Навигация по сайту

Навигация по сайту

Реклама

Реклама

Яндекс.Метрика

Морфология гипертрофических рубцов или келоидов


Гипертрофические рубцы или келоиды представляют собой полностью эпителизировавшиеся участки поврежденной кожи, возвышающиеся над ее уровнем и различающиеся между собой по форме, размеру, цвету и консистенции. Эти различия обычно связаны с тяжестью повреждения, локализацией раны, скоростью эпителизации и индивидуальными различиями. Ранние (так называемые незрелые) гипертрофические рубцы в определенных; областях (таких как мочки ушных раковин или плечи) имеют тенденцию становиться выпуклыми, бугристыми, на ножке или полуножке (что говорит о выпячиваниях кожи), округлыми или овальными, гладкими и лоснящимися, твердыми, в какой-то степени эластичными, красными или розоватыми и неразрывно связанными с окружающей здоровой кожей. Если рубец формируется на больших участках кожи, он обычно характеризуется неровной поверхностью, является твердым, в некоторой мере эластичным, красным или розоватым и редко возвышается над окружающими его тканями более чем на 10—15 мм. Его края, как правило, более выпуклы, чем остальные участки рубца, и иногда резко обрываются в виде пальце- или когтеобразных линий. У некоторых рубцов наблюдаются мелкие розоватые, голубоватые или красноватые поверхностные кровеносные сосуды, располагающиеся в виде тончайших переплетений. Иногда у рубца могут иметься отдельные, рассеянные, тончайшие как волоски отростки. Повреждение, видимо, выходит за пределы имевшейся раны и не связано с подкожно-жировой клетчаткой.
По истечении определенного периода времени (это могут быть месяцы, а иногда и годы) эти повреждения распространяются по поверхности кожи и приобретают неправильные очертания. В процессе созревания рубца они становятся более плоскими, мягкими и светлыми.
При попытке разреза рубцовая ткань трудно поддается ножу, поверхность ее приобретает беловатый или сероватый оттенок, кажется плотной на ощупь и характеризуется пучковидными или узелковыми структурами, которые иногда бывают полупрозрачными, но всегда наблюдаются только на коже.
Световая микроскопия

Микроскопическая картина гипертрофических рубцов зависит от стадии их развития, что может являться причиной того, почему некоторые исследователи до сих пор пытаются установить различия между гипертрофическими рубцами и келоидами. По своему внешнему виду они могут отличаться в значительной степени — от раннего, активного, незрелого гипертрофического рубца до поздней, неактивной, зрелой стадии. Различия могут также быть связаны с локализацией рубца и с макроскопической картиной. Округлые или овальные гипертрофические рубцы на ножке или полуножке, расположенные в основном на таких участках, как мочки ушных раковин или плечи, как правило, характеризуются наличием неравномерно переплетенных, очень широких, плотных коллагеновых волокон. С помощью микроскопа можно увидеть, что «инвазии» в окружающие здоровые ткани не происходит, однако разросшийся рубец разъединяет окружающую здоровую ткань. В рубцах со структурами на ножке или полуножке можно видеть, что коллагеновые волокна разрастаются по сходству с экзофитной паразитической опухолью, формируя эпителий в виде грыжи наружного покрова, что позволяет говорить о внешней схожести с опухолью и избыточном росте, который лимитируется особенностями противодействующих поверхностных слоев кожи в поврежденной зоне и сопротивляемостью дермы к деформации.
Микроскопические изменения в эпидермисе крайне разнообразны. Он может быть акантозным, характеризоваться удлинениями папиллярных линий, гиперпигментацией или быть тонким и гладким и не иметь папиллярного рисунка. Нарушения барьера между эпидермисом и дермой обычно взаимосвязаны с глубиной повреждения и давлением на узелковые образования, располагающиеся близко к эпидермису. В папиллярном слое дермы (который образуется из рыхлых, неориентированных коллагеновых волокон, сгруппированных в тонкие пучки) наблюдается только одно морфологическое нарушение—физическое сдавление волокон, вызванное подлежащим дермальным рубцом. В этом случае коллагеновые волокна находятся в сжатом состоянии и располагаются параллельно поверхности кожи.
Ретикулярный слой кожи, представляющий собой именно тот слой, в котором развивается повреждение, формируется из новой соединительной ткани, богатой основным веществом, коллагеновыми волокнами, клетками и кровеносными сосудами. На ранних этапах гипертрофические рубцы характеризуются повышенным содержанием фибробластов и миофибробластов и большим количеством кровеносных сосудов. Коллагеновые волокна располагаются в виде неправильных кривых завитков, которые в большинстве случаев впоследствии принимают четкую узелковую форму. Пучки волокон постепенно утолщаются, узелковые зоны становятся очень плотными; в этой же области часто наблюдаются завитки и узелки. Границы узелков становятся более четкими, а вокруг узелков располагаются утолщенные коллагеновые волокна, образующие капсулу септального вида (см. рис. 127, рис. 128—130).
Морфология гипертрофических рубцов или келоидов

Эти изменения никогда не распространяются на подкожно-жировую клетчатку, от которой они отделены компактными параллельными полосами соединительной ткани, по своим характер ристикам приближающейся к здоровой ткани. Растущая клеточная масса образуется из новых, активных фибробластов и миофибробластов. Количество тучных клеток начинает превышать таковое в здоровой коже. Присутствие клеток и лимфоцитов плазмы, как правило, наблюдается на начальных этапах образования рубца. Они образуют околососудистые скопления, которые сохраняются в течение длительного времени в виде рассеянных очагов или хронического воспаления. Сосуды имеют выпуклую структуру, а сеть капилляров соответствует расположению коллагеновых волокон. Кожные отростки атрофичны, разрушены или смещены рубцом. Иногда они не отторгаются, однако дают реакцию с инородными телами. Как правило, эластическая ткань имеется только в папиллярных областях дермы и на здоровых участках кожи вокруг рубца. Интерстициальное пространство содержит значительное количество основного вещества (гликозамино-гликаны), которое характеризуется повышенным содержанием хондроитин-4-сульфата.
Постепенно уплотненные гиалиновые волокна узелков и завитков растягиваются и вновь появляются эластичные волокна. Это свидетельствует о процессе регресса, приводящем в конечном итоге к образованию «зрелого» рубца. Перераспределение коллагеновых волокон в параллельном направлении, как и при заживлении некелоидных повреждений, сопровождается снижением количества фибробластов и миофибробластов, а также значительным уменьшением васкуляризации, что вполне согласуется с описанным выше процессом сглаживания, побледнения и размягчения зрелого рубца. При этом ткань никогда не восстанавливает своей первоначальной структуры.
Сканирующая электронная микроскопия

Сканирующая электронная микроскопия позволяет увидеть, что узелки представляют собой сросшиеся массы ткани, выделяющиеся на фоне прилегающих коллагеновых нитей и волокон. При этом характерные для здоровой кожи отдельные коллагеновые нити обнаруживаются редко. Кожа по своей структуре напоминает слипшуюся массу материала, как будто все нити «приклеены» друг к другу. Диаметр волокон составляет приблизительно от 1/2 до 3/4 волокон здоровой кожи, а сами волокна часто бывают перекручены. Большие полосы коллагена могут располагаться в любом направлении, однако не пересекают рану.
Трансмиссионная электронная микроскопия

Узелки келоидных рубцов состоят из плотного коллагена и характеризуются сокращенным общим интерстициальным пространством. Диаметр коллагеновых нитей, как правило, составляет 600 армстронг. Просветы сосудов часто бывают частично или полностью облитерированы, а их базальный тонкий слой сильно уплотнен.
Ранние стадии характеризуются высоким содержанием фибробластов и миофиброблаетов. Фибробласты находятся в активном состоянии и характеризуются наличием большого количества грубого эндоплазматического ретикулума и мембран Гольджи. Миофибробласгы имеют складчатые или бороздчатые ядра, содержат тонкие сократительные нити и отличаются различным содержанием свободных рибосом, митохондрий, гликогена, вакуолей и пиноцитозных пузырьков.
Как световая, так и электронная микроскопия дали сравнимые результаты структурного анализа гипертрофических рубцов на всех стадиях заживления раны.