Обструкция верхних дыхательных путей

Наиболее распространенным осложнением при термоингаляционных поражениях является отек верхних дыхательных путей, вызывающий их обструкцию. Токсические продукты неполного сгорания веществ вызывают сильное раздражение слизистой дыхательных путей. Тепловое поражение само по себе развивается крайне редко благодаря способности верхних дыхательных путей эффективно понижать температуру вдыхаемой смеси. Этот факт был продемонстрирован в эксперименте на животных, которые подвергались воздействию больших количеств сухого тепла. При этом все тепло рассеивалось практически полностью. Исключением служит ингаляция перегретого пара, который вызывает тяжелую деструкцию эпителия трахеобронхиального дерева. Вдыхание пара из лопнувшего трубопровода быстро вызывает развитие тяжелой формы трахео-бронхита, но, к счастью, подобные инциденты случаются редко.
Обструкция верхних дыхательных путей возникает только в результате вдыхания дыма, часто без признаков ожогов кожи. В настоящее время разработано несколько экспериментальных моделей для изучения ингаляционных ожогов от чистого дыма, который образуется при сгорании дерева или хлопка. Во многих опытах на этих моделях имело место развитие отека легких вследствие введения в верхние дыхательные пути интубационной трубки или выполнения трахеостомии. Более подробно отек легких будет рассмотрен в следующем разделе.
Клинический диагноз обструкции верхних дыхательных путей ставится больным на основании следующих данных: 1) воздействие дыма в закрытом помещении, 2) ожоги лица и рта, 3) наличие опаленных волос в носу, 4) стридорозное дыхание и 5) кашель с насыщенной сажей мокротой. Как правило, значительная часть пострадавших от ингаляционного поражения потребляли до инцидента алкоголь или лекарства в больших количествах. У больных с серьезными ингаляционными поражениями дымом наличие конъюнктивита и обильной, содержащей сажу мокроты свидетельствует о длительном воздействии вредных продуктов горения.
Диагноз обструкции верхних дыхательных путей устанавливают с помощью ранней, иногда проводимой не один раз, фибробронхоскопии, Как только у больного достигнуто состояние устойчивой гемодинамики, ему проводят бронхоскопию в сочетании с местной анестезией. Необходимо помнить, что при наличии значительного отека верхних дыхательных путей введение бронхоскопа может повредить голосовые связки. Наличие над бронхоскопом интубационной трубки позволяет контролировать проходимость дыхательных путей. Если при первоначальном исследовании было обнаружено, что дыхательные пути полностью проходимы, бронхоскопия может выполняться беспрепятственно. Бронхоскопические исследования необходимо повторять каждые 12 ч для контроля за развитием обструкции. Значительному числу тяжелообожженных больных (ожоги в результате взрывов и т. п.) требуется раннее введение интубационной трубки, и поэтому наличие у них отека дыхательных путей устанавливается довольно легко.
Для ранней диагностики ингаляционных поражений были предложены различные методы. К точным методам относится сканограмма легких с помощью Xe133, однако не каждая больница располагает таким оборудованием. Больным с обструкцией верхних дыхательных путей проводится серийный анализ кислотно-щелочного баланса артериальной крови, что дает информацию о необходимости интубации или срочной трахеостомии. При необходимости контроля за проходимостью дыхательных путей, вместо ранней трахеостомии, сопряженной с высокой частотой возникновения осложнений, рекомендуется введение интубационной трубки. Рентгеноскопия грудной клетки на ранних этапах ингаляционного повреждения, как правило, бесполезна.
Помимо обеспечения проходимости дыхательных путей, необходимым вспомогательным терапевтическим средством является применение ингаляций увлажненной смеси воздуха с кислородом. В случае бронхоспазма больным рекомендуется введение бронхолитического средства (аминофиллин).
Применение кортикостероидных препаратов в лечении ингаляционных повреждений еще нуждается в дальнейшем подтверждении, так как этот метод основан лишь на экспериментальных данных. Терапевтический эффект кортикостероидов был изучен по определенной программе при обследовании 60 пациентов. Половина больных получала дексаметазон, и течение болезни в этой группе ничем не отличалось от такового в контрольной. Анализ результатов исследования позволил заключить, что стероиды не оказывают никакого терапевтического действия при ингаляционных поражениях дымом. Более поздняя работа по анализу результатов лечения ингаляционных повреждений среди пострадавших при пожаре крупной гостиницы также не выявила никаких преимуществ раннего применения стероидов. Для раннего лечения ингаляционных поражений была предложена профилактическая интубация с проведением искусственной вентиляции легких под непрерывным положительным давлением в дыхательных путях (НПДДП). Экспериментальные данные показали, что НПДДП, равное 8 см вод. ст., способствует оксигенации крови и уменьшает кровоток по легочному шунту у подобных животных с ингаляционными поражениями дымом. Подобные клинические исследования до настоящего времени не опубликованы.
У большинства больных с обструкцией верхних дыхательных путей эффект лечения достигается довольно легко, при этом тщательного внимания требует туалет трахеобронхиального дерева. При наличии значительного отека дыхательных путей показана кратковременная интубация. Как правило, обструкция верхних дыхательных путей не дает длительных хронических осложнений, за исключением небольшого числа публикаций о развитии бронхоэктазов.