Повреждения желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с ожогами

Точно оценить частоту образования острой трофической язвы Курлинга у детей достаточно трудно, поскольку диагноз можно поставить только при аутопсии. По данным аутопсии, у детей острая трофическая язва Курлинга и менее глубокие поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдаются в 2—3 раза чаще, чем у взрослых.
Разработка и широкое внедрение в практику техники фибро-эндоскопии позволили глубже понять природу реакции верхних отделов желудочно-кишечного тракта на термическое повреждение. Хотя эти исследования проводились главным образом у взрослых и изредка у подростков, их результаты можно в известной мере экстраполировать на процессы, происходящие у детей. При серийном эндоскопическом обследовании было обнаружено, что в течение 5 ч после термического поражения у больного может развиться гастрит. Через 72 ч приблизительно у 75% больных с обширными ожогами более 30% площади поверхности тела наблюдаются неглубокие повреждения слизистой желудка. В течение первых 4 сут после ожога язва желудка практически не диагностируется, однако уже образовавшаяся язва развивается в зонах выраженного поверхностного гастрита. Как показано в табл. 51, у 16—26% больных с тяжелыми ожогами в конечном итоге образуется язва желудка, причем у 1/3 этих пациентов она не единична.

Язва двенадцатиперстной кишки формируется в аналогичной временной последовательности. Признаки поверхностных эрозий слизистой оболочки появляются через 12 ч после повреждения и через 72 ч отмечаются у 67% больных. Однако язвообразование редко происходит в первые 3 сут и наблюдается, как правило, на второй или третьей неделе после получения ожога. Язвы двенадцатиперстной кишки обычно образуются у 1/3 больных с ожогами и аналогично язвам желудка всегда развиваются на фоне диффузного поверхностного повреждения слизистой.
Интересно, что изолированные поражения желудка или двенадцатиперстной кишки редко развиваются обособленно друг от друга. Более чем у 80% больных поверхностные или язвенные повреждения слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки протекают одновременно. Язвы Курлинга, локализующиеся одновременно в желудке и двенадцатиперстной кишке, наблюдаются при ожогах у 25% больных с острыми поражениями ЖКТ.

Точная картина патогенеза эрозий желудка и двенадцатиперстной кишки остается неизвестной, хотя некоторые факторы, вызывающие и усиливающие повреждения слизистой, установлены. Заслуживает внимания тот факт, что с увеличением площади ожога возрастает вероятность образования острой трофической язвы Курлинга. Последовательное изучение морфологических и гистопатологических аспектов повреждений, а также непосредственные измерения кровотока в слизистой оболочке позволили установить, что основной причиной развития эрозии и язвы является ишемия стенки, вызванная нарушением микроциркуляции в подслизистом слое сразу после получения ожога. Гистологические исследования показали наличие инфарктного некроза, сопровождающегося полнокровием микрососудов, образованием отека, кровоизлияниями в слизистую оболочку и омертвением клеток эпителия. В большинстве случаев повреждение характеризовалось ранним некрозом слизистой оболочки и начальными этапами язвообразования. Сразу после ожоговой травмы в желудке, вероятно в результате повышенного образования катехоламинов, наблюдается нормальный уровень или первичное подавление секреции соляной кислоты. Однако гиперхлоргидрия не является основным фактором, влияющим на развитие поражения слизистой. При специальном исследовании ЖКТ у больных с ожогами, имеющих в анамнезе заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, было установлено, что у них интенсивность секреции соляной кислоты намного выше, чем у пациентов с нормальной или слегка воспаленной слизистой. Такая гиперхлоргидрия, развивающаяся на фоне ишемии слизистой оболочки желудка, находится в тесной связи с прогрессирующим образованием острых язв. Помимо неблагоприятного влияния обратной диффузии соляной кислоты через поврежденную слизистую, развитие язвы усиливает аутолитическое действие пепсина. Дальнейшее развитие повреждений желудка и двенадцатиперстной кишки, а также появление новых дефектов связано с периодами ишемии слизистой оболочки, обусловленных оттоком крови из подслизистого слоя в результате сепсиса или гипоксии при дыхательной недостаточности. Менее частой причиной подобных повреждений являются ограниченные зоны инфарктов, возникающие в результате септических эмболов или гемоконцентрации.

Клинические проявления повреждений желудка и двенадцатиперстной кишки после ожогов достаточно разнообразны. Осложнения со стороны ЖКТ могут маскироваться клиническими проявлениями ожоговой болезни или такими ее осложнениями, как сепсис. Диагностика этих осложнений у детей еще более затруднена в связи со «смазанностыо» их клинической картины на фоне ожогов.

В табл. 52 перечислены известные клинические проявления и симптомы осложнений со стороны ЖКТ. Как видно из данных таблицы, у большинства больных с повреждениями слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки не отмечено каких-либо клинических проявлений болезни или осложнений. Развитие многочисленных поверхностных повреждений слизистой или язв пищеварительного тракта может протекать незаметно, в то время как основное внимание врача будет направлено на лечение таких опасных для жизни последствий ожоговой травмы, как сепсис, гипотония и дыхательная недостаточность. В половине случаев при желудочно-кишечных осложнениях первыми признаками являются кровотечение, рвота «кофейной гущей» и впоследствии мелена. Кровотечения при язвах двенадцатиперстной кишки наблюдаются гораздо чаще, чем при язвах желудка. Острые язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки служат источником кровотечения чаще, чем расположенные на ее передней стенке.
Установление диагноза повреждения ЖКТ представляет собой достаточно трудную задачу в связи с тем, что развитие осложнения редко сопровождается кровотечением, тошнотой или рвотой. Особенно наглядно это проявляется у детей. Так, при анализе аутопсий детей с ожогами в 49% наблюдений установленные язвы Курлинга при жизни больных не проявлялись никакими клиническими симптомами. Изучение послеожоговых повреждений двенадцатиперстной кишки у взрослых показало, что в большинстве случаев осложнение также протекает без видимых клинических симптомов и диагностируется только с помощью эндоскопического исследования. Даже у больных с прободением язвы клинические симптомы осложнения могут отсутствовать. Перфорация язвы отмечается менее чем в 15% наблюдений и обычно протекает безболезненно и диагностируется только при хирургической операции или на аутопсии. Подобное своеобразие клинической картины обусловливает необходимость тщательного наблюдения за ожоговыми больными для раннего выявления осложнений со стороны ЖКТ.

Ранняя диагностика желудочно-кишечных повреждений слизистой оболочки у детей с термическими травма1ми на основании только одних клинических симптомов довольно проблематична. Однако врач с достаточно большим практическим опытом, лечащий ожогового больного, должен постоянно помнить о возможности развития таких осложнений.
Исследование кала на скрытую кровь может помочь в диагностике начала заболевания. Как правило, сразу после ожога имеются симптомы непроходимости кишечника, поэтому в целях декомпрессии и профилактики аспирации необходимо применение назогастрального зонда. В этой ситуации следует отличать скрытое кровотечение, вызванное раздражением слизистой желудка назогастральным зондом, от геморрагий более серьезного происхождения. Рентгенконтрастное исследование верхних отделов ЖКТ не дает нужного результата и не позволяет получить достоверную картину истинного объема повреждения поверхности слизистой оболочки. Учитывая тот факт, что данное осложнение, протекая без симптомов, часто сопровождается непроходимостью кишечника, а иногда и перфорацией желудка, рентгенографическое контрастное обследование больных следует проводить с особой осторожностью.
Эндоскопия относится к методу выбора, поскольку ранняя диагностика позволяет ускорить начало терапии. При сильных кровотечениях эндоскопическое исследование дает возможность точно определить место кровотечения и провести мероприятия по его остановке. Рвота «кофейной гущей» и мелена являются наиболее частыми симптомами заболевания, но, как правило, они свидетельствуют об уже далеко зашедшем развитии осложнения. Метод эндоскопического исследования позволяет диагностировать изменения слизистой уже через 5 ч после ожога. Первые изменения слизистой проявляются в виде петехиальных кровоизлияний и поверхностных эрозий, перемежающихся с более здоровыми на вид участками. У взрослых острые язвы, как правило, определяются на дне желудка и реже в антральном отделе. У детей с ожоговой травмой острые язвы наиболее часто локализуются в двенадцатиперстной кишке, хотя данные последних публикаций свидетельствуют о преобладании язв желудка, как и у взрослых больных. Характерными эндоскопическими признаками тяжелого поражения слизистой двенадцатиперстной кишки являются эритема, отек и рыхлость тканей, а также точечные эрозии. Острые язвы, образующиеся на слизистой оболочке желудка, обычно многочисленны, в то время как язвы двенадцатиперстной кишки единичны и имеют поверхностный характер. Резко очерченные границы язв свидетельствуют об отсутствии общего воспаления или отека. Изучение биоптатов показало наличие пареза микрососудов, кровотечения и воспалительных процессов; если у больного диагностировано сильное кровотечение и эндоскопическое исследование невозможно, можно применить метод радиоизотопного сканирования с использованием эритроцитов, меченных пертехнетат-технецием 99m. Данный метод эффективен при скорости кровотечения не менее 0,5 мл/мин.

Лечение повреждений верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных с термическими травмами проводится так же, как и при аналогичных осложнениях у пациентов с травмой головы или стрессовыми язвами. Большое значение имеет коррекция нарушений, которые благоприятствуют развитию осложнения. Так, например, больные с гиповолемическим шоком нуждаются в ИТТ с использованием компонентов крови, при травме с установленным источником сепсиса больным показан курс антибиотикотерапии. Адекватность оксигенации тканей при показаниях следует поддерживать с помощью искусственной вентиляции легких.
Последующие этапы лечения направлены на профилактику кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, так как это наиболее распространенное, серьезное и опасное осложнение для жизни. Введение назогастрального зонда способствует декомпрессии желудка, сводит к минимуму вероятность появления рвоты и развития аспирации и позволяет получить информацию об интенсивности кровотечения. Промывание желудка солевым раствором в большинстве случаев может предупредить возникновение кровотечения. После промывания для сохранения нейтральной среды в желудке больным показано введение через зонд антацидных средств по схеме, приведенной в табл. 53. Рекомендуется смешанное или последовательное применение гидроокиси алюминия и гидроокиси магния для профилактики запоров при помощи первого препарата и диареи с использованием второго препарата, если лекарства вводятся отдельно. В зависимости от проявления того или иного симптома, а именно поноса или диареи, для повышения эффективности лечения соотношение в смеси вводимых препаратов можно варьировать.

При сильном кровотечении в качестве вспомогательного средства антацидной терапии можно применять Н2-блокаторы гистамина. Несмотря на то, что циметидин и ранитидин не. рекомендуют для использования у детей младше 16 лет, эти препараты и особенно циметидин широко и часто используются в педиатрической практике, что свидетельствует об их эффективности при угрожающих жизни повреждениях слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки. Эти препараты являются мощными ингибиторами процессов образования соляной кислоты в желудке и, как показал опыт, важным дополнением при лечении язвенной болезни. Следует помнить, что использование антацидов ослабляет действие вводимых перорально циметидина и ранитидина. Ступенчатая схема введения лекарств или использование парентерального способа устраняет этот нежелательный эффект. У больного с ожогами особое внимание следует уделять количеству выделяемого из организма циметидина, которое может увеличиваться в зависимости от площади повреждения. В связи с этим необходимо постоянно контролировать кислотность в желудке, чтобы вовремя уменьшить ее более частым введением или повышенной дозой препарата. У циметидина мало побочных эффектов, однако среди них следует выделить развитие гинекомастии и нейтропении. Ранитидин является более сильным препаратом, с большей продолжительностью действия и, по всей вероятности, несмотря на сравнительно небольшой опыт его использования, обладает меньшим числом существенных токсических эффектов по сравнению с циметидином.
Новым препаратом, который начали использовать в лечении желудочно-кишечных повреждений слизистой оболочки, является сукральфат, представляющий собой основную соль сульфата сахарозы. В кислой среде сукральфат соединяется с тканью язвы и образует механический защитный барьер. Он также ускоряет синтез простагландинов, тем самым активно способствуя процессам клеточной репарации. Сукральфат очень плохо всасывается, благодаря чему при его применении вредные побочные эффекты наблюдаются крайне редко. Единственным известным побочным эффектом препарата являются запоры, наблюдаемые приблизительно у 2% взрослых больных. Роль этого препарата при лечении детей с ожогами и серьезными повреждениями слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки будет установлена только после проведения рандомизированных контрольных обследований.
Показаниями к хирургическому вмешательству служат активное или непрекращающееся кровотечение и перфорация. Если объем перелитой крови у ребенка с ожогом превышает 60% ОЦК, ставят вопрос об операции. Вовремя принятые меры скорее идут на пользу больному, чем запоздалая операция. Наличие сепсиса, сильного инфицирования ожоговой раны на фоне изначального ослабления больного не способствует успеху хирургического вмешательства.
Существует достаточно большой диапазон различных хирургических вмешательств, начиная с высокой селективной ваготомии и пилоропластики и заканчивая гастрэктомией, однако ни одна из этих операций не была определена методом выбора. Часть врачей предпочитают ваготомию и пилоропластику, поскольку они считаются наиболее простыми, быстрыми и нетравматичными операциями. При любом хирургическом вмешательстве рекомендуется проводить гастротомию и тщательное исследование слизистой оболочки вследствие высокой вероятности возникновения многочисленных язв как в двенадцатиперстной кишке, так и в желудке.

Повреждения ЖКТ возникают в результате ишемии уже в первые часы после ожога. Патогенетическая терапия при нарушениях микроциркуляции состоит в проведении адекватной ИТТ, что сводит к минимому возникновение у больного с ожогами повреждений верхних отделов ЖКТ. При появлении же первых признаков повреждения оно усугубляется обратным всасыванием соляной кислоты в желудке и аутолитическим действием пепсина, который образуется в кислой среде из пепсиногена. По этой причине в этот период болезни профилактические меры направлены на снижение уровня кислотности в пищеварительном тракте. Недавно была установлена эффективность действия антацидных препаратов в предотвращении желудочно-кишечных кровотечений при ожогах у взрослых больных. Пациенты, получавшие антациды каждый час для поддержания pH в желудке, равного 7 и выше, имели гораздо меньшую склонность к кровотечениям. Блокаторы Н2-гистамин рецепторов не были изучены с этой точки зрения, однако сравнительный анализ лечебного эффекта циметидина и антацидов не обнаружил большой разницы в предупреждении стрессовых язв у больных тяжелыми поражениями. Из этих двух препаратов антациды оказывают более стабильное эффективное действие в качестве профилактического агента. Несмотря на отсутствие данных о преимуществе совместного применения антацидов и блокаторов Н2-гистамина рецепторов по сравнению с использованием одних антацидов, во многих ожоговых центрах используется комбинация этих препаратов.
Результаты предварительных исследований показали эффективность действия сукральфата в профилактике кровотечений при стрессовых язвах у больных в критическом состоянии. Низкая токсичность и простой способ введения делают этот препарат очень привлекательным для использования в педиатрической практике. Однако пока нет данных по применению этого препарата у детей, его использование в качестве профилактического средства не рекомендуется.