Лечение септицемии

Независимо от используемых методов или способа диагностики грамотрицательной септицемии, при подозрении на это заболевание лечение необходимо начать немедленно, даже если подтверждающие доказательства инфекции еще не получены. У больных с ожогами это заболевание развивается очень быстро и уже через несколько часов после начала приводит к смерти. Поэтому выживаемость таких больных зависит от ранней диагностики и незамедлительного начала терапии.
Лечение септических больных в основном заключается в поддерживающих терапевтических мерах и первоначально направлено на предотвращение, уничтожение или борьбу с воздействиями эндотоксина, тем самым давая организму возможность и время самостоятельно освободиться от вредных агентов. Меры поддерживающей терапии, которые необходимо проводить одновременно, включают в себя: 1) антимикробную терапию; 2) инфузионную терапию, направленную на восполнение объема жидкости, электролитов и белков; 3) меры, улучшающие транспорт кислорода; 4) фармакотерапию для обеспечения необходимого кровообращения, подавления ацидоза и стабилизации лизосомных мембран и 5) хирургические вмешательства, направленные на ликвидацию источника инфекции.

Курс системной терапии антибиотиками широкого спектра действия следует начать незамедлительно для ликвидации наиболее распространенных микроорганизмов. Получение результатов анализа культур с поверхности раны или данных количественного микробиологического анализа обожженной раны во многом определяет правильный выбор конкретных антибиотиков. Если эти данные отсутствуют, лечение начинают с полных терапевтических доз аминогликозидов, таких как тобрамицин или амикацин, и пенициллина, резистентного к пенициллиназе, как, например, метициллина или нафциллина. В тех ожоговых отделениях, где основным источником заражения являются резистентные к метициллину микроорганизмы Staphylococcus aureus, в качестве заменителя используют препарат ванкомицин. Если больной находится в состоянии шока и у него имеют место симптомы множественного поражения органов или его состояние продолжает ухудшаться, несмотря на проводимую антибиотикотерапию, ему дополнительно начинают вводить третий антибиотик, например, тикарциллин, являющийся активным в отношении Ps. aeruginosa. Данные микробиологического контроля позволяют выявить развитие штаммов бактерий, резистентных к гентамицину или тобрамицину, и, таким образом, в качестве первоначального варианта выбрать амикацин. Число известных цефалоспоринов третьего поколения, обладающих активным действием против грамотрицательных бактерий и прекрасно проникающих в ткани, продолжает расти, что представляется довольно многообещающим и перспективным, однако в случае детей с ожогами их применение ограничено.
Как правило, для достижения терапевтического уровня антибиотика в крови детям по сравнению со взрослыми больными требуются более высокие дозы аминогликозидов. Это связано с повышенным водообменом и более высокими показателями соотношения поверхности тела к его массе, а также с усиленным клиренсом лекарственного препарата с мочой и ожоговым экссудатом. Таким образом, обычные начальные дозы тобрамицина для детей составляют 6—9 мг/кг/сут вместо рекомендуемых 2—3 мг/кг/сут. При этом оптимальная доза должна определяться на основании результатов многократных измерений содержания антибиотиков в крови и по возможности соответствовать минимальным ингибирующим концентрациям (МИК) антибиотиков и их постоянному уровню в сыворотке.

Основное повреждение при септическом/эндотоксическом шоке происходит на клеточном уровне. Клетка перестает перерабатывать или утилизировать кислород в результате метаболической блокады, и энергетические процессы замедляются. В результате этого процесса в клетках начинает доминировать анаэробный метаболизм с последующим образованием молочной кислоты и развитием метаболического ацидоза. Задачей лечения в данном случае является повышение усвояемости и утилизации кислорода на клеточном уровне. Следовательно, лечение в первую очередь должно быть направлено на улучшение оксигенации артериальной крови и стабилизации соответствующего уровня кровообращения (сердечный выброс). Воздействие эндотоксина носит многофакторный характер и в первую очередь поражает легкие. Важным участком, подвергающимся повреждающему действию липополисахарида, является альвеолярно-капиллярная мембрана. Тромбоциты, лейкоциты и другие сформировавшиеся элементы агрегируются и лизируются, выделяя ферменты митохондрий в систему кровообращения легких. В легких развивается гипертония, и жидкость проникает во внутрисосудистое пространство. Помимо, высокого гидростатического давления, повышается проницаемость сосудов, и белки вместе с другими высокомолекулярными соединениями получают доступ в интерстициальное пространство, а иногда и в альвеолы. Развивается отек легких и ухудшается кислородный транспорт в альвеолярно-капиллярной мембране (нарушение диффузии). Отек также приводит к инактивации сурфактанта легких и повышает вероятность коллапса альвеол и развития ателектаза. В итоге, значительный процент альвеол снабжается кровью, но не вентилируется (эффект шунта) и венозная кровь, возвращаясь в левое предсердие, не насыщается кислородом при прохождении через легкие. Возникающая в результате этого гипоксемия ухудшает утилизацию кислорода клетками.
Избыточные жидкостные потери на участках воспаления, вазодилатация венул, стаз, повышенная проницаемость сосудов, рвота, паралитический илеус и эпизодическая диарея обычно приводят к гиповолемии и снижению возврата крови к сердцу. Все это далее усугубляется гипертонией легких и нарушением сократимости миокарда с последующим снижением сердечного выброса.
При всех преимуществах применения коллоидсодержащих жидкостей для поддержания эффективного кровообращения единственно правильный раствор и точное время его введений определяются на основании данных тщательного физиологического контроля за больным.
Оптимальной целью жидкостной терапии септического/эндотоксического больного с ожогами является восстановление микроциркуляции и перфузии тканей. При проведении терапии следует особенно избегать избыточной нагрузки жидкостью системы кровообращения, развития отека легких или усугубления дыхательной недостаточности. Другими словами, введение жидкостей должно сочетаться с минимальными патофизиолоскими нарушениями.
При этом необходимо выполнять следующие правила.
1. Следует определить степень физиологических нарушений и их последствия и соразмерить их с возможными осложнениями, которые могут возникнуть в процессе жидкостной терапии. Например, если артериальное давление низкое, но достаточное для поддержания необходимого уровня клубочковой ультрафильтрации, это означает, что состояние гемодинамики удовлетворительное, особенно в случае отсутствия у больного гипоксемии или ацидоза. При этих обстоятельствах жидкостная терапия должна быть направлена прежде всего на сохранение относительно сбалансированного состояния, а не на коррекцию общего гемодинамического дефицита. Для выполнения последней задачи может потребоваться введение избыточных объемов жидкости, инотропных препаратов и/или сосудосуживающих лекарств, которые могут ухудшить транспорт жидкости в легочных капиллярах и быть причиной отека легких.
2. Необходимо применять только изотонические растворы по возможности в минимальных количествах. Гипотонические солевые растворы ни в коем случае нельзя использовать при лечении септических больных с нестабильной гемодинамикой. Даже изотонические солевые растворы покидают сосудистый объем в течение нескольких минут и имеют тенденцию сильнее pacтворять интерстициальное пространство, нежели внутрисосудистое.
3. Для сокращения объема вводимых жидкостей и поддержания коллоидного осмотического давления (КОД) выше 15—16 мм рт. ст. нужно применять коллоидные растворы (5—15 раствор сывороточного альбумина).
4. Необходимо последовательно выполнять краткосрочные правильно выбранные задачи и избегать резких колебаний в выбранном курсе лечения.
К наиболее частым физиологическим нарушениям у обоженных детей с септицемией относится нормальный или высокий минутный объем сердца (MOC) и низкое системное сосудистое сопротивление (CCC). Это так называемое гипердинамическое состояние гемодинамики при септическом шоке является с ранним проявлением и обычно характеризуется благоприятным прогнозом.
Эндотоксический шок в сочетании с гиподинамическим стоянием гемодинамики характеризуется низким MOC и высоким CCC и свидетельствует о нарушении нормальных компенсаторных механизмов и усилении метаболического и физиологического повреждений. Эта поздняя фаза сепсиса связана с не благоприятным прогнозом и обычно приводит к смерти больного. В зависимости от степени спазма артерий и дилатации в (емкостное русло), комбинированного влияния этих двух показателей на MOC и артериальное давление (получаемое при использовании величин MOC и ССР) определяется необходимость в избыточном введений жидкостей на ранней стадии ожоговой болезни.

В большинстве случаев для поддержания нормоволемии у больного во время этой стадии достаточно применения изотонических растворов (5% раствор глюкозы в 0,9% растворе хлорида натрия или 5% раствор глюкозы в рингер-лактате) (рис. 111). Однако, если коллоидно-осмотическое давление (КОД) ниже 15 мм 1рт. ст., а также при низком артериальном давлении или выраженной олигурии коллоиды необходимо включать в состав трансфузионных жидкостей. Введение летальной дозы эндотоксина Escherichia coli (1 мг/кг) овцам обычно приводило к существенным изменениям гемодинамики почек, которые независимо от того, можно их предотвратить или нет, обычно являлись обратимыми. Через несколько часов после инъекции у животного могли развиться полиурия, олигурия или анурия. На этой стадии по скорости мочеобразования нельзя судить о степени гидратации и жидкостный баланс корректируется на основании разницы между предполагаемым и действительным темпом диуреза. На ранних этапах болезни наиболее частым клиническим синдромом является тенденция к развитию выраженной почечной недостаточности на фоне относительно стабильной осмолярности мочи и высокого темпа диуреза. Во избежание гипернатриемии и дегидратации это нарушение следует выявить как можно раньше.
В этом случае, вероятно, имел место гипердинамический тип кровообращения, а снижение артериального давления и диуреза, скорее всего, является побочным эффектом уменьшения ССС. У ребенка отмечена гиповолемия на фоне нормальной перфузии тканей, о чем свидетельствует отсутствие метаболического ацидоза. Даже несмотря на пониженный диурез, продолжающееся образование мочи говорит о допустимых уровнях клубочковой ультрафильтрации и, следовательно, перфузии почек.
В этом случае лечение необходимо начинать с внутривенного введения изотонического раствора 5% глюкозы в растворе гер-лактата со скоростью 125 мл/ч (такой же общий об жидкости получал описанный выше больной). Перорально следует вводить только антациды. В случае низкого КО, жидкостям добавляют 5% раствор альбумина, при этом проводят с постоянной скоростью до тех пор, пока КОД не повысит 15 мм рт. ст. В случае нарастания гипотонии или олиории, повышения уровня молочной кислоты в сыворотке или возникновения метаболического ацидоза к вводимым жидкостям добавляют вазоактивный амин (например изопротерен дофамин или добутамин) в полных терапевтических дозах восстановления нормального уровня артериального давления.
Если состояние больного продолжает ухудшаться, необходимо проведение гемодинамического мониторинга, для чего больному вводят катетер-баллон Сван—Ганца. До этого момента контроль жидкостной терапии независимо от того, вводят больному коллоидные или кристаллоидные растворы, струйного непрерывно, лучше всего осуществлять на основании многократных измерений сердечного индекса (СИ), среднего давления легочной артерии (САД) и градиента давления в легочных капиллярах (ГДЛК), показателей кислородного транспорта присвояемость O2, потребление и выделение), ССС, сосудистого сопротивления легких (ССЛ), ударного объема и систолического показателя работы левого желудочка (СПЛЖ). В этом пери наиболее частым осложнением является отек легких и поэтому следует избегать введения избыточных количеств жидкости. как было показано, поддержание градиента КОД — ГДЛК на ypoвне превышающем 4 мм рт. ст., позволяет предотвратить или снизить до минимума отек легких, но эта задача трудновыполнима (рис. 112). Введение альбумина в концентрации до 15% может увеличить КОД, однако его параллельное действие на давление в левом предсердии [градиент давления в легочных капиллярах (ГДЛК)] может свести к нулю все потенциальные преимущества повышения КОД и, следовательно, сделать ненужным непрерывный гемодинамический мониторинг. Альтернативой коллоидным растворам может служить попытка уменьшения гидростатического давления в микрососудах легких. Эта мера рекомендуется даже при нормальном диапазоне давления в легочных сосудах. Более того, ее следует использовать, даже если она пагубно повлияет на MOC и системный транспорт кислорода. Тем не менее последствия прогрессирующего отека легких настолько разрушительны, что снижение гидростатического давления в легких до минимума следует считать основной терапевтической задачей.


Катетер Сван — Ганса также позволяет проводить мониторинг функции легких. Наиболее важные измеряемые показатели включают в себя: 1) количество усвояемого кислорода; 2) количество потребленного кислорода; 3) количество примеси венозной крови (эффект шунта) или перфузия в условиях нарушения соотношения вентиляция/кровоток.
Уменьшение потребления кислорода при адекватном кислородном снабжении — отличительный признак септического шока — может свидетельствовать о метаболической блокаде или неспособности клетки усваивать кислород, однако последнее может также происходить в результате артериовенозных шунтов, которые эффективно «ампутируют» поврежденные клетки из системы кровообращения, в итоге имеющийся в наличии кислород не утилизируется. Это нормальная физиологическая реакция на уменьшение внутрисосудистого объема. В этих условиях кристаллоид-коллоидные жидкости, вводимые для быстрого увеличения внутрисосудистого объема, могут уменьшать количество артериовенозных шунтов и тем самым восстанавливать нормальный уровень потребления кислорода.
Оценка истинного или абсолютного шунта (анатомический и капиллярный шунты + примесь венозной крови) предоставляет дополнительные сведения, необходимые для адекватного проведения жидкостной терапии. Применение интенсивных методов лечения, ограничение жидкостей и диуретиков рекомендуется в тех случаях, когда абсолютный шунт превышает 30% или постоянно ухудшающееся состояние больного требует этого.

Респираторный дистресс-синдром у взрослых (РДС) представляет собой одно из наиболее серьезных осложнений грамотрицательной септицемии у больных с ожогами и является основной причиной проведения мероприятий, направленных на улучшение транспорта. Респираторный дистресс-синдром у взрослых представляет собой комплекс симптомов, признаков и нарушений, связанных с дыхательной недостаточностью и характеризующихся многофакторной этиологией. РДС не всегда сочетается с ожоговой травмой или сепсисом, но часто наблюдается при развитии грамотрицательной флоры и регистрируется практически у всех пострадавших от ожогов, умерших от сепсиса. Помимо сепсиса, существует еще несколько факторов риска, предрасполагающих к развитию РДС у ожоговых больных. Среди них можно выделить аспирацию содержимого желудка, массивные переливания крови, ингаляционные поражения, длительную искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), пневмонию и тяжелую травму.
Для респираторного дистресс-синдрома у взрослых, также известного как «шоковое легкое», «посттравматическая легочная недостаточность», «мокрое легкое», «дыхательная недостаточность легкого» и «легкие Да Нанга», характерны повышение проницаемости сосудистой стенки, уменьшение эластичности легких и снижение функциональной остаточной емкости (ФОЕ). У большинства больных определяется также уменьшение объема легких, увеличение альвеолярно-артериального градиента по кислороду, шунтирование в легких, образование гиалиновых мембран, диффузных инфильтратов в легких и областей консолидации и ателектаза, выявляемых с помощью рентгенологического исследования. Развитие РДС отмечено и у детей. В этом случае он представляет собой наиболее тяжелую форму повреждения легких, особенно альвеолярно-капиллярной мембраны, в ответ на действие токсических факторов. Больные с таким синдромом нуждаются в длительной ИВЛ с максимально допустимой концентрацией кислорода во вдыхаемой смеси (МДККВС), высоком давлении на вдохе, высоком положительном концевом давлении на выдохе (ПКДВ) и в большинстве случаев непрерывном инвазивном мониторинге. Несмотря на все попытки улучшить состояние больного, на адекватную коррекцию жидкостного баланса и показателей гемодинамики, прогрессирующие нарушения функции легких, как правило, приводят к полиорганной патологии и часто к смерти больного. РДС может развиваться у больных с ожогами непосредственно после травмы в результате аспирации содержимого желудка, но чаще всего его появление связано с действием грамотрицательной флоры и/или избыточной жидкостной нагрузкой, причем первая причина обычно предопределяет вторую.
Лечение носит преимущественно поддерживающий характер и направлено на повторное раскрытие спавшихся альвеол, улучшение кровообращения в легких и снижение величины внутрилегочного шунтирования. Для этого обычно требуется непрерывная ИВЛ при положительном давлении, проводимая с помощью респиратора легких, работающего по объему, МДККВС, (0,5—1,0) и высокие значения ПКДВ (10—20 см вод. ст.). Небольшая скорость вдыхаемой смеси и большой дыхательный объем, как правило, способствуют хорошему распределению вдыхаемого воздуха в легких, максимально снижают вредный эффект вентиляции мертвого пространства и риск возникновения баротравмы. В дальнейшем улучшение распределения воздуха обеспечивается благодаря созданию так называемой платодыхательной кривой. Решению проводить или не проводить инвазивный мониторинг должен предшествовать тщательный анализ всех недостатков и преимуществ этого метода в каждом отдельном случае. Контроль за лечением детей с ожогами и развившимся сепсисом при проведении длительной ИВЛ с ПКДВ более 12—15 см вод. ст. наиболее целесообразно осуществлять с помощью тщательной динамической регистрации параметров деятельности сердечной и дыхательной системы, а также измерения уровня транспорта кислорода катетером Сван—Ганса. Целью ИВЛ является улучшение кислородного транспорта (усвояемости и потребления кислорода) без нарушения венозного возврата или МОС. Необходимо определить оптимальные значения ПКДВ. Они могут приводить к максимальному уменьшению внутрилегочного шунтирования, не изменяя ударного объема левого желудочка. В большинстве случаев функцию миокарда необходимо поддерживать с помощью осторожного введения жидкостей, применения инотропных средств или уменьшения нагрузки, преодолеваемой мышцей при сокращении. Такие меры обычно применяют при хорошей переносимости значений ПДКВ, необходимых для достижения таких значений ФОЕ, которые обеспечивают адекватную оксигенацию.
Катетер-баллон Сван—Ганса успешно применяют для мониторинга и взрослых детей с РДС. Однако у детей с ожогами отмечен гораздо больший процент осложнений, связанных с катетеризацией центральных вен, что сводит к минимуму все потенциальные преимущества этого метода. С другой стороны, лечение обожженного ребенка с сепсисом, сочетающимся с РДС, «вслепую» (без проведения мониторинга гемодинамики и кислородного транспорта) крайне опасно и не дает удовлетворительных результатов.

Наряду с антибиотикотерапией для лечения больных с сепсисом необходимо применение других различных фармакологических препаратов. В этом случае врач должен очень хорошо знать все возможные аспекты действия препаратов, а также показания для их использования. Также необходимо уметь проводить инвазивный мониторинг для оценки физиологических реакций больного на различные терапевтические воздействия.

В то время как в большинстве случаев стабильное артериальное давление и гемодинамика поддерживают с помощью создания гиперволемии изотоническими электролитными или коллоидсодержащими растворами, раннее применение инотропных и сосудосуживающих препаратов может заменить введение избыточных количеств жидкостей, электролитов и коллоидов. В шоковом периоде (гипердинамический тип гемодинамики) MOC повышается, a CCC снижается; артериальное давление остается стабильным, и никаких признаков нарушения кровообращения или лактат-ацидоза не наблюдается. Однако по мере ухудшения состояния больного сопротивление периферических сосудов растет, a MOC снижается. Снижение сократительной способности миокарда и резкое уменьшение MOC (толерантного к введению жидкостей) являются характерными признаками гиподинамического типа гемодинамики или кардиогенной фазы шока. Развитие подобной ситуации диктует необходимость тщательного контроля водного баланса, при этом большое значение приобретают препараты инотропного действия на сердечную мышцу. Ниже рассматриваются наиболее важные эффекты, оказываемые этими препаратами.
Дофамин. Дофамин гидрохлорид — это симпатомиметический амин, существующий в организме в качестве промежуточного предшественника норадреналина и широко используемый для лечения шока. Уникальным свойством дофамина, отличающим его от других катехоламинов, является то, что он расширяет мезентериальные и почечные кровеносные сосуды вследствие стимуляции дофаминергических рецепторов. Таким образом, дофамин усиливает почечный кровоток (ПК), клубочковую фильтрацию (КФ), натрийурез и мочеобразование. Такой эффект достигается с помощью относительно небольших фармакологических доз в диапазоне 1—2 мкг/кг/мин, которые не оказывают практически никакого действия на сердце. Дозы в диапазоне 5—10 мкг/кг/мин стимулируют β-адренергические рецепторы сердца и увеличивают МОС, но обычно не приводят к повышению частоты сердечных сокращений или артериального давления. Дофамин в дозах, превышающих 10—15 мкг/кг/мин, стимулирует а-адренорецепторы, что приводит к генерализованному сужению кровеносных сосудов и повышению артериального давления, однако эффект таких доз значительно уменьшает тканевую перфузию, усиливает синтез молочной кислоты и приводит к появлению метаболического ацидоза. Дозы более 20 мкг/кг/мин приводят к тому, что вазоконстрикция, вызываемая α-адренорецепторами, может кардинально изменить эффект дофаминергического расширения сосудов мезентериальной и почечной сосудистой сети и тем самым снизить кровоток в почках.
Дофамин эффективен при лечении больных с септическим шоком, поскольку повышает сократительную способность миокарда, MOC и почечный кровоток. В большинстве случаев дозы от 5 до 10 мкг/кг/мин являются достаточными для достижения этих целей. По мере увеличения МОС, даже при таких сравнительно малых дозах может отмечаться слабое влияние препарата на артериальное давление. Даже если оно остается ниже нормы, использование дофамина обеспечивает приемлемые уровни К.Ф, ПК и диуреза и устраняет метаболический ацидоз. В дальнейшем снижение артериального давления может ухудшить состояние больного и вызвать быстрое развитие анурии, метаболического ацидоза и нарушение функции органов. В последнем случае для поддержания адекватного артериального давления и кровотока к жизненно важным органам могут понадобиться более высокие дозы дофамина (более 10—15 мкг/кг/мин), однако в этой ситуации происходит ухудшение перфузии тканей и развивается метаболический ацидоз. По этим причинам рекомендуемые дозы дофамина не должны превышать 15 мкг/кг/мин.

Изопротеренол является наиболее активным симпатомиметическим амином, действие которого направлено практически только на β-рецепторы. Изопротеренол обладает положительным инотропным и хронотропным действием на сердечную мышцу, но в отличие от дофамина уменьшает периферическое сосудистое сопротивление. Этот последний эффект наблюдается главным образом в скелетной мышце, а также в почечном и мезентериальном сосудистом ложе, при этом диастолическое давление, как правило, снижается. Увеличение MOC в результате усиления венозного возврата, сократительной способности миокарда и частоты сердечных сокращений обычно компенсируется снижением ССС, при этом систолическое давление может даже возрастать, а диастолическое и среднее артериальное давление обычно понижается. Высокие дозы (более 0,15 мкг/кг/мин) могут вызывать гипотонию.
У больных с септическим шоком изопротеренол обычно приводит к усилению почечного кровотока и обеспечивает адекватное мочеобразование. По этой причине, а также благодаря действию изопротеренола на периферическое сосудистое сопротивление этот препарат сам по себе и в сочетании с дофамином является идеальным средством для лечения гемодинамики гиподинамического типа в септической фазе шока. Однако при наличии выраженной гипотонии обычно требуется параллельное применение плазмоэкспандеров и дофамина для восстановления перфузии в жизненно важных органах. Хотя изопротеренол не оказывает значительного влияния на легочное сосудистое сопротивление, одним из его преимуществ в лечении РДС является расслабляющее действие, которое он оказывает на гладкую мускулатуру бронхов.

Добутамин является препаратом, фармакологические свойства которого находятся между эффектами дофамина и изопротеренола. Он усиливает сократительную способность сердечной мышцы, не влияя при этом на частоту сердечных сокращений, а при применении в дозах 2,5—15 мкг/кг/мин увеличивает МОС, не нарушая периферического сосудистого сопротивления и лишь несколько повышая ЧСС. Добутамин не оказывает никакого действия на почечную сосудистую сеть, но, увеличивая МОС, он тем самым улучшает перфузию почек. Пока больной находится в состоянии шока, ему назначают изопротеренол в дозе 0,1 мкг/кг/мин и при отсутствии метаболического ацидоза или выраженной гипотонии больной получает только этот препарат в течение 24—48 ч. Если артериальное давление нестабильно, больному можно ввести дополнительные объемы жидкости и назначить дофамин в дозе 10—15 мкг/кг/мин. При достижении стабилизации артериального давления вышеупомянутую комбинацию препаратов желательно постепенно заменить добутамином и начать снижение фармакологической дозы. В то время как анализ содержания молочной кислоты и кислотно-щелочного баланса крови позволяет удовлетворительно контролировать потребность в кислороде и перфузию ткани, гемодинамический мониторинг является прекрасным методом контроля лекарственной терапии и других терапевтических воздействий, особенно при гиподинамическом типе гемодинамики или некомпенсированной фазе шока.
При неэффективности вышеописанной терапии или в том случае, если физиологический дисбаланс не удается купировать другими средствами, применяют такие препараты, как нитропруссид натрия, толазолин, гидралазин и простагландины. Детям рекомендуют назначать нитропруссид, поскольку это препарат быстрого и кратковременного действия. В заключение можно сказать, что лечение септического шока следует начинать с консервативных методов, но по мере развития процесса и гемодинамического дисбаланса необходимо принять все меры по улучшению основных показателей состояния больного, представленных на рис. 113. К основным терапевтическим воздействиям, помимо ИВЛ и оксигенации, относятся такие меры, как применение плазмоэкспандеров и лиотропных средств или уменьшение нагрузки, преодолеваемой мышцей при сокращении. Реализация этих мер требует аккуратности и методичности, а также непрерывного инвазивного мониторинга.


Несмотря на то что вопрос о применении кортикостероидов при септическом шоке остается спорным, а положительные результаты их первоначальной апробации не всегда удавалось подтвердить, эти препараты продолжают рекомендовать для лечения обожженных детей с грамотрицательным сепсисом. Первоначально основным источником опасений были возможные осложнения и вредные эффекты, связанные с применением кортикостероидов, которые обладают следующими противовоспалительными и иммунодепрессивными эффектами: нейтрофильный лейкоцитоз, нарушение беспорядочного движения гранулоцитов и хемотаксиса; нарушение бактерицидной активности гранулоцитов и макрофагов; подавление реакции лимфоцитов на фитогемагглютинин; аллергическая реакция замедленного типа на эпидемический паротит; Candida и туберкулез; лимфопения (во всех субпопуляциях); эозинопения; антикомплементарные эффекты; нарушение реакции простагландинов; подавление сывороточных иммуноглобинов. Впоследствии было доказано, что эти осложнения носят скорее теоретический, чем фактический характер или играют роль только при многократном введении препарата. Соглашаясь с точкой зрения Blaisdell о том, что большинство смертных случаев среди инфицированных больных происходит в результате множественных нарушений функций органов или генерализации сепсиса, а не септического шока, авторы этой главы считают, что применение стероидов на ранних стадиях сепсиса может остановить прогрессирующее ухудшение состояния больного, которым характеризовалось течение ожоговой септицемии до того, как Schumer провел свое исследование. Механизмы, посредством которых кортикостероиды, вводимые в больших дозах, оказывают свой положительный эффект, вероятно, носят многофакторный характер и в основном еще не выяснены. Стабилизация лизосомных мембран является, очевидно, наиболее существенным эффектом кортикостероидов у ожоговых больных, но для этого необходимо, чтобы препарат был введен до начала развития истинного «септического или эндотоксического шока». Поэтому у септических больных мы рекомендуем начинать введение стероидов (в двойной дозе) при проявлении первых признаков гипоксемии (РаО2<80 мм рт. ст. при дыхании атмосферным воздухом). Обычно мы применяем метилпреднизолон в дозе 30 мг/кг массы тела в виде быстрой внутривенной инфузии 5% глюкозы в водном растворе в течение 30—45 мин. Струйные инфузии неразбавленного препарата могут вызвать внезапную смерть больного и поэтому не рекомендуются. Как показал опыт, положительный клинический эффект, обычно проявляющийся в уменьшении частоты дыхания и улучшении оксигенации, как правило, наблюдается после однократного введения дозы кортикостероидов. В некоторых случаях для достижения хорошего результата требуется последовательное введение двух доз с 6-часовым интервалом.
Было бы наивно думать, что увеличение процента выживаемости среди детей с ожогами объясняется исключительно проведением кортикостероидной терапии. Лечение септицемии, эндотоксемии и септического шока — сложная задача, которая до сих пор остается на эмпирическом уровне. Любое терапевтическое вмешательство сопряжено со значительным риском и поэтому выживаемость во многом зависит от непрерывного мониторинга больного и тщательной оценки преимуществ и недостатков различных воздействий на каждом последующем этапе лечения. Несмотря на раннюю диагностику, своевременно проведенное лечение, непрерывный мониторинг и применение кортикостероидов на ранних стадиях, значительное число детей с ожогами продолжают погибать. В нашем ожоговом центре нам не удалось добиться 90% выживаемости, о которой сообщал Schumer, однако смертность снизилась и в настоящее время составляет 15%. Учитывая тот факт, что больные, которых обследовал Schumer, не имели ожогов, такой показатель смертности является значительным достижением.

Своевременную коррекцию нарушений кислотно-щелочного баланса и, в частности, метаболического ацидоза можно считать основной задачей лечения больных с сепсисом, при решении которой основным является устранение источника продуцирования избытка ионов водорода, а не введение щелочных растворов. У больного с септическим шоком это достигается своевременной коррекцией гиповолемии, восстановлением гемодинамики и достижением устойчивой оксигенации. У такого больного, как правило, имеет место дегидратация, гипоксия и выраженный ацидоз, вследствие чего у него нарушено обеспечение тканей кислородом. Гипоксия тканей возникает в результате периферического вазоспазма, снижения сократительной способности миокарда и низкого содержания 2,3-дифосфоглицерата. Чтобы компенсировать это состояние, повышение концентрации ионов водорода смещает вправо кривую диссоциации оксигемоглобина. при этом облегчается высвобождение кислорода из гемоглобина. Таким образом, несмотря на снижение количества потребляемого кислорода, избыток ионов водорода оказывает защитное действие по отношению к оксигенации ткани. Этот компенсаторный механизм нарушается при проведении гиперкоррекции или быстрой коррекции состояния ацидоза. Поэтому коррекцию pH с помощью гидрокарбоната натрия следует проводить осторожно.
Другая проблема, возникающая при быстрой коррекции ацидоза, связана с последующим повышением PaCO2, наблюдаемом всякий раз по мере увеличения pH. Двуокись углерода быстро проходит сквозь клеточные мембраны и гематоэнцефалический барьер, в то время как гидрокарбонат задерживается. В результате этого усиливается ацидоз во внутриклеточной и спинномозговой жидкости и нарушается функция органов и психическая деятельность. При этом снижается интенсивность газообмена и может начаться патологический процесс. Гидрокарбонат может также оказывать сильное влияние на электролиты сыворотки и осмолярность. Введение гидрокарбоната уменьшает содержание калия и кальция в сыворотке крови и увеличивает содержание натрия и осмолярность. Большие дозы препарата зачастую приводят к возникновению гипернатриемии и гиперосмолярности, а также косвенно вызывают внутриклеточную дегидратацию и ацидоз.
Таким образом, гидрокарбонат натрия назначают больному с септицемией только в случае сильного метаболического ацидоза при pH крови менее 7,2. При адекватной функции легких и максимальной компенсации с помощью дыхания, pH менее 7,2 соответствует уровню гидрокарбоната в сыворотке крови менее 10 ммоль/л. Целью проводимого лечения является увеличение содержания гидрокарбоната, незначительно превышающего значение 10 ммоль/л (например, до 12 ммоль/л), чтобы частично устранить ионный дисбаланс. Традиционная и рекомендуемая нами формула дозы гидрокарбоната натрия рассчитывается следующим образом:
Доза (ммоль) = [12—(-НС03-)]*[0,5*масса тела (кг)].
В большинстве случаев половину рассчитанной дозы рекомендуется вводить в/в медленно, а вторую половину — капельно, быстро, в течение 1 ч. Все последующие дозы гидрокарбоната рассчитывают и вводят аналогичным образом. До тех пор пока уровень pH превышает 7,2, а содержание сывороточного гидрокарбоната остается выше 10 ммоль/л, введение гидрокарбоната натрия нецелесообразно. Следует подчеркнуть, что у больного с септическим шоком лечение гидрокарбонатом является временной мерой, основное же внимание направлено на улучшение кровообращения и оксигенации тканей.

Гипофосфатемия является частым осложнением при хронических заболеваниях и особенно при ожоговых травмах. Последствия этого дефицита многообразны. Гипофосфатемия при сепсисе играет важную роль в процессе функционирования гранулоцитов и моноцитов (ослабление хемотаксиса, фагоцитоза и киллерной способности), влияет на функцию эритроцитов и кривую диссоциации оксигемоглобина (сдвиг влево), ухудшая кислородное снабжение тканей. С целью борьбы с гипофосфатемней обычно на протяжении всего периода госпитализации больному вводят внутривенно калиевые добавки в виде фосфатных солей. С момента начала перорального питания больному назначают молочную диету (поскольку молоко богато фосфатами). При этом проводится мониторинг содержания фосфатов в сыворотке крови для своевременной коррекции возникающего дефицита.

У ожогового больного наиболее частым местом бактериальной инфекции и входными воротами для проникновения микроорганизмов в кровь является ожоговая рана. В большинстве случаев возникновению ожогового сепсиса предшествует грамотрицательная бактериемия. Ожоговый сепсис, по определению Teplits и соавт., представляет собой «присутствие активно пролиферирующих микроорганизмов в количестве, превышающем 105/г ткани ожоговой раны, активно внедряющихся в близлежащие неповрежденные области». Такие раны характеризуются изменением цвета, нагноением и гнилостным запахом, но бывают случаи, когда подобные внешние проявления инфекции отсутствуют. Как было отмечено выше, ожоговый сепсис имеет плохой прогноз и часто перед врачом возникает дилемма, какой метод лечения показан. С одной стороны, антибиотики системного действия не обеспечивают накопление адекватных концентраций в обожженных, омертвевших тканях и тем самым не останавливают размножение бактерий. С другой стороны, хирургическое иссечение обширных участков ожоговой раны сопряжено с большим риском и не всегда выполнимо. Результаты исследований Parks и соавт. показали, что хирургическое иссечение инфицированных омертвевших поврежденных тканей вплоть до фасции можно проводить у больных с раневым сепсисом, не подвергая их риску даже при наличии септицемии. Ликвидация источника инфекции и непрерывное орошение раны антисептиками позволило снизить процент заболеваемости и смертности. Общее состояние больного значительно улучшалось в течение нескольких часов после проведенной операции. При обследовании 22 детей с ожоговым сепсисом, подтвержденным данными гистологического исследования (ожоги с общей площадью от 33 до 91% поверхности тела), не было зарегистрировано ни одного смертного случая во время операций. Общий процент смертности составил 14 (3 детей умерли на 2-й, 5-й и 56-й день после операции). После введения хирургического вмешательства в качестве вспомогательной меры лечения сепсиса общий процент смертности среди таких больных существенно уменьшился, а операция некрэктомии получила широкое распространение.