Вирусные инфекции у детей с ожогами

Хорошо известно, что больные с ожогами, как взрослые, так и дети, часто подвержены тяжелым инфекционным заболеваниям, вызываемым бактериями и грибами. Этот вопрос подробно рассматривается в главе 16. С другой стороны, гораздо меньше внимания было уделено значению вирусных инфекций в течение ожоговой болезни. Тем не менее результаты исследований, проведенных за последние 10 лет, свидетельствуют о высокой частоте возникновения вирусных инфекций у обожженных детей и значительной опасности их для жизни пациентов.
В последнее время были изучены многие иммунологические нарушения, происходящие в острый и подострый периоды ожоговой болезни, способы их лечения. Однако в задачи данной главы не входит их тщательное рассмотрение. Нарушение функциональной способности антител, опсонической активности сыворотки, иммунных реакций, продуцирования интерферона и цитотоксичности лимфоцитов может снизить сопротивляемость организма вирусным инфекциям. Результаты последних исследований показали, что у тяжелообожженных больных способность макрофагов разрушать клетки, инфицированные вирусом герпеса (ВГ) в присутствии антитела (клеточная цитотоксичность, обусловленная антителом), нарушается в восстановительный период ожоговой болезни. Именно в этот период ожоговый больной наиболее восприимчив к воздействию вирусных инфекций.
Больной с ожогами особенно восприимчив к действию определенного ряда вирусов. Среди них можно выделить цитомегаловирус (ЦМВ), ВГ и вирус опоясывающего лишая (ВОЛ). К другим распространенным вирусным инфекциям относятся заболевания, вызываемые вирусом Эпштейна — Барр (ВЭБ) и аденовирусами. Раньше переливания крови несли ожоговым больным опасность заражения вирусом гепатита В, а в настоящее время — вирусом гепатита ни А ни В. Поскольку возбудители гепатита не являются характерным источником вирусных заболеваний среди ожоговых больных, а их симптомы не оказывают особенного влияния на течение болезни в данной главе, они не рассматриваются.

Основную опасность для ожоговых больных представляют вирусы герпеса человека. Именно эти крупные, обволакивающие ДНК вирусы данной группы наиболее часто приводят к инфекционным заболеваниям. Тяжесть заболевания при воздействии таких вирусов, как ВГ, ЦМВ и ВОЛ, значительно больше у больных с ожогами по сравнению с таковыми у здоровых людей.

В ходе исследований последних лет было обнаружено, что ЦМВ часто является причиной инфекционного заболевания с бессимптомным течением или с явной клинической картиной у обожженных больных. Как показано в табл. 43, уровень инфекционных заболеваний у ожоговых больных, вызванных ЦМВ, довольно высок. При изучении серологических реакций и идентификации вирусов в организме больных детей было выявлено, что частота возникновения инфекции, вызванная ЦМВ, составляет от 20 до 40%.

У детей наибольшая вероятность заражения ЦМВ, как правило, приходится на 4—21-ю неделю после ожога, что в среднем составляет 8—13 нед после острого периода ожоговой болезни. Опасность заражения этим вирусом у детей возрастает с увеличением площади ожоговой травмы. У больных с ЦМВ ожоги III степени в среднем составляли 46—51% поверхности тела, в то время как у пациентов, не зараженных ЦМВ, ожоги составляли от 22 до 36%. Иными словами, у больных с ожогами III степени более 30% площади поверхности тела инфекция ЦМВ отмечена в 73% случаев (16 из 22 больных) по сравнению с 18% (2 из 11) у больных с ожогами менее 30% площади поверхности тела. Подобным образом у больных с ожогами III степени более 30% поверхности тела положительные серологические реакции наблюдались в 54% случаев (12 из 22 больных) по сравнению с 9% (1 из 11) в группе с менее тяжелыми ожогами.
Перспективное исследование детей с ожогами обнаружило существование двух этапов выведения вирусов из организма. У некоторых больных было отмечено довольно раннее выведение вируса с мочой (7—11-й день после ожога), в то время как в другой группе больных вирус выводился позднее (в течение 2—4 мес после ожога).
В последнем случае этот процесс занимал несколько месяцев.
Помимо общей площади обожженной поверхности, к факторам риска при заражении ЦМВ относятся частые переливания крови (13,4 случая по сравнению с 5,8 у больных, не зараженных ЦМВ, р<0,01) и пластические операции (7,4 по сравнению с 3,6, р<0,01). Наличие положительной серологической реакции у детей представляет собой переход от серонегативной к сероположительной реакции, что является основным признаком заболевания. У некоторых больных наблюдалось только увеличение титра вируса, что свидетельствовало о реактивации эндогенного вируса. У больных более старшего возраста, как и предполагалось, реактивация вируса наблюдалась чаще (45%), чем первичное развитие ЦМВ (17%).
У четырех детей с поздним возникновением инфекционного заболевания в результате действия ЦМВ (все пациенты первоначально имели серонегативную реакцию) были зарегистрированы в 4 случаях лихорадка неясного происхождения, в 3 — гепатит и в 3 — лимфоцитоз. При этом атипичных проявлений лимфоцитоза не отмечено. Динамическое обследование 150 больных в ожоговом центре г. Прага (Чехия) выявило 7 смертных случаев в результате инфекционных заболеваний, вызванных ЦМВ. Два пациента из 150 были взрослыми. Проведенный анализ указанного контингента педиатрических больных обнаружил, что у 4 из 75 пациентов (3,5%) имели место клинические симптомы инфекционного заболевания, характерные для ЦМВ.
Таким образом, ЦМВ представляет собой реальную опасность для ожоговых больных. Данное инфекционное заболевание может быть диагностировано на основании анализа серологической реакции, культуры мочи и содержимого носоглотки и, возможно, лейкоцитов. В ближайшем будущем повышению скорости и чувствительности методов диагностики ЦМВ поможет применение метода гибридизации нуклеиновой кислоты.
В настоящее время, когда еще не выработаны терапевтические меры борьбы с ЦМВ, раннее выявление этой инфекции позволит избежать ненужного применения антимикробных препаратов. У больных с серонегативной реакцией для профилактики первичного заболевания ЦМВ необходимы исследования сыворотки крови, обладающей высоким титром антител к ЦМВ. Уменьшению риска заражения больных с серонегативной реакцией при переливании крови может способствовать использование крови доноров с серонегативной реакцией на ЦМВ или отмытых замороженных эритроцитов.

По всей вероятности, именно вирус герпеса (ВГ) был первым вирусом, упомянутым в связи с ожоговой болезнью. В работе Scott и соавт. был описан грудной ребенок с ожогом пальцев, полученным от сигареты, который впоследствии был заражен ВГ. Инфекционное заболевание в результате действия ВГ может протекать у ожоговых больных крайне тяжело, что было подтверждено в работе Foley и соавт., в которой сообщалось о 6 взрослых обожженных больных с инфекцией ВГ.
Частота возникновения инфекционного заболевания, вызванного ВГ, у ожоговых больных представлена в табл. 44. Согласно данным обследований обожженных детей частота возникновения инфекций в результате ВГ составила от 12 до 27%. Как и в случае инфекций, вызываемых ЦМВ, опасность заражения ВГ возрастает с увеличением тяжести ожогового повреждения. Серологические реакции также чаще определялись у больных с ожогами III степени более 30% площади поверхности тела (36% случаев), чем в случае менее обширных ожогов (9% случаев). Средняя продолжительность выявления серологической реакции составляла 4,8 нед после ожога. Таким образом, как у взрослых, так и у детей инфекция ВГ проявлялась раньше, чем при ЦМВ. У большинства обследованных детей болезнь протекала без ярко выраженных симптомов, и только у нескольких проявилась в виде типичного пузырькового высыпания в области рта.

У ожоговых больных инфекция, вызванная ВГ, приводит к опасному для жизни заболеванию. В работе Foley и соавт. сообщается о том, что из 6 больных с ожогами 3 умерло в результате развития инфекционного заболевания, вызванного ВГ. Как правило, заболевание начинается с инфицирования ожоговой раны и появления пузырей и язв, которые часто имеют нехарактерную картину, за исключением тех, которые возникают по краям раны. Такие раны обычно начинают кровоточить и некротизироваться или покрываются точечными эрозиями (рис. 107). Как правило, этот процесс характерен для заживающих ожогов IIIA степени.
У больных с выраженными симптомами ожоговой болезни ВГ может распространиться на внутренние органы или принять форму обширных кожных высыпаний. Вирусная инфекция может также привести к трансформации неглубокого ожога в глубокое повреждение. Эти участки представляют собой весьма благоприятную среду для возникновения вторичной бактериальной инфекции.
Диагноз BГ устанавливается на основании анализа вирусных включений в ране. По сравнению с исследованием серологической реакции, анализ культуры ВГ значительно быстрее и точнее. Тесты обнаружения антигена с помощью меченого антитела или анализ с ферментной меткой — это методы ближайшего будущего. Для детального исследования нетипичных зон некроза необходимо применение цитологического анализа соскоба или биопсии и культуры.
Лечение больных с нарушенной иммунной системой, зараженных ВГ, включает в себя внутривенное введение ацикловира в дозе 250 мг/м2 площади поверхности тела (или 5 мг/кг) 3 раза в день в течение 5—10 дней в зависимости от клинических результатов. Поскольку существует большая опасность быстрого распространения инфекции, даже самые первые проявления осложнения необходимо начать лечить как можно раньше.

В профилактических целях лечение может быть дополнено использованием экзогенного иммуноглобина, однако его эффективность до сих пор остается неподтвержденной. Медицинский персонал, зараженный активным ВГ, не должен допускаться к уходу за больными с ожогами, а больных с активным ВГ необходимо изолировать.

Как и ВГ, вирус опоясывающего лишая (ВОЛ) также может служить источником вторичной инфекции в области ожоговой раны, но это заболевание наблюдается гораздо реже. Согласно данным ретроспективного исследования серологическая реакция на ВОЛ была обнаружена у 2 из 36 (5%) детей с ожогами. В работах сообщается о двух небольших эпидемиях заражения ВОЛ в детских ожоговых отделениях. Инфекция распространяется прежде всего на участках заживающих ожогов II степени и на донорских местах. Пузырьки могут быть очень глубокими, проникать в дерму, оставляя следы в виде оспин. Инфекция может неблагоприятно сказаться на приживлении кожных трансплантатов. Несмотря на то что у таких больных не наблюдалось осложнений системного характера, видимо, в этой группе повышенного риска необходимо применение лечебных и профилактических мер.
Диагностика ВОЛ основана, как и в случае ВГ, на данных цитологического анализа и культуры. Лечение проводится так же, как и в случае ВГ, однако так как ВОЛ менее чувствителен к ацикловиру, чем ВГ, дозу препарата увеличивают до 500 мг/м2 площади обожженной поверхности (или 10 мг/кг) и вводят 3 раза в день. В качестве профилактического средства ожоговым больным с значительными проявлениями ВОЛ в течение 72 ч вводится иммуноглобулин вируса опоясывающего лишая.

К другим вирусам, периодически приводящим к инфекционным заболеваниям среди детей с ожогами, относятся вирус Эпштейна—Барр — 3 из 40 случаев (8%) и аденовирус — 3 из 24 случаев (12%). Все эти наблюдения были выявлены на основании данных анализа серологической реакции, при этом не были зарегистрированы конкретные клинические симптомы. В ходе этих же исследований не было обнаружено сочетания ВОЛ и гепатита В.