Алгоритм контроля и диагностика ожогового сепсиса

В 1981 г. Carvajal и соавт. опубликовали прогностическое обследование 243 детей с ожогами (от 2 до 98% площади поверхности тела), которые находились под постоянным наблюдением в течение всего пребывания в стационаре (показания снимались 3 раза в день) в целях выявления и установления клинической ценности восьми симптомов септицемии в результате грамотрицательной инфекции (рис. 108). Кроме того, в случае значительных отклонений от нормы проводились расширенные лабораторные обследования с целью выявления сепсиса (рис. 109). За 26 мес обследования на основании анализа результатов клинических и лабораторных данных было выявлено 16 случаев (из 22) септицемии, вызванной грамотрицателыюй инфекцией. С помощью различных приемов, основанных на использовании множественной линейной регрессии и линейной дискриминантной функции, было изучено несколько вариантов моделей ранней диагностики септицемии в результате грамотрицательной инфекции. Из них были выбраны две наиболее приемлемые модели (модель I и II), согласно которым больные с септицемией имеют показатели ниже 0 (отрицательный спектр), а больные без сепсиса — показатели выше 0 (положительный спектр). Модель I, в которую вошли только клинические показатели [сознание, частота дыхания, нарушения функции желудочно-кишечного тракта (НЖКТ) и внешний вид раны], была разработана с учетом реальных величин, их квадратичных значений и векторного произведения двух величин. Модель II была основана на использовании клинических и лабораторных показателей. Разработка обеих моделей подразумевает в первую очередь выбор нескольких «лучших» показателей из многочисленных характеристик с помощью использования максимального R2 (R — коэффициент множественной корреляции). Далее выбирают наиболее достоверные из этих «лучших» показателей (см. конкретные показатели, приведенные в обеих моделях ниже). После отбора показателей для каждой из моделей в целях классификации определяют их коэффициенты в виде линейных дискриминантных функций. В модели I коэффициент множественной корреляции (R) равен 0,75, при этом модель в целом и каждый ее член в отдельности характеризуется высокой достоверностью (р<0,05). Таким образом, больные могут быть классифицированы с точки зрения наличия или отсутствия сепсиса. Затем был проведен сравнительный анализ этой классификации и данных более глубокого ретроспективного клинического обследования, которые не использовались при составлении программы с помощью ЭВМ. Было обнаружено, что в модели I ошибка положительного коэффициента составила 7%, а ошибка отрицательного коэффициента — 18% или, другими словами, эта модель имеет при суточном прогнозе чувствительность, равную 82%, и специфичность, равную 93%. Чувствительность и специфичность модели II составляли 86% и 97% соответственно. Обе модели имеют следующий вид:
Модель I: у = 4,66—1,5 (показатель сознания) — 6,25 (показатель частоты дыхания) + 1,35 (показатель частоты дыхания) — 1,12 (показатель НЖКТ x показатель внешнего вида раны).
Модель II: у = 8,1—18,45 (показатель сознания) +3,24 (показатель сознания X показатель внешнего вида раны) -2,02 (показатель НЖКТ) -0,28 (показатель внешнего вида раны x показатель температуры) — 0,78 (показатель частоты дыхания x показатель температуры) — 1,25 (показатель частоты дыхания x показатель числа тромбоцитов) — 1,43 (показатель частоты дыхания x показатель парциального давления кислорода в артерии).

На рис. 110 приведена таблица подсчета числовых показателей, основанная на данном исследовании и в настоящее время используемая для мониторинга и диагностики сепсиса, вызванного грамотрицательными бактериями, у детей с ожогами. В другом прогностическом исследовании сравниваются описанный выше алгоритм и традиционные методы мониторинга и диагностики септицемии на примере 395 детей с ожогами (табл. 47). В этом исследовании рассматривались две группы больных — экспериментальная (с применением алгоритма, рассчитанного на ЭВМ) и контрольная (с использованием традиционных методик). При этом была применена система сбора данных, позволяющая классифицировать и сравнивать больных обеих групп по возрастным характеристикам, типу и площади ожога. На основании предварительного анализа было выявлено, что частота успешной диагностики сепсиса в группе больных, обследованных с помощью ЭВМ, была немного ниже (12%), чем в группе больных, обследованных традиционными методами (16%). Больные с сепсисом в первой и второй группах имели ожоги на средней площади 57% и 55% поверхности тела соответственно и трое больных в каждой группе умерли (см. табл. 47).

Несмотря на отсутствие существенных различий между двумя группами, следует отметить, что это исследование было проведено в Институте ожогов Шринера в Галвестоне, где при использовании традиционного метода диагностики сепсиса применялись те же показатели, что и в алгоритме для программы ЭВМ. Итак, установление факта отсутствия различий между обследованными группами явилось значительным шагом в дальнейшем подтверждении значимости метода мониторинга. Другими словами, важность данного исследования заключается не в усовершенствовании методов «ранней диагностики сепсиса» в «специализированных ожоговых отделениях», а в разработке точного алгоритма мониторинга, который вооружит специальными знаниями диагностики несведущих в этой области врачей и медицинских сестер.
Предложенная система диагностики предполагает участие всего персонала ожогового отделения, в том числе и медицинских сестер, на которых возлагается определенная ответственность за правильное и своевременное выявление сепсиса. Поскольку медицинская сестра большую часть времени проводит у постели больного, она может лучше других контролировать его состояние, и в данном случае важен любой метод, который поможет ей в работе.

В настоящее время для осуществления мониторинга детей с ожогами используются два вышеупомянутых алгоритма (модель I и II). В табл. 47 приведены исходные данные, используемые в этих моделях. Числовой показатель сепсиса модели I рассчитывается ежедневно для каждого обожженного больного. Обычно расчеты выполняются с помощью программируемого калькулятора, однако преимуществом ЭВМ является то, что она позволяет хранить данные и проводить с ними различные операции. Отрицательный суточный показатель в модели I свидетельствует о возможности возникновения септицемии. В этом случае проводится анализ pH артериальной крови, кислотно-щелочного баланса и подсчет числа тромбоцитов. После получения результатов этих анализов (обычно спустя 1 ч) проводится аналогичный расчет модели П. Если и в этом случае показатель будет ниже 0, это означает высокую вероятность сепсиса, вызванного грамотрицательными бактериями, и требует проведения дальнейших диагностических анализов [общий клинический анализ крови (КАК), анализ культур крови, мочи и раны, биопсия раны, рентген грудной клетки, КОД]. В большинстве случаев назначают курс антибиотиков, не дожидаясь результатов этих подтверждающих анализов. Если диагноз сепсиса подтверждается, проводят полный курс антибиотикотерапии, после завершения которого вновь проводят мониторинг для выявления сепсиса.
В конечном итоге, показатели сепсиса, выводимые из вышеприведенных таблиц, должны служить предупреждением о вероятном возникновении сепсиса в результате грамотрицательной инфекции, однако при этом диагностика и назначение лечения зависят от каждого конкретного случая. Другими словами, эта система не может служить заменой серьезного клинического обследования больного. При использовании данной системы также следует помнить, что для установления гипотетического диагноза грамотрицательной септицемии необходимо получить как минимум три последовательных положительных числовых показателя по каждому параметру. Кроме того, следует учитывать, что использование этой системы имеет два существенных ограничения.
1. Даже несмотря на то, что предложенные методы позволяют устанавливать грамотрицательную септицемию на 24 ч раньше, чем традиционные приемы оценки и контроля, их недостатком остается 14% ошибка. Гипотетически в этих случаях диагноз может быть установлен на следующий день независимо от того, учитываются таблицы мониторинга или нет.
2. Оценка некоторых показателей носит субъективный характер, поэтому человек, занимающийся сбором данных, должен ясно представлять критерии, требующие оценки.
Особого внимания заслуживают больные с грамположительной септицемией, протекающей без таких ярко выраженных симптомов, как внешние изменения в ране, нарушения сознания или функции НЖКТ, и поэтому трудно определяемой с помощью данного метода мониторинга. Несмотря на упомянутые выше ограничения, практическое применение этой системы может изменить в лучшую сторону картину заболеваемости и смертности у больных с ожогами, которые наиболее подвержены риску грамотрицательной эндотоксин-образующей инфекции. Во-первых, диагностика септицемии могла бы проводиться гораздо в более ранние сроки. Во-вторых, большую роль в процессе диагностики могут сыграть медицинские сестры. В-третьих, данная система обеспечивает такую структуру, которая благоприятствует улучшению ухода за больным, а также отношению к этому врачей и медицинских сестер.