Лечение респираторного дистресс-синдрома

Лечение РДС начинается с выявления больных, подверженных риску возникновения этого заболевания. Анализ кислотно-щелочного баланса крови позволяет установить гипоксемию. He представляет особых трудностей и серийное проведение тестов по определению газообмена (PaCO2, минутный газообмен) и механики внешнего дыхания с учетом раннего проведения вспомогательной искусственной вентиляции легких. Понижение PaCO2 является самым распространенным показанием к началу лечения; его восстанавливают путем повышения концентрации вдыхаемого O2. Зная соотношение РаО2/концентрация O2 во вдыхаемой смеси, легко проследить за развитием РДС. Чем меньше это соотношение, тем хуже оксигенация. На раннем этапе лечения газообмен необходимо контролировать с помощью искусственной вентиляции легких под низким давлением, используя интубационные эндотрахеальную или носовую трубки с надувными манжетами. В целях увеличения физиологической остаточной емкости легких (ФОЕЛ) и вовлечения спавшихся и гиповентилируемых альвеол применяется аппарат искусственной вентиляции легких с регуляцией по объему при начальном дыхательном объеме от 10 до 15 мг/кг массы тела. О результатах такого лечения можно судить по кривой изменения объема легких при колебаниях давления (выдыхаемый объем/давление при задержке дыхания) по мере нарастания дыхательного объема. Если с помощью увеличения дыхательного объема при искусственной вентиляции не удается достичь необходимой оксигенации, следует использовать другие методы по увеличению ФОЕЛ. К методам обеспечения непрерывного положительного давления в дыхательных путях или положительного концевого давления выдоха (ПКДВ) прибегают в тех случаях, когда для поддержания адекватного уровня PaO2 требуется использование рискованно высокой концентрации O2. Лечение с помощью метода положительного концевого давления на выдохе может иметь серьезные побочные эффекты и последствия. Поэтому ПКДВ следует увеличивать ступенчато и постепенно, а его действие на транспорт O2 регистрировать на каждом этапе, пока не будет достигнут соответствующий уровень PaO2.
В предлагаемом обзоре не ставится цель более полного и детального обсуждения вопросов вентиляционной терапии. Ниже представлены некоторые нетрадиционные методы лечения РДС (табл. 50).

Из перечисленных вспомогательных механических методов, лечения РДС экстракорпоральная оксигенация мембран (ЭОМ) была признана неэффективной. Высокочастотная или струйная вентиляция легких использовалась при лечении пищеводно-бронхиального свища и РДС, однако по своей эффективности этот метод сравним со стандартным лечением с помощью ПКДВ. Струйная вентиляция легких была предложена для устранения возможных баротравм, однако данные о ее эффективности пока спорны. В настоящее время струйная вентиляция еще относится к экспериментальным методикам.
Метод профилактической интубации под НПДДП нами уже упоминался ранее. Применение этого метода у неожоговых больных показало, что установление ПКДВ на раннем этапе лечения легкой формы гипоксемии не влияет на последующее развитие РДС у больных с повышенным риском. Все эти наблюдения заставили обратить серьезное внимание на фармакологические аспекты лечения РДС.
Наиболее спорным вспомогательным методом лечения нарушений дыхания является использование стероидов. Вплоть до 1984 г. экспериментальные и клинические данные не давали ясного ответа по этому поводу, однако большая их часть свидетельствовала о неэффективности этого метода. При обследовании больных с РДС, основанном на методе «слепого» отбора, было проведено сравнение эффективности больших доз метилпреднизолона и плацебо маннита. Согласно полученным результатам применение стероидов не улучшало функцию легких и сопряжено с усилением риска развития инфекции. Для небольшой группы больных с РДС характерен идиопатический пневмофиброз. Введение противовоспалительных доз метилпреднизолона (125 мг внутривенно каждые 6 ч) приводило к 85% случаев выздоровления среди этой группы повышенного риска. Авторы относят полученные ими хорошие результаты за счет использования стероидов. Однако следует отметить, что больные с подобным заболеванием встречаются крайне редко и поэтому полученные данные не могут служить основой для широкого использования стероидов в лечении РДС.
Остальные фармакологические препараты, перечисленные в таблице 50, все еще изучаются на экспериментальных моделях РДС. Данных, подтверждающих их эффективность, пока не получено.