью нитей «Велкро» и должны быть точно подогнаны, чтобы оказывать на шею соответствующее давление. Рекомендуется применять шины из термопластического материала, который при охлаждении не сжимается. Некоторые врачи используют две шины — одну для наложения в лежачем и вторую — в сидячем положении. Шины на шее находятся круглосуточно, за исключением перерывов для принятия пищи, двигательных упражнений и проветривания открытых ран с целью профилактики мацерации раны. Шина не должна захватывать подбородок ребенка, чтобы обеспечить нормальное открывание и закрывание рта, и развитие нижней челюсти. Освобождение нижней челюсти от шины также обеспечивает перераспределение нагрузки и лучшую конфигурацию шеи (рис. 140—143). В работе Zuker и соавт. сообщалось о трех довольно редких случаях приступов апноэ во сне, которые, возможно, были вызваны давлением на нижнюю челюсть. Для изготовления жестких пластических фиксаторов для шеи могут быть использованы прозрачные огнеупорные пластики. Однако изготовлять оттиск и отливку формы из прозрачного пластика необходимо очень быстро, иначе при развитии контрактуры шина не будет отвечать требованиям фиксации.
К двум другим широко используемым типам воротников для фиксации шеи относятся многокольцовый воротник «Ватуси» и воротник в виде «черного кольца», Воротник в виде «черного кольца» изготовляется из изоляционных трубок разных размеров. Полосу из термопласта фиксируют по контуру черного кольца, а накладку в виде кольца из материала «Велкро» прикрепляют к термопластической полосе. Черное кольцо аккуратно фиксируют вокруг шеи для создания давления (рис. 144). Шины в виде черного кольца рекомендуют накладывать больным, которые не соблюдают правила ношения жестких фиксаторов или уже имеют сформировавшиеся контрактуры шеи. Шины для фиксации шеи необходимо регулярно осматривать, чтобы они не повредили кожу. По мере восстановления длины и формы шеи расположение шины также требует коррекции.
Микростома представляет собой распространенное осложнение, от которого часто страдают дети младшего возраста. Оно развивается при ожогах лица и электроожогах рта. Среди шин для фиксации рта наряду с очень простыми приспособлениями можно найти и такие, при которых требуется высокое мастерство и владение методами ортодонтии. Самая простая шина, которую описал Gokham в 1977 г., представляет собой устройство из термопласта, растягивающее углы рта и фиксируемое зубами больного. Как правило, такая шина дает хорошие результаты у взрослых больных, более терпимых и сговорчивых, чем дети.
Другое довольно простое приспособление, описание которого появилось в 1976 г., состоит из двух пластиковых фиксаторов, которые иммобилизуют углы рта и прикрепляются к голове больного эластичной повязкой. Существует другой вариант такой шины, в которой фиксаторы крепят неэластичными фиксирующими полосами. Такие шины следует накладывать осторожно, чтобы не повредить кожу в углах рта. Они довольно успешно используются для фиксации рта педиатрических больных и обычно устанавливаются вместе с маской для лица. Наряду с этим используется приспособление для предотвращения образования микростомы, состоящее из двух стальных скоб и двух пластиковых фиксаторов, закрепляемых в углах рта. Положение такого устройства регулируется с помощью винта. Практикуется применение и других приспособлений (рис. 145). Одно из таких устройств, выпускаемое промышленным способом, регулируется с помощью резиновых полос для вытяжения. Все эти приемы дают хорошие результаты, когда врач имеет дело с послушными детьми.
В настоящее время наилучшим способом фиксации рта у детей младшего возраста считается стационарный акриловый комиссуральный фиксатор, устанавливаемый по небу ребенка, при этом комиссуральные штифты закрепляются в углах рта (рис. 146). Это устройство впервые было описано Coleleugh и Ryan. Фиксатор может быть съемным или крепиться на зубах для тех больных, которые не соблюдают требования ношения шин. Грудным детям, еще не имеющим зубов, на лицо накладывают чистую пластиковую маску с вмонтированными в нее выступами, раздвигающими рот и фиксирующими его уголки.
Рубец может со временем закрыть носовые и ушные отверстия. Во избежание этого в отверстия вставляются тонкие, полые трубки. У маленьких детей эти трубки фиксируют нитью, которая прикрепляется лейкопластырем к маске для лица.
Рубцы в подмышечной области или на передней и задней частях туловища, прилежащих к плечевой области, могут развиться в контрактуры, тем самым нарушая двигательную способность плечевого сустава. Рубцовые контрактуры могут привести к деформации всего двигательного аппарата плечевого сустава. Для профилактики контрактур подмышечной области требуется очень аккуратная фиксация. С этой целью в период, когда ожоговому больному показан постельный режим, могут быть использованы шины для подмышечных областей. Однако следует помнить, что существуют и другие приемы фиксации, которые могут оказаться менее сложными и более надежными. Шины для подмышечной области, в частности фиксаторы, можно накладывать больному, находящемуся в вертикальном положении, хотя из-за действия силы тяжести этот процесс может осложниться. Такие шины, как правило, не рекомендуется носить в домашних условиях, за исключением ночного времени, так как они ограничивают функциональную и двигательную способность ребенка. Несмотря на свои отрицательные стороны, шины для подмышечной области могут служить ценным вспомогательным средством при использовании других лечебных приемов. Для фиксации можно также применять подушечки, закрепляемые повязкой в виде «восьмерки» и накладываемые на подмышечную область. Эти утолщенные, полукруглые губки помещают по диагонали в подмышечной области и закрепляют там эластичной повязкой в виде «восьмерки», наложенной через шейный отдел позвоночника. С помощью этого приема руку фиксируют в слегка отведенном от тела положении, чтобы нагрузка ложилась на подмышечную область. Полное восстановление двигательной способности достигается исключительно благодаря усиленной программе упражнений.
Контрактуры голеностопного сустава, как правило, характеризуются подошвенным сгибанием стопы с выворотом и возникают в результате укорочения ахиллова сухожилия. Идеальным положением голеностопного сустава является его фиксация под углом сгибания от 5° до 10°, чтобы сохранить длину ахиллова сухожилия. Однако эта задача довольно трудная. Можно также фиксировать голеностопный сустав под углом сгибания 0°, хотя и это положение достигается с трудом. Существуют готовые шины для стоп, предназначенные для фиксации под углом сгибания 0° и профилактики пролежней пяточной области. Большинство таких шин изготовляют для детей. Для устранения сгибательной контрактуры стопы можно также использовать шины, изготовленные из термопласта. Область над пяткой и ахилловым сухожилием вырезается для предотвращения некроза, вызываемого нагрузкой. К дистальному концу шины можно прикрепить плоскую пластину, чтобы приподнять пятку над кроватью, а также регулировать ротацию тазобедренного сустава (рис. 147). При наложении такой шины необходимо фиксировать коленный сустав во избежание его переразгибания. Для фиксации голеностопного сустава или распределения нагрузки на тыльную сторону стопы, при наличии хрупкого рубца, можно использовать обувь для тенниса, оттороченную мехом. Однако очень трудно подобрать обувь такого типа для совсем маленьких детей. Как только стопа заживет, больному необходимо предоставить высокую ортопедическую обувь с набивным язычком, двойной подошвой и супинатором, которая позволяет фиксировать ногу в положении нейтрального сгибания и контролировать развитие послеожоговой рубцовой контрактуры. Для фиксации стопы в функционально свободном положении применяют также силиконовые ботинки, отлитые по форме ступни. Больной может ходить и в той и в другой обуви. Шины или ботинки необходимо снимать несколько раз в течение дня для обеспечения соответствующей весовой нагрузки и двигательных упражнений, а также сохранения силы стопы и голеностопного сустава. Важным фактором для поддержания всей амплитуды движений голеностопного сустава является ранняя мобилизация больного.
Переразгибание пальцев стопы представляет собой довольно распространенный вид деформации при ожогах ее тыльной поверхности. Если голеностопный сустав не шинируют, для фиксации пальцев стопы в нейтральном положении можно использовать пластину, которая помещается под подошву стопы. Шина для подошвы стопы представляет собой кусок термопласта, изготовленный по форме и контурам волярной поверхности стопы (рис. 148). Пластину прикрепляют к подошве широкой полосой лейкопластыря или эластичным бинтом, фиксируемым вокруг пальцев, чтобы обеспечить разгибание. При наложении такой шины может потребоваться мягкая прокладка, которая способствует равномерному распределению нагрузки по волярной поверхности стопы. Шины такого рода не используются у ходячих больных.
Прекрасным методом устранения послеожоговых рубцовых контрактур в области суставов является серийное шинирование, которое позволяет в короткое время видоизменить контрактуру, если она вызвана стягиванием ожогового рубца, а не укорочением сухожилий или образованием спаек в мягких тканях. Под серийным шинированием подразумеваются часто проводимые подгонки шин. Успешное применение этой методики зависит от точности подгонки шины и ее фиксации эластичным бинтом, поскольку совместное воздействие шины и давления способствует размягчению послеожоговой рубцовой контрактуры. Эти шины должны точно соответствовать контурам той области тела, на которую они накладываются. При сгибательной контрактуре локтевого или коленного суставов шина должна соответствовать форме сустава в положении максимального разгибания и вытягивания, которое возможно при наличии рубца. При максимальном вытягивании часто наблюдается побледнение кожи. Такие шины, как правило, не снимают, за исключением контрольных осмотров для выявления ненужных нагрузок и проведения кратковременных двигательных упражнений. Более старшим детям обычно дают задание время от времени стараться вытянуть руку или ногу из фиксатора. Как правило, положительные сдвиги в амплитуде движений наблюдаются уже на следующий день и тогда проводится повторная пригонка шины для фиксации руки или ноги в положении максимально возможного разгибания. Эту процедуру повторяют до тех пор, пока сустав не будет установлен в положении полного разгибания (рис. 149—152). После этого шинирование чередуется с упражнениями и активной деятельностью, необходимой для восстановления двигательной активности. Эти же шины можно использовать с переменным успехом и при серийном шинировании шеи, запястья, подмышечной области и кистей рук. Контрактуры голеностопного сустава, как правило, не излечиваются с помощью серийного шинирования из-за укорочения ахиллова сухожилия. Это укорочение можно устранить с помощью ботинок с набивным каблуком, высоту которого постепенно уменьшают так, что пятка медленно растягивается под весом тела во время ходьбы.
Использование силиконовой шины в сочетании с серийным шинированием позволяет оказывать на гюслеожоговый рубец еще большее давление. При серийном шинировании кистей рук детей с контрактурами также применяются силиконовые перчатки («Силастик»).
При наличии укорочения сухожилий или спаек мягких тканей прекрасным методом является динамическое шинирование. Однако такой прием не позволяет равномерно распределять давление в области послеожогового рубца. Использование этого метода требует осторожности, поскольку он может вызвать трение или нагрузку, повреждающие нежную кожу. В период реабилитации больного динамическое шинирование может стать неоценимым приемом при необходимости в кратковременном медленном пассивном растягивании части тела. Маленькие дети с такими шинами должны находиться под постоянным наблюдением, так как подвижные компоненты шины очень легко снимаются или смещаются.