Главная
Жизнь больного с ожогом зависит во многом от ранней диагностики септицемии, проведения соответствующей антибиотико-терапии и других лечебных мероприятий. К сожалению, диагностика сепсиса на ранних стадиях заболевания представляет собой трудную задачу. Сепсис протекает без заметных патогномоничных признаков или симптомов. Ожоговое повреждение, особенно его тяжелые формы, само по себе вызывает множество изменений в гомеостазе организма, которые накладываются на признаки, симптомы и нарушения, выявленные лабораторными анализами и являющимися ранней ответной реакцией организма на ожоговый сепсис. Чем обширнее ожог, тем больше опасность бактериального инфицирования и септицемии и вместе с тем больше вероятность проявления этих симптомов как результата самого повреждения. Таким образом, у ожоговых больных с неявно выраженными симптомами септицемии возникают проблемы, связанные с установлением диагноза. В некоторых случаях диагноз устанавливается с опозданием или преждевременно вводятся антибиотики. В последнем случае, как правило, происходит образование резистентных бактериальных штаммов, а в первом — увеличивается процент заболеваемости и смертности.
К клиническим проявлениям и симптомам, наиболее характерным для картины сепсиса у детей с ожогами, относятся: 1) нарушения в сознании, начиная от вялости и кончая дезориентацией, делирием и комой; 2) нарушения функции желудочно-кишечного тракта, такие как понос, вздутие живота, рвота и паралитическая непроходимость кишечника; 3) признаки нарушения деятельности жизненно важных органов, такие как тахикардия, тахипноэ/одышка, высокая температура, гипотермия и гипотензия; 4) нарушение гемодинамики, в том числе периферические нарушения микроциркуляций (проявляющиеся в прохладной, влажной на ощупь и синюшного цвета коже), нарушение деятельности сердечно-дыхательной системы, олигурия и/или полиурия и 5) признаки бактериального инфицирования ожоговой раны с проникновением микроорганизмов в жизнеспособные ткани. Данные лабораторного анализа, которые не являясь патогномоничными, могут служить основанием, подтверждающим наличие сепсиса у больного, в случае определения: 1) гипоксемии и нарушений кислотно-щелочного баланса; 2) лейкопении или лейкоцитоза; 3) тромбопении с или без сопутствующей коагулопатии потребления; 4) рентгенологических признаков дыхательной недостаточности; 5) культур крови, раны или мочи с наличием роста и 6) гистологических проявлений бактериального инфицирования жизнеспособных тканей.
На ранних стадиях сепсис проявляется очень слабо и протекает без ярко выраженных симптомов. Однако по мере развития болезни ее симптомы становятся все более очевидными. На поздних стадиях сепсис характеризуется ярко выраженной симптоматикой и, в конечном итоге, приводит к обширным нарушениям функций различных органов. В зависимости от возможностей инфицируемого организма, его устойчивости к инфекции и вида возбудителя болезнь развивается с различной скоростью, при этом большинство случаев заканчивается летальным исходом. На поздних стадиях сепсиса правильно проводимое лечение может продлить жизнь больного, однако, как правило, летальный исход предопределен. С другой стороны, раннее начало адекватной терапии способствует благоприятному прогнозу и значительному снижению заболеваемости и смертности.
Поскольку уровень выживаемости зависит от сроков диагностики, подразумевающей постоянный контроль за состоянием больного, были предложены различные программы выявления симптомов болезни. Многие исследователи рекомендуют проводить серийное исследование культур крови, однако данные такого анализа не дают желаемых результатов. Небольшие вспышки бактериемии, возникающие после хирургической обработки раны или перевязок, исчезают спонтанно и не требуют лечения. Однако их диагностика с помощью анализа культур крови ставит еще одну трудную задачу. Загрязнение образца при взятии анализа часто является причиной неправильного диагноза и назначения ненужного лечения. Если клинические симптомы свидетельствуют о серьезной септицемии, анализ культуры крови дает неоценимую информацию о выделенных организмах и способствует выбору соответствующих антибиотиков. Ho поскольку на культивирование и определение микроорганизмов требуется не менее 24—48 ч, ценность исследования культуры крови как диагностического показателя снижается даже в случае самого тщательного выполнения анализа. Параллельно проведенное исследование культуры крови из разных вен после тщательной обработки кожи снижает риск случайного загрязнения, однако достоверность такого анализа с точки зрения контроля и ранней диагностики сепсиса также ограничена.
У ряда больных с выраженным инфицированием ожоговых ран и полной картиной сепсиса была получена культура крови с отсутствием роста и отмечено внедрение микроорганизмов в близлежащие жизнеспособные ткани, в то же время у больных, не имеющих ожогового сепсиса, была получена культура крови с наличием роста. Отсутствие корреляции между данными посева из крови и с поверхности раны объясняется распространением грамотрицательных бактерий по лимфатическим сосудам из ожоговой раны и быстрым поглощением ретикулоэндотелиальной системы любого, даже самого малого количества микроорганизмов, которое проникает в кровь. Бактериологическое исследование ожоговой раны на основании анализа культуры с ее поверхности или количественный анализ биопсии имеет аналогичные недостатки, а отсутствие стандартных методик является причиной всевозможных разногласий по этому вопросу.
По данным ряда работ, гистологический анализ бактериальной инвазии представляется перспективным, но при этом требует дальнейшего усовершенствования. Метод биопсии также нуждается в более серьезной разработке, прежде чем получит широкое применение. Недостатком этого метода является необходимость в быстрой лабораторной обработке проб и передаче результатов анализа врачам в течение нескольких часов.
В случае сепсиса, вызванного грамотрицательными бактериями, результаты биопсии (гистологического и микробиологического анализов) могут дать очень ценную информацию, особенно, в сочетании с данными клинического и лабораторного обследований.
Среди факторов риска возникновения септицемии у детей с ожогами можно выделить следующие: 1) ожоги пламенем; 2) обширные ожоги (более 40% общей площади поверхности тела); 3) глубокие ожоги, по площади превышающие 0,5 м2; 4) ингаляционные поражения; 5) иммунодефинитное состояние и 6) голодание. Таким образом, при выявлении симптомов септицемии основное внимание следует уделять больным с факторами повышенного риска. Однако даже у таких больных ранняя диагностика остается трудной задачей. В целях диагностики септицемии и оценки эффективности данного метода лечения Moody и соавт. предложили использовать результаты исследования содержания компонентов острой фазы, таких как арантитрипсин, α1-антихемотрипсин, С-реактивный белок, орозомукоид и гаптоглобулин, а также данные серийного анализа содержания плазменного фибронектина, однако диагностические возможности последнего метода ограничены. В некоторых случаях для диагностики тяжелых форм сепсиса и профилактики смертности и заболеваемости среди ожоговых больных могут быть использованы результаты анализа обломков красных кровяных телец на градиентах Фиколля—Хипака, появление которых наблюдалось при ярко выраженной иммуносупрессии и предшествовало возникновению сепсиса.
