Оценка состояния обожженного ребенка

Первоначальная оценка состояния обожженного ребенка проводится так же, как и у взрослых больных, и включает в себя изучение данных, содержащихся в медицинской документации и полученных после обследования. Врач должен знать анамнез болезни, социальный анамнез, а также учитывать другие повреждения, которые могут повлиять на программу реабилитации. Для ясного представления всех возможных проблем и требований, которые могут возникнуть в процессе реабилитации больного, таких как контрактуры в области суставов, развитие гипертрофических рубцов, потребность в длительном постельном режиме, вытяжении или иммобилизации частей туловища, специалист по реабилитации должен определить тип, степень, размеры и место повреждения. Поверхностные ожоговые повреждения, которые лечатся консервативным способом менее чем за 2 нед, как правило, не приводят к образованию гипертрофических рубцов или после-ожоговых контрактур. И наоборот, глубокие ожоги III степени часто сопряжены с развитием гипертрофических рубцов и контрактур. Иными словами, чем дольше рана остается открытой, тем больше вероятность формирования гипертрофического рубца у больного. Глубокие ожоги III и IV степени, на которые был пересажен аутотрансплантат, могут привести к развитию гипертрофических рубцов, особенно по краям трансплантата и на участках, где трансплантат не прилегает полностью к ране. Глубокие ожоги, располагающиеся над суставами, могут привести к образованию послеожоговых контрактур. В этом случае врач должен назначить больному комплекс активных двигательных упражнений, который, однако, может лимитироваться в начальном периоде наличием отека и болевыми ощущениями. Ориентация конечностей в приподнятом положении обычно способствует снижению образования отека.
Первоначальная оценка состояния больного врачом необходима для разработки программы по реабилитации, направленной на устранение недееспособности и деформаций и координирующей действия всего персонала ожогового отделения. Подобные оценки состояния ребенка с ожогом должны проводиться так же часто, как и проверка двигательных функций, способности к повседневной деятельности, силы и выносливости. Осложнения, связанные со сдавлением или рубцами, как правило, можно предвидеть и предотвратить. Врачу следует помнить о возможной потере чувствительности или, наоборот, о повышенной чувствительности ребенка. Врач постоянно рассматривает все возможные последствия лечебного воздействия и при необходимости вносит поправки в программу реабилитации для достижения оптимальных функциональных и косметических результатов.

Правильное размещение больного — методика, которая используется для сохранения функциональной активности и профилактики послеожоговых контрактур. Она наиболее часто применяется у лежачих больных, но ее можно применять и при положениях сидя и стоя. Целью этого приема является размещение больного в таком положении, которое позволяет противодействовать развитию контрактуры, обеспечивает оптимальное положение суставов и равновесие сухожилий, не вызывая при этом растяжений или повреждений периферических нервов или кожи при действии избыточных нагрузок. Иными словами, размещение больного в оптимальном положении необходимо только в случае повреждения суставов. Однако использование этого метода может также способствовать улучшению состояния тяжелых больных, прикованных к постели на длительное время или пострадавших от обширных травм. К факторам, которые обычно служат препятствием для правильного размещения больного, относят отеки, наличие доноров, областей трансплантации, нарушение функции дыхания. Общая фиксация больного затруднена, если показано использование воздушно-жидкостного матраса. В этом случае можно фиксировать лишь отдельные части тела. Использование метода фиксации в определенном положении следует проводить начиная с первого дня, постоянно регистрировать получаемые результаты. Для больных с тяжелыми ожогами рекомендуется использовать положение лежа на спине, рис. 131.

С особой осторожностью следует относиться к ожогам уха, так как здесь существует опасность возникновения некроза в результате сдавления и образования складок на завитке ушной раковины. Сжатие может нарушить кровоток к хрящу ушной раковины и способствовать развитию хондрита, который является распространенным осложнением ожогов ушной раковины. Давление на ушные раковины может оказывать подушка, размещенная под головой больного, и поэтому от нее следует отказаться. Чтобы защитить ухо от такого давления, рекомендуется накладывать на него кусок пенопласта, по форме напоминающий пончик с отверстием в центре.
Больным с ожогами передней части шеи следует выбирать положение с особой предосторожностью во избежание развития сгибательных контрактур шеи. Вместо подушек больному под шею кладут небольшой кусок из пенопласта или затылочный валик, или вдоль всего позвоночника размещают валик из пенопласта, благодаря чему достигается незначительное выпрямление шеи. С помощью последнего средства обеспечивается разведение лопаток. Остальные приемы включают использование подушки для выпрямления шеи, которая сильно вытягивает шею и голову, или короткого матраса, с помощью которого достигается жесткая фиксация шеи.
Ожоги подмышечных ямок могут существенно уменьшить вращательную способность руки на уровне плеча. Чтобы устранить вероятность возникновения подмышечной контрактуры, плечо необходимо отвести в сторону под углом в 90° и приподнять на 15—20°. У более старших детей плечо можно фиксировать с помощью фабричных абдукционных желобов, защищенных алюминиевым каркасом, подложенным под матрас. К другим способам абдукции плеча у детей старшего возраста относятся поддерживающие повязки на руках, прикрепляемые к скобам для вытяжения, расположенным над головой, или подушки, помещаемые на прикроватные тумбочки. Маленьких детей можно размещать в нужном положении с помощью клиньев из пенопласта, аккуратно закрепляемых в постели, или фиксируемых реек. Пенопласт можно закрепить на руке с помощью «Велкро». Еще одним прекрасным методом расположения маленьких детей является «индийская люлька», представляющая собой матрас из пенопласта со специальными фиксированными подмышечными клиньями, подогнанными под ребенка. Ребенка фиксируют в нужном положении с помощью полосок «Велфоум». Предплечье закрепляют в положении супинации, причем запястье слегка растянуто. Обожженную руку располагают в приподнятом положении и при отсутствии шин размещают в согнутом положении вокруг матерчатого валика в функционально свободном состоянии, оставляя открытой.
Туловищу больного придают выпрямленное положение, которое особенно важно при односторонних ожогах корпуса, так как позволяет предотвратить образование контрактур, возникающих в результате позы сколиотического типа. Бедра фиксируют под углом вытяжения 0° без какого-либо внутреннего или внешнего поворота и отводят под углом 10—15°. Наиболее удобное для больного положение достигается путем разведения бедер, при этом колени сгибают, а ноги боковыми поверхностями кладут на перекладины кровати. Длительная фиксация в таком положении может привести к сдавливанию и повреждению перонеального нерва непосредственно под коленным суставом. Вывих тазобедренного сустава у ослабленных обожженных детей объясняется совокупностью факторов, в том числе неправильной фиксацией и сократительной способностью послеожогового рубца. Коленный сустав следует фиксировать под углом вытяжения 0°, а стопу — под углом сгиба 0°, чтобы длина ахиллова сухожилия не изменилась. В целях предотвращения образования пролежней в области голеностопного сустава под лодыжку подкладывают небольшие валики. Подставка, используемая для фиксации ступней, должна иметь покрытие из пенопласта, что способствует предупреждению некроза в этой области, вызываемого нагрузкой. У маленьких детей ноги и ступни можно фиксировать с помощью ворсистых подставок. Абдукционная наклонная подставка из пенопласта для ног приклеивается к основанию, а ноги ребенка крепятся на ней полосками из «Велфоум». Голеностопный сустав фиксируют с помощью эластичных бинтов, накладываемых в виде «восьмерки», при этом сам сустав находится в согнутом положении.
Размещение ребенка в положении лежа на животе необходимо в тех случаях, когда трансплантированные или донорские участки находятся на спине. Предназначенный для этого матрас с одной стороны должен заканчиваться на уровне голеностопного сустава, чтобы стопа находилась в согнутом положении. С противоположной стороны матрас должен быть подрезан так, чтобы плечевой сустав был приподнят на 15—20° и отведен в сторону на 90°. Голова может лежать на матрасе, так чтобы больной мог ее поворачивать, или же, если матрас заканчивается у основания шеи, ее поддерживают с помощью небольшой подушечки из пенопласта, подкладываемой под лоб больного; таким образом достигается оптимальное, положение головы относительно дыхательных путей (рис. 132).

При постуральном дренаже, проводимом для облегчения нагрузки, вызываемой длительным постельным режимом, или перед выполнением различных процедур по аутодермопластике, рекомендуется положение лежа на боку, хотя оно далеко не самое лучшее. В этом случае конечности выпрямляют, плечи располагают под углом отведения 90° и в соответствии с этим корректируют положение тела.
Если больной сидит, плечевые суставы можно фиксировать под углом отведения 90° на подушке из пенопласта, расположенной на прикроватном столике (рис. 133). Для фиксации плечевого сустава можно также использовать подъемные крючки. Под обожженные нижние конечности можно положить другой стул, при этом ступни в согнутом положении должны опираться на подставку для ног с губчатым покрытием. Фиксация обожженных нижних конечностей в приподнятом положении обязательна во время острой фазы болезни, иначе в нижней части ног может скапливаться кровь, вызывая кровотечения и возможную гибель трансплантата. Обычными осложнениями при этом являются скопление крови, отек, кровотечение и отторжение трансплантата. Правильный выбор положения имеет большое значение и при лечении амбулаторных больных. He следует допускать, чтобы дети со сгибательными контрактурами тазобедренного сустава долго находились в сидячем положении. Во время занятий в школе можно использовать более высокие парты, за которыми этим детям будет удобно стоять не сгибаясь. В некоторых ожоговых центрах используются специальные передвижные приспособления, позволяющие ходячим больным с ожогами подмышечной области передвигаться с поднятыми над головой руками.