Оценка, контроль и лечение ожоговых ран у детей

Цель обработки ожоговых ран заключается в обеспечении снабжения всех тканей адекватным количеством кислорода. Недостаточность кровообращения — это такое физиологическое состояние организма, при котором количества поступающего и потребляемого кислорода недостаточно для удовлетворения кислородных потребностей. Поэтому в этих условиях лечебное воздействие должно быть направлено на удовлетворение кислородных потребностей и снижение кислородных затрат. Основное внимание медицинского персонала должно быть направлено на повышение количества поступающего кислорода в ткани за счет увеличения MOC и поддержания нормального уровня кислорода в организме больного. У большинства детей с ожогами адекватный MOC и перфузия тканей достигаются еще в острой фазе болезни благодаря восполнению сосудистого объема. Брадикардия и тахиаритмия, которые могут плохо отразиться на ударном объеме сердца, наблюдаются редко, но требуют лечения. Сердечная деятельность может подавляться наличием гипоксии, гипокалиемии и тяжелого ацидоза (рН<7,20). Для лечения этих состояний необходимы специальные методы. На более поздних стадиях болезни сердечная деятельность может претерпеть изменения вследствие развития респираторной недостаточности, при которой необходима искусственная вентиляция легких с повышенным положительным давлением на выдохе, или сепсиса. В этом случае может быть показан курс инотропных препаратов. Содержание кислорода во вдыхаемой смеси может быть увеличено для восстановления его нормального уровня в артериальной крови. В острой фазе этот метод лечения преследует цель установления нормального напряжения и насыщения кислородом артериальной крови. Напряжение кислорода в артериальной крови может уменьшиться в результате термоингаляционного поражения, вызывающего повреждение паренхимы и нарушение проходимости дыхательных путей. Окись углерода приводит к снижению насыщения артериальной крови кислородом и сдвигу кривой диссоциации оксигемоглобина, тем самым лимитируя извлечение кислорода тканями. В данном случае может потребоваться увеличение концентрации вдыхаемого кислорода и интубация для профилактики развития дыхательной недостаточности. Применение гипервентиляции и гидрокарбоната натрия не рекомендуется, поскольку они могут вызвать алкалоз и нарушить оксигенацию тканей. Все усилия должны быть направлены на сокращение потребностей организма в кислороде. Больной должен получать адекватное лечение при повышении температуры и усилении боли. Пациентам с сосудистой недостаточностью необходимо выполнить интубацию и обеспечить проведение ИВЛ не только для поддержания адекватных уровней кислорода в артерии, ко также и с целью сокращения затрат кислорода на работу дыхательной мускулатуры. Температура окружающей среды также может влиять на кислородные и метаболические потребности.
Цель лечения заключается в обеспечении кислородом всех тканей организма, однако это достаточно трудная задача, поскольку потребность в кислороде каждого конкретного органа до настоящего времени не определена. Поэтому при назначении лечения необходимо пользоваться данными, полученными при инвазивных и неинвазивных методах исследования, а также знать нормальные физиологические потребности организма. Ниже представлены параметры, которые обычно используются в клинической практике для характеристики системы кровообращения больного.
Параметры, получаемые при неинвазивном исследовании
- Частота сердечных сокращений
- Качественные характеристики пульса; пульс на периферических артериях
- Частота дыхания
- Артериальное давление: пульсовое артериальное давление
- Кожная перфузия: время исчезновения белого пятна
- Уровень сознания
- Диурез
- Лабораторные анализы:
Содержание натрия в моче
Осмолярность мочи
Метаболический ацидоз
Показатели диссеминированной внутрисосудистой коагуляции
Обследование функции печени - Электрокардиограмма
Инвазивный мониторинг
- Регистрация внутриартериального давления
- Центральное венозное давление (ЦВД), норма 2—6 мм рт. ст.; больным с нарушенной перфузией вводятся жидкости для повышения ЦВД до 10 мм рт. ст. одновременно с оценкой клинического состояния
- Катетеризация катетером Сван—Ганса
Градиент давления в легочных капиллярах (ГДЛК), норма 5—12 мм рт. ст.
Объем наполнения левого желудочка - Давление в легочной артерии
Систолическое 15—25 мм рт. ст.
Диастолическое 8—15 мм рт. ст.
Среднее: СДЛА 10—20 мм рт. ст.
- Системное сосудистое сопротивление =
79,9 (АД—ЦВД)/Q = 800—1600 дин*с/см5/м2
По мере уменьшения внутрисосудистого объема усиливается активность симпатической нервной системы, повышается сократительная способность миокарда и частота сердечных сокращений, что в свою очередь позволяет поддерживать ударный объем сердца. У новорожденных и маленьких детей кровоток в большей мере зависит от частоты сердечных сокращений, чем у взрослых, и сердце может длительно выдерживать тахикардию. При адекватном жидкостном восполнении наблюдается постепенное уменьшение частоты сердечных сокращений. Высокая температура и боль увеличивают частоту сердечных сокращений. MOC можно определить по частоте пульса. Пульсовый объем на сосудах уменьшается по мере снижения величины систолического ударного объема сердца, одновременно на периферии определение пульса становится затруднительным. Снижение артериального давления у тяжелообожженного больного, по всей вероятности, свидетельствует о низком МОС. Однако нормальный уровень артериального давления не может служить показателем адекватного МОС. При снижении ударного объема сердца артериальное давление остается неизменным благодаря возрастающему сосудистому сопротивлению. Первоначально при уменьшении пульсового давления диастолическое давление может даже повышаться. При дальнейшем снижении MOC наблюдается уменьшение систолического и диастолического артериального давления. Снижение давления в сосудах на периферических участках объясняется уменьшением пульсового давления. Результаты клинических наблюдений свидетельствуют о том, что у новорожденных при уменьшении объема сосудистого пространства гораздо сложнее удерживать нормальный уровень артериального давления. Общее периферическое сопротивление в этих условиях у младенцев повышается весьма незначительно. Несмотря на малочисленность наблюдений по нормальным ответным реакциям у человека, эти факты можно рассматривать как основные при характеристике показателя высокой смертности среди новорожденных с нетяжелой ожоговой травмой.
По мере уменьшения интенсивности кровотока он перераспределяется от «второстепенных» к жизненно важным органам. Кровоток в коже, почках, мышцах и желудочно-кишечной системе снижается, в то время как сердце, мозг и надпочечники кровоснабжаются практически на том же уровне. При дальнейшем уменьшении MOC кровоток в жизненно важных органах может стать неадекватным. В этих условиях необходимо тщательное клиническое обследование на количественные характеристики кровотока. Результаты исследования кровотока в необожженной коже могут служить косвенным показателем уменьшения МОС. Если кровоток снижается, кожа становится на ощупь прохладной и влажной. Появление пятен на коже также может свидетельствовать о плохом кровотоке, хотя у новорожденных это явление может быть вызвано спазмом сосудов, связанным только с температурой окружающей среды. В этих условиях время исчезновения белого пятна на коже может быть продлено на 5 с. Адекватный диурез при нормально функционирующих почках и соответствующем уровне клубочковой фильтрации и оттоке почечной плазмы свидетельствует о хорошем ударном объеме сердца. Снижение темпа диуреза на фоне повышенной осмолярности мочи и низкой концентрации натрия в моче может служить показателем уменьшения МОС. Отсутствие или уменьшение интенсивности кишечных шумов можно также связать с низким уровнем кровотока в желудочно-кишечном тракте.
Небольшое уменьшение MOC не влияет на уровень кровотока в центральной нервной системе, поэтому больной с тахикардией, нормальным артериальным давлением, низким диурезом, прохладной кожей и слабым наполнением капилляров может сохранять ясное сознание. При уменьшении интенсивности кровотока снабжение центральной нервной системы кислородом и питательными веществами ухудшается, что влияет на уровень сознания больного, у которого появляются признаки вялости или раздражительности. Уровень кровотока в коронарных сосудах сердца меняется также при сильном уменьшении МОС. При снижении уровня кровотока в коронарных сосудах сердца может возникнуть ишемия миокарда. Повышение выброса катехоламинов увеличивает потребность миокарда в кислороде, ведет к тахикардии и замедляет скорость кровотока в коронарных сосудах. Последнее может также быть связано с уменьшением уровня диастолического давления. Вследствие перечисленных причин у больного могут возникнуть аритмии или признаки дисфункции миокарда. Впоследствии с дальнейшим уменьшением MOC у больного могут развиться тахикардия или различные виды аритмий, гипотония, нарушение сознания, анурия, наблюдаться холодная и влажная на ощупь кожа. Продолжительный шок вызывает диссеминированное внутрисосудистэе свертывание и лабораторные признаки повреждения печени.
Метаболический ацидоз или повышенное содержание молочной кислоты в крови свидетельствуют о тканевой гипоксии. При исследовании кислотно-щелочного баланса артериальной крови определяется метаболический ацидоз с компенсаторным газовым алкалозом. Клинически это состояние проявляется увеличением частоты и глубины дыхания. Метаболический ацидоз, как правило, характерен для больных с обширными ожогами. Он постепенно компенсируется в процессе успешного лечения. Устойчивый или усиливающийся метаболический ацидоз свидетельствует о гипоксии и неадекватном поступлении кислорода. Таким образом, на основе перечисленных параметров и их динамики в процессе восстановления сосудистого объема можно определить и контролировать программу терапии.
Для лечения большинства ожоговых больных используется специфическая программа инфузионной терапии, рассчитанная по площади повреждения. Затем эта программа уточняется с учетом динамики перечисленных клинических параметров. Мониторы для инвазивного контроля за артериальным и центральным венозным давлением, а также система регистрации методом, Сван—Ганса имеются практически во всех отделениях интенсивной терапии и могут оказаться полезными при лечении конкретных больных. Метод прямой регистрации внутриартериального давления дает более точные данные, чем использование сфигмоманометров с манжетой или доплермониторов, особенно при значительном уменьшении скорости кровотока и повышении общего периферического сопротивления. У детей с обширными ожогами (более 40% поверхности тела) показано применение катетеризации артерий. Детям старшего возраста вводят ангиографический катетер № 20. Для новорожденных и детей младшего возраста используют катетер № 22. Катетеры меньших размеров не позволяют получить точные величины артериального давления. Катетеризация бедренных и подмышечных артерий обычно применяется при значительном уменьшении скорости кровотока. Вводить катетер в височную артерию не рекомендуют в связи с регистрацией случаев инфаркта височной доли мозга. Катетеры вводят при помощи чрескожной пункции или веносекции. При этом могут наблюдаться такие осложнения, как инфицирование места введения катетера и тромбоз вены, особенно в случаях, когда катетеры находятся в сосудах более 3 сут. Для избежания этих осложнений рекомендуется тщательное соблюдение правил асептики, осторожные переливания крови, ежедневная смена повязок с гепариновым раствором и частая регистрация показателей периферической перфузии на участке венопункции.
Регистрация центрального венозного давления позволяет провести качественную оценку состояния внутрисосудистого объема у больного. Если у больного отсутствуют симптомы легочно-сердечной недостаточности, по показателю ЦВД можно также определить степень наполнения левого желудочка сердца. На ЦВД влияют многочисленные факторы, не зависящие от внутрисосудистого объема. Они включают в себя: 1) функцию правых отделов сердца, 2) тонус сосудов, 3) давление в легочной артерии и 4) перикардиальное и внутригрудное давление. Низкое ЦВД может свидетельствовать об уменьшении внутрисосудистого объема или сопровождать высокое отрицательное внутриплевральное давление, например при обструкции дыхательных путей. При низких значениях ЦВД кривая зависимости между ним и ОЦК или объемом правого сердца относительно плоская, при этом небольшие изменения ЦВД свидетельствуют о серьезных сдвигах в объемах. Высокие значения ЦВД могут указывать на гиперволемию, но в то же время такие же значения показателя наблюдаются при сердечной недостаточности, пороке трехстворчатого клапана, легочной недостаточности, высоком внутриперикардиальном или внутригрудном давлении, при пневмотораксе, положительном давлении в конце выдоха и т. д. Несмотря на все это, тщательный контроль за ЦВД и в особенности измерение его динамики с учетом реакции сердечно-сосудистой системы при проведении ИТТ помогают в лечении больных, подверженных быстрым изменениям сосудистого объема. Некоторые исследователи рекомендуют проводить регистрацию ЦВД при лечении обширных ожогов у новорожденных и малолетних детей, т. е. в группе с наиболее высокой вероятной смертностью. На наш взгляд, измерение ЦВД полезно при лечении обширных ожогов у новорожденных и малолетних детей и когда на проведение ИТТ нет должного клинического эффекта. Если у больного в течение длительного времени, несмотря на проведение предположительно адекватной ИТТ, отмечается низкий уровень перфузии тканей, олигоанурия, стойкий ацидоз и патологические изменения в ЦНС на фоне уменьшения МОС, показана регистрация ЦВД. Больным с низким центральным венозным давлением рекомендуется дальнейшее проведение ИТТ. Если величина центрального венозного давления нормальная или слегка повышена, больному показано осторожное продолжение ИТТ при тщательном наблюдении за динамикой ЦВД и клинического состояния. При улучшении клинического состояния больного без изменения или повышения ЦВД показано дальнейшее введение жидкости. Значительное увеличение ЦВД (более 3 мм рт. ст.) при небольшом изменении клинического состояния больного свидетельствует о необходимости введения инотропных препаратов. В этой ситуации рекомендуется проводить дальнейший контроль состояния сердечно-сосудистой системы с помощью катетера Сван—Ганса.
Катетер Сван—Ганса широко используется в клинике при лечении взрослых и детей. Градиент давления в легочных капиллярах служит косвенным критерием давления в левом предсердии. Если у больного нет порока двустворчатого клапана, аритмии или серьезной дисфункции левого желудочка, среднее значение давления в левом предсердии служит показателем конечного диастолического давления в левом желудочке. По диастолическому давлению в левом желудочке можно судить о конечном диастолическом объеме желудочков сердца или сократительной способности миокарда. У больных с нарушением сердечной деятельности или с легочной недостаточностью, а также у находящихся в состоянии шока различного происхождения лучшим критерием сократительной способности миокарда левого желудочка является не ЦВД, а ГДЛК. MOC можно измерить с помощью термодилюционного метода. Системный транспорт кислорода рассчитывается затем по показателям напряжения кислорода в артериальной крови, насыщения и гемоглобина. Общее сосудистое и легочное сопротивление можно определить на основе косвенных измерений нагрузки на каждый желудочек сердца при сокращении. По показателям сердечного индекса, ГДЛК, системного сопротивления и их изменений от различных воздействий можно рассчитать сократительную способность миокарда. Катетер также открывает доступ для анализа смешанной венозной крови легочной артерии. Если напряжение кислорода в смешанной венозной крови менее 27 торр, это может быть признаком гипоксии тканей. При нормальном уровне потребляемого кислорода MOC можно косвенно установить по разнице содержания кислорода в артериальной и смешанной венозной крови. Если количество потребляемого кислорода остается неизменным, растущая разница между его содержанием в артериальной и смешанной венозной крови является признаком уменьшения МОС. Показатель утилизации кислорода служит критерием для изучения взаимосвязи между поступлением кислорода в организм и его потреблением. Утилизация кислорода может увеличиваться с уменьшением его поступления в организм или повышением кислородных трат. Измерение величины внутрилегочного шунта (часть МОС, которая не была оксигенирована при прохождении через легкие) позволяет косвенно определить степень поражения паренхимы легких. При сбросе крови в легких «справа налево» изменение в насыщении кислородом артериальной крови может стать косвенным признаком сдвигов в MOC и потреблении кислорода, а также степени легочной недостаточности или шунтирования. Эти изменения можно объяснить с помощью исследования гемодинамических переменных величин, полученного при использовании катетера Сван—Ганса. Таким образом, эффект терапевтического воздействия можно определить не только по MOC и количеству поступающего кислорода, но и с помощью расчета поглощаемого кислорода. В работе Katz и соавт. и Pollack и соавт. описана методика введения и эксплуатации катетера. Катетеризацию всем детям можно проводить без особых осложнений в постели при высокой точности получаемых данных. Применение катетера Сван—Ганса практикуется в некоторых клиниках для получения показателей при проведении инфузионной терапии у взрослых с обширными ожогами. Такая техника у взрослых больных чаще используется при лечении сердечно-сосудистого заболевания или серьезной легочной недостаточности. Большинство клиницистов считают, что катетер Сван—Ганса не нужен при проведении обычной инфузионной терапии у детей с ожогами. По их мнению, использование катетера показано при проведении ИТТ у следующих категорий больных: 1) при отсутствии эффекта от назначения ИТТ, если имеет место нормальный или повышенный уровень ЦВД, 2) с септическим шоком, 3) с симптомами нарушения сердечной деятельности, кардиомегалии, повреждения паренхимы, отеком легких и сниженной перфузией тканей, 4) с легочной недостаточностью, требующей проведения ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха, и 5) больным, которым вводят инотропные препараты.
Таким образом, решение терапевтической задачи заключается в том, чтобы количество поступающего кислорода соответствовало кислородным тратам. Уменьшению потребности в кислороде способствует контроль за температурой окружающей среды, снятие боли и искусственная вентиляция легких при значительном увеличении нагрузки на дыхательную мускулатуру. В основном лечение направлено на увеличение количества поступающего кислорода к тканям за счет повышения MOC и поддержания нормального уровня кислорода в крови. Только восстановление объема циркулирующей крови приводит у больных к нормализации МОС. При разработке тактики лечения контроль неинвазивных параметров играет в большинстве случаев важную роль. Мониторинг инвазивных параметров особенно полезен в частных, сложных ситуациях.