Навигация по сайту

Навигация по сайту

Реклама

Реклама

Яндекс.Метрика

Различия между келоидами и гипертрофическими рубцами


«Первые исследователи при описании различных болезней, которые им удавалась обнаружить, исходили из названий именно тех явлений, которые олицетворяли эти болезни. И это было разумно. В качестве иллюстрации я могу перечислить конкретные опухоли, которые объединены под названием «канкроиды» и которые я намереваюсь рассмотреть в своей работе». Под этим названием автор подразумевает небольшие, разветвленные линии, расходящиеся от границ повреждения и напоминающие клешни краба. Несколькими годами позднее из-за аналогии, существующей между словами «канкроид» и «карцинома», этот же исследователь заменил название на «келоид». Вскоре после этого, не объясняя причины, он стал применять слово «хелоид». В его работах термины «канкроиды», «келоиды» и «хелоиды» упоминаются несколько раз без последующего объяснения, чем они отличаются друг от друга. Некоторые из них, по всей вероятности, относились к спонтанным опухолям, в то время как остальные, по всей очевидности, появились в результате каких-либо повреждений кожи.
Итак, этот спорный вопрос, возникший еще в 20—30-х годах XIX в., до сих пор продолжает волновать научный мир. В книге «Traite Complet des Maladies de la Peau» Alibert отмечает важность понимания различий между истинными (келоиды genuina) и ложными (келоиды spuria) келоидами. При истинных келоидах имеет место острый, жгучий зуд, усиливающийся в плохую погоду и во время магнитных бурь и по своим болевым ощущениям напоминающий боль при злокачественных поражениях. Ложные келоиды возникают в результате воспаления рубцов после ожога или язв, вызываемых «лимфатическим заболеванием», таких как туберкулезный шейный лимфаденит или сифилис.
Хотя это различие в общих чертах было принято с самого начала, так называемые ложные келоиды (возникающие всегда в результате предшествующего повреждения) стали называть рубцами, бородавчатой опухолью рубца, рубцовым келоидом или вегетациями рубца. Впервые келоид, возникший в результате ожогового шрама, по всей вероятности, был упомянут в работе Rayer.
Автором, который первым опубликовал работу по данному вопросу, был немецкий исследователь Dieberg. Он разделил повреждения на три категории: спонтанные келоиды, рубцовые келоиды и бородавчатая опухоль рубца. Вслед за ним Virchow предложил использовать термин «келоиды» только для обозначения повреждений спонтанного происхождения, однако уже несколько лет спустя этот же исследователь высказал мнение, что эти спонтанные повреждения, по всей вероятности, следует отнести к классу сарком.
В конце XIX в. вопрос о дифференциации келоидов и рубцов стал предметом серьезного изучения и был введен термин «гипертрофический». Согласно данным Hutchinson, келоид па своей сути является заболеванием ткани рубца и, вероятно, не может возникнуть на здоровой коже. Langhans считал, что истинный келоид представляет собой инородную самостоятельную опухоль, в то время как келоид рубцового происхождения правильнее называть «гипертрофическим рубцом». Однако такая дифференциация не была принята Curling, который считал келоид Aliber не заболеванием кожи, а одной из разновидностей поражения рубцовых тканей.
При описании спонтанных келоидов на пальцах Volkmann сетовал на то, что французские исследователи с излишней' щедростью употребляют в своих работах слово «келоид», обозначая этим термином весь диапазон опухолей от небольших фибром и до твердых сарком кожи. И все-таки впервые дифференциация келоидов на основе гистологических данных была сделана Kaposi в его работе, посвященной келоидам. Согласно его описанию, при истинном келоиде на коже имеются «грядкообразная сеть» и «кожные сосочки», что свидетельствуете возможности развития келоида в первоначально здоровой дерме. При гипертрофических рубцах грядкообразная сеть и кожные сосочки отсутствуют, поскольку формирование рубца обязательно происходит при дефиците ткани. Этот дефицит возмещается за счет ткани рубца, но при этом последний не распространяется по поверхности за пределы первоначального повреждения, в то время как келоид проникает в здоровые ткани, выходя за границы разрушенных тканей.
Kaposi описал также и третий вариант — рубцовый келоид, характеризующийся грядкообразной сетью и кожными сосочками на границе повреждения, а не в его центре. Это, действительно, гипертрофический рубец, окруженный келоидом, другими словами, комбинация рубца и келоида. Kaposi утверждал, что. келоид отличается от гипертрофического рубца только своим, гистологическим строением. Чем ближе кожа по своей структуре (нервные клетки сосочков и кожи) к нормальному состоянию, тем скорее повреждение будет являться истинным келоидом.
Этим описанием были введены другие оценочные критерии, а именно структурные признаки, что в свою очередь породило новые споры.
Позже некоторые авторы установили, что определение различий в группе келоидов бессмысленно, поскольку они представляют собой промежуточную форму между рубцовым келоидом и келоидам идиопатического происхождения. Гистологический анализ не всегда позволяет отличить одно повреждение от другого, а давление так называемого спонтанного келоида на эпидермис может также вызвать атрофию грядкообразной сети и сосочкового слоя. Piffard утверждает, что трудно исключить возможность того, что травма является источником истинного келоида, который может быть следствием самой обычной раны. Таким образом, термин «спонтанный келоид», подразумевающий отсутствие предварительного повреждения, был введен исключительно для клинической практики, а не в качестве категории гистологической дифференциации. Истинные и ложные келоиды поэтому следует считать анатомически идентичными. В последующем Duhring установил, что спонтанные келоиды возникают самопроизвольно, в то время как рубцовые келоиды появляются в результате ожогов или различных ран. По данным микроскопического анализа они являются идентичными по своей структуре.
Некоторые исследователи рассматривали келоид как аутоинфицированную фиброзную гипертрофию рубцовой ткани. Такая точка зрения предполагает, что все келоиды являются истинными и рубцовыми. Однако, по мнению других авторов, желательно сохранить разделение келоидов на истинные и ложные, несмотря на то, что, по всей вероятности, так называемые истинные келоиды возникают в результате мельчайших рубцов или ожогов II степени. В этой же работе рубцы были классифицированы по трем категориям: 1) келоидные рубцы, обусловленные избыточным образованием рубцовой ткани; 2) контрактурные рубцы, обусловленные тенденцией к абсорбции больших рубцовых поверхностей, и 3) обычные рубцы, представляющие собой более или менее нормальную по своим характеристикам ткань, образующую линию соединения краев раны.
Schutz предложил классифицировать келоиды с точки зрения гиперплазии рубцовой ткани, a Unna — подразделить их на постоянные и временные. По данным Unna, гипертрофические рубцы представляют собой специальную форму келоида, развивающуюся на основе грануляционной ткани и исчезающую вместе с ней. Эти келоиды называются временными. С другой стороны, келоиды можно отличить от гипертрофических рубцов и других временных келоидов по их самостоятельному распределению и тенденции к рецидивам, проявляющимся в виде фибромы, ограниченной дермой. Гипотеза Kaposi о том, что келоидные рубцы не распространяются за пределы первоначального повреждения, согласовывается с результатами работы Thorn, в которой была описана склонность келоидов к периферическому росту, а гипертрофических рубцов только к развитию в пределах первоначального повреждения. Однако эту точку зрения поддерживают не все авторы.
Таким образом, к началу нашего столетия получили признание две теории: 1) келоиды всегда возникают в рубцовой ткани и 2) все виды келоидов могут рассасываться и исчезать. Различия между гипертрофическим рубцам и агрессивным келоидом проявляются только при дифференциации развития процесса.
В начале XX в. спорные вопросы касались исключительно споров о различиях между келоидным и гипертрофическим рубцам. Однако в 1901 г. Goldman ввел новый структурный элемент, характеризующий эластическую соединительную ткань. Автор изучил общие и отличительные характеристики двух процессов. На этой основе было сделано заключение, что гипертрофические рубцы и келоиды имеют общие характеристики: предшествующее повреждение кожи, гиперплазия соединительной ткани, которая всегда возникает и развивается только в дерме; отсутствие эластических волокон. Эти процессы никогда не затрагивают подкожно-жировую клетчатку, даже если она повреждена. При гипертрофических рубцах разрушение эластических волокон протекает главным образом в папиллярном слое дермы, чем и объясняется неполное восстановление сосочков кожи, обусловленное недостаточным «субэпителиальным эластическим скелетом». Такая «скелетная» недостаточность делает этот слой уязвимым к постоянному деформирующему воздействию внешних сил (растяжение, давление и т. д.). В случае келоидов разрушение эластической соединительной ткани происходит в основном в ретикулярном слое кожи. При гипертрофических рубцах све-жесформировавшиеся соединительные волокна наиболее уязвимы, поскольку они больше похожи на соединительную ткань кожных сосочков, что является отличительным внешним признаком исключительно келоидных рубцов.
Эти заключения вызвали новые серьезные разногласия. В работе Ravogli были высказаны доводы в защиту точки зрения Goldman, однако другие исследователи придерживались иного мнения. Один из них — Gottheil настаивал на том, что так называемые истинные и ложные келоиды — это заболевания единого происхождения, и объяснял возникшую путаницу неспособностью идентифицировать предшествующее им повреждение. Heidengsfeld — автор критического обзора, вышедшего в 1909 г., приходит к выводу, что дифференцировать истинные и ложные келоиды невозможно ни клинически, ни с помощью гистологического анализа и что на основе гистологических показателей нельзя отличить гипертрофический рубец от келоида. В спонтанных келоидах автор не обнаружил кожных сосочков, несмотря на то, что в ложных келоидах они сохранялись, а в рубцовых тканях наблюдалась их регенерация.
Исходя из данных Kaposi о том, что келоиды распространяются за пределы первоначального повреждения и внедряются в здоровые ткани, Stelwagon писал, что инвазивный характер является основной характеристикой, отличающей келоиды от гипертрофических рубцов. Предложенная концепция была поддержана многими учеными. В 1935 г. Geschickter предположил, что келоиды следует классифицировать как опухоли кожи, возникающие в ней после повреждения.
Несмотря на все разногласия, определение различий между двумя группами повреждений стало казаться впоследствии бессмысленным, поскольку в обоих случаях имели место одинаковые патологические изменения, проводилось аналогичное лечение, а различия касались только степени пролиферации процесса. Более того, за последние 30 лет, несмотря на использование современных методов анализа, не удалось получить никакой новой информации, которая могла бы разрешить все спорные вопросы.
По данным Largot и соавт., гипертрофические рубцы и келоиды представляют собой две различные стороны одного и того же патологического процесса (болезнь рубца), однако в то время как гипертрофические рубцы заживают самостоятельно, келоиды являются хроническим состоянием. Существование различий было подтверждено исследованием культур тканей, рентгеноструктурным анализом, исследованием гистоферментативной активности, изучением структуры аминокислот, наличием HLA-антигенов и присутствием антиядерных антител.
Исходя из данных анатомического исследования, некоторые авторы все еще продолжали придерживаться той точки зрения, что келоиды отличаются от гипертрофических рубцов по ряду признаков — имеют блестящую поверхность, округлы по форме, распространяются за пределы раны, характеризуются наличием большого количества слизистого вещества, повышенным содержанием воды, многочисленными сосцевидными клетками и плотными коллагеновыми фибрильными структурами. Кроме того, они распространяются на большую глубину, при этом не отмечается как субэпидермальной рыхлой ткани, так и эпидермальных отростков, отсутствует зуд и редко наблюдается спонтанный регресс. Интересная точка зрения была высказана авторами тщательного экспериментального исследования, в котором гипертрофические рубцы рассматривались в качестве одной из стадий заживления келоида и предлагался термин «заживление гипертрофических рубцов», объединяющий все повреждения, известные под названием келоиды и гипертрофические рубцы.
Несколькими годами позже вышла работа, в которой было показано, что гистологические различия все-таки имеют место. Blackburn и Cosman считают, что келоиды отличаются довольно плотными, гладкими, чуть втягивающимися, слабо окрашенными коллагеновыми волокнами в большом количестве слизистого основного вещества, с небольшим числом фибробластов и отсутствием реакции на инородные тела. В последнее время келоиды и гипертрофические рубцы снова начали дифференцировать по их внешнему виду, несмотря на то, что исследователи выделили в них промежуточную форму, а именно рубцы, напоминающие нечто среднее между этими двумя вариантами эпителизации и обладающие сходными признаками. В действительности же, введение такой промежуточной категории может служить только подтверждением точки зрения о непрерывности развития данного процесса.
Различия между келоидами и гипертрофическими рубцами

Исходя из общепринятой точки зрения о том, что как келоиды, так и гипертрофические рубцы развиваются после повреждения кожи, мы выступаем в защиту концепции, что гипертрофические рубцы представляют собой патологическую разновидность келоидов и характеризуются равнозначными нарушениями в процессе эпителизации ран и созревания рубцов у больного. По нашему мнению, имеют место только количественные различия, выражающиеся в более тяжелой форме рубцевания в случае келоидов. На рис. 127, изображающем гистологический срез ожогового рубца, хорошо показана данная диагностическая дилемма. Если этот срез разделить на две части и дать для анализа двум разным морфологам, по всей вероятности, они поставят разные диагнозы. Сейчас наступил тот момент, когда следует оставить в покое разногласия и направить все усилия на выработку эффективных терапевтических мероприятий. Понятие «гипертрофическое заживление», предложенное Mancini и Quaife, уже само по себе содержит унифицированный практический подход к проблеме, и автор этой главы является его сторонником.