Главная
История вопроса
Спектр микроорганизмов, вызывающих инфицирование ожоговой раны, со временем видоизменялся. Во многом эти изменения были связаны с успехами, достигнутыми в лечении ожоговых больных. На рис. 105 перечислены различные микроорганизмы, вызывающие сепсис и повышенную смертность, представлена схема их взаимодействия с имеющимися методами антимикробной терапии.
До эры антибиотиков и определения потребностей обожженного больного в жидкости и электролитах жертвы ожогов умирали довольно рано в результате гиповолемии и ожогового шока. Организм тех больных, которые оставались в живых после острой фазы повреждения, беспрепятственно инфицировался грамположительными микроорганизмами — гемолитическими Streptococcus и Staphylococcus aureus. За исключением редких случаев инфицирования ожоговых ран грамотрицательными бактериями, эти два вида грамположительных микроорганизмов вплоть до 50-х годов представляли собой наибольшую опасность для возникновения инфекции в ожоговых ранах. Достижения в инфузионной терапии и включение в комплекс лечения пенициллина в конце 40-х — начале 50-х годов явились большим вкладом в совершенствование методов борьбы с инфекцией у ожоговых больных. В периоде ожогового шока существенно уменьшился процент смертности, а стрептококковые инфекции теперь можно было успешно лечить с помощью пенициллина. Первоначально раны со стафилококковой инфекцией также обрабатывались пенициллином, однако в настоящее время резистентные к пенициллину штаммы микроорганизмов подвергаются лечению антибиотиками широкого спектра действия, внедренными в практику вслед за пенициллином. Сейчас эти штаммы обрабатывают пенициллинами, устойчивыми к пенициллиназе.
Современный ожоговый пациент — это больной, оставшийся в живых после фазы острого ожогового шока, у которого грамположительную микрофлору можно контролировать с помощью антибиотиков класса пенициллинов и которого, несмотря на иммунологические нарушения, можно спасти благодаря техническим усовершенствованиям в области терапии и обработки ожогов. В этих условиях возникают все новые виды инфекции, которые ставят под угрозу жизнь ожогового больного. Среди них можно выделить условно-патогенные грамотрицательные микроорганизмы — Escherichia coli, Klebsiella-Enterobacter, Proteus и особенно Pseudomonas aeruginosa. B 1952 г. Jawetz обнаружил, что Pseudomonas aeruginosa не является истинно болезнетворным микроорганизмом, а проявляет себя как условно-патогенный микроорганизм, служащий действительно источником инфекции только при нарушенной сопротивляемости организма. Проведенное в 1957 г. обследование 172 детей и 103 взрослых с ожогами 10 % и более площади поверхности тела показало, что бактерии P. aeruginosa были основной причиной смерти среди больных по истечении 48 ч после повреждения. Также отмечалось, что продолжительное применение профилактической антибиотикотерапии способствовало более раннему возникновению тяжелого сепсиса, вызванного Pseudomonas, а курс лечения пенициллином, проводимый у больных с ожогами легких, играет важную роль в развитии у них грамотрицательных микроорганизмов. По мере внедрения новых антимикробных препаратов и антибиотиков специфического системного и местного применения для лечения инфекций, вызванных Pseudomonas, участились случаи инфицирования и повысилась смертность в результате развития грамотрицательных инфекций (E. coli, Klebsiella-Enterobacter, Proteus mirabilis и др.). Смертность среди ожоговых больных повысилась также вследствие бактериемии, вызванной Serratia marcescens.
Эра современной антимикробной терапии была отмечена и другими переменами. Изменился не только спектр бактерий, обсеменяющих ожоговую рану, вместе с этим возник целый ряд обстоятельств, который поставил больного под новую угрозу, угрозу инфицирования условно-патогенными грибами. Некоторые исследователи у больных с тяжелыми травмами и ожогами призывают уделять особое внимание септицемии, вызываемой Candida. Исследование, проводимое среди умерших военных с ожогами в течение нескольких лет, обнаружило, что за период 1960—1963 гг. грибковая инфекция наблюдалась при 25 % аутопсий, в то время как за период 1964—1967 гг, частота обнаружения грибковых инфекций возросла до 64 % от всех случаев аутопсий. Среди выделенных микроорганизмов основную часть составили Candida, при этом были также обнаружены такие штаммы, как Aspergillus, Mucor и Geotrichum. В то время как Candida albicans вызывает тяжелое системное инфицирование ран, Candida tropicalis и Candida parapsilosis приводят к грибковому сепсису и повышению смертности среди ожоговых больных. В нашем центре из крови одного из пациентов недавно был выделен штамм Candida lusitanial. Больному был проведен курс амфотерицина В и он выздоровел.
За последние 25 лет среди больных с ожогами было зарегистрировано много случаев вирусной инфекции (герпес, цитомегаловирус, аденовирус), однако их клиническое значение требует дальнейшего уточнения. Дополнительную информацию о вирусных инфекциях у детей с ожогами можно получить, прочитав следующую главу.
Современная микробиология
В табл. 38 представлены виды микроорганизмов, инфицирующие ожоговые раны. Лишь некоторые из них, если вообще такие существуют, являются действительно брюшными, легочными или передаваемыми половым путем бактериальными или грибковыми микроорганизмами. Среди выделенных штаммов микроорганизмов чаще всего встречается Staphylococcus aureus, затем Ps. aeruginosa, энтерококки и разнообразные грамотрицательные условно-патогенные бактерии. Эти микроорганизмы довольно легко можно выделить и идентифицировать в микробиологической лаборатории. Цифры, приведенные в табл. 38, представляют собой средние значения полученных данных. Необходимо учитывать тот факт, что каждое ожоговое отделение имеет свои индивидуальные особенности. Несмотря на общий характер микроорганизмов, выделяемых в различных ожоговых центрах, на микрофлору влияют конкретные лечебные методы воздействия, применяемые в данном учреждении, и выбор антибиотиков. Поэтому при рассмотрении видов микроорганизмов, участвующих в инфицировании ожоговых ран, следует учитывать некоторые различия, имеющиеся в каждом конкретном случае.
В Институте ожогов Шрипера в Цинциннати за период с 1964 г. по 1983 г. было зарегистрировано значительное снижение количества специфических бактерий и грибов, выделенных из ожоговых ран. Исключение составил S. aureus (табл. 39). Полученные результаты были связаны с усовершенствованием лечения больных эффективной местной обработкой раны и адекватной местной антимикробной терапией. За этот период времени количество диагностированных пневмоний сократилось, в то время как число случаев инфекции и септицемии мочевых путей осталось прежним (табл. 40). Такие успехи объясняются совершенствованием методов лечения, продлевающих сроки жизни больным с обширными ожогами и выраженными иммунологическими нарушениями.
За период с 1979 по 1983 г. средний процент случаев септицемии, вызванных грамположительными, грамотрицательными бактериями и грибами (только Candida), составил соответственно 70, 13, и 13 %. Только в 1/3 этих наблюдений была получена гемокультура с наличием роста. Поэтому в большинстве случаев септицемия устанавливалась по клиническим данным, а ее лечение проводилось с учетом тех микроорганизмов, которые наиболее часто встречаются в ожоговых ранах. Как правило, для обеспечения воздействия на широкий спектр бактерий используется комбинация аминогликозида и пенициллина продленного действия. Если в ожоговой ране определена грибковая инфекция, а результаты анализов, например кала или мочи, свидетельствуют о ее наличии, может быть назначен курс лечения амфотерицином В. Такой подход дал сравнительно хорошие результаты по выявлению и лечению септических больных, о чем свидетельствует снижение смертности от сепсиса приблизительно на 50 % в промежутке между 1964—1968 и 1979—1983 гг. (табл. 41). По данным табл. 39, самым распространенным из выделенных микроорганизмов в ожоговых ранах является S. aureus. В то время как грамположительные бактерии (в основном S. aureus) являются основным источником септицемии в нашей клинике (70 % в среднем за 1979—1983 гг.), данные табл. 51 позволяют предположить, что антибиотики, предназначенные для лечения сепсиса, вызванного грамположительными бактериями, в большинстве случаев приводят к успешным результатам. С другой стороны, сепсис, вызываемый грамотрицательными бактериями, составляя всего лишь 13 % всех случаев септицемии, приводит к 84 % смертности среди септических больных. Среди всех смертных случаев в результате сепсиса, вызванного грамотрицательными бактериями, наибольшая часть (66%) принадлежит P. aeruginosa. Эти данные отражают как особое взаимодействие организма ожогового больного и P. aeruginosa, так и генетическую «гибкость» P. aeruginosa, которая позволяет этому виду бактерий вырабатывать механизмы устойчивости к широкому спектру новых антибиотиков и других антимикробных препаратов.
За последние несколько лет причиной высокой (86%) смертности среди больных с инвазивным ожоговым сепсисом явились бактерии Enterobacter cloacae. Кроме того, в некоторых ожоговых отделениях были зарегистрированы случаи появления и увеличения числа больных, инфицированных Acinetobacter. Как показал опыт, инфицирование ожоговых ран энтерококками является неблагоприятным прогностическим признаком. Эти микроорганизмы, по всей вероятности, представляют собой новую угрозу для ожоговых больных 80-х годов.
Определение чувствительности к местным антимикробным препаратам
Внедрение в практику лечения микробной инфекции в середине 60-х годов 0,5 % раствора нитрата серебра и мафенид ацетата ознаменовало новую эру местной обработки ожоговых ран. С тех пор появилось множество разнообразных антимикробных препаратов для местного применения: гентамицин, нитрофуразон, сульфадиазин серебра, повидон-йод. Каждое новое местное средство находит своих сторонников, которые зачастую начинают применять его для обработки всех ожоговых ран, без исключения. Однако сравнительный анализ различных препаратов показал, что они имеют различную эффективность по отношению к разным микроорганизмам. Более того, для каждого из таких препаратов в использовании имеются свои потенциальные трудности и ни один из них не обладает качествами «на все случаи жизни». Помимо этого, при длительном применении некоторых местных препаратов, как, например, мафенида ацетата, гентамицина, нитрофуразона и сульфадиазина серебра, наблюдалось развитие резистентных штаммов микроорганизмов. Для устранения таких трудностей рекомендуется чередовать сульфадиазин серебра и нитрофуразон в течение 8 ч. Несмотря на эти рекомендации, во многих ожоговых отделениях все еще продолжают обрабатывать все, без исключения, ожоговые поверхности одним местным препаратом независимо от вида или видов микроорганизмов, проникающих и, возможно, инфицирующих рану. Наиболее популярным местным средством в настоящее время является сульфадиазин серебра.
В 1978 г. был разработан метод оценки эффективности местных антимикробных препаратов с помощью диффузии в агаровых ячейках. По этой методике образцы различных антимикробных агентов помещались в ячейки (просверленные стерильным буравом), расположенные в агаровой пластинке. В пробирку с расплавленным, а затем охлажденным до 50°C агаром помещается тестовый микроорганизм, а затем с ее помощью делается аппликация на пластинку, содержащую антимикробные средства для местного применения, тем самым инокулируя пластинку и вдавливая антимикробные агенты в ячейки. Пластинку выдерживают при 37°C в течение 24 ч, после чего она готова к анализу. Чистая поверхность вокруг ячейки с антимикробным препаратом свидетельствует о том, что тестовый микроорганизм является чувствительным к этому местному агенту. Отсутствие такой чистой зоны говорит о резистентности данного микроорганизма. Этот метод представлен на рис. 106. Результаты метода хорошо согласуются с реальной эффективностью местного препарата, проявляющейся при его клиническом использовании. В нашем центре эта система анализа постоянно используется с 1978 г., и за это время было установлено, что часть штаммов бактерий резистентна к действию одного или более из распространенных местных антимикробных препаратов (табл. 42). С помощью этого метода был проведен сравнительный анализ эффективности новых и уже применяемых в клинической практике местных антимикробных средств. Такой анализ помогает клиницисту определить, какие из разнообразных местных антимикробных средств, имеющихся в арсенале, не следует применять (поскольку инфицирующие микроорганизмы резистентны к их действию). При этом определяется местный антимикробный агент, наиболее подходящий для данного конкретного случая. Правильный выбор наиболее адекватного местного антимикробного агента, предназначенного для замедления роста бактерий, инфицирующих данную ожоговую рану, позволит ограничить массовое использование любого из препаратов, тем самым уменьшив внешнее воздействие на микрофлору, способствующее развитию резистентности у микроорганизмов.
Кажется нелепым, что ожоговый хирург, которому при выборе наиболее подходящего антимикробного препарата для парентерального введения при сепсисе нужно знать результаты анализа на чувствительность, вынужден слепо пользоваться одним и тем же «домашним» местным антимикробным средством, в то время как существует метод, позволяющий сделать квалифицированный выбор среди соответствующих препаратов. Этот и другие аналогичные ему методы, возможно, не идеальны, но они лучше, чем существующая в настоящее время тенденция к использованию одного и того же «домашнего» местного средства. Несмотря на то что не все клиники могут проводить анализ на чувствительность к местным антимикробным препаратам, к нему следует прибегать при любой малейшей возможности.
Считать или не считать?
Согласно классическим работам Teplitz и соавт., инвазия микроорганизмов начинается с поверхности ожогового струпа через близлежащие и подлежащие ткани в более глубокую неповрежденную ткань, а затем в систему кровообращения, тем самым вызывая ожоговый сепсис. Данные этого исследования свидетельствуют о том, что ожоговый сепсис возникает только тогда, когда в струпе содержится более 10в5 микроорганизмов/г влажной массы ткани. В связи с этим были предложены различные методы количественного определения микроорганизмов, инфицирующих ткани ожоговой раны. С помощью метода так называемой капиллярности марли число микроорганизмов устанавливалось по стерильным, смоченным в физиологическом растворе марлевым салфеткам, накладываемым на разные сроки на поверхность ожоговой раны. При сравнении этого метода с методом увлажнения поверхности с помощью тампона никакого различия в количестве выделенных микроорганизмов обнаружено не было. С помощью метода промывания поверхности, использованного на хирургической модели инфицированной раны, при гомогенизации биопсированной ткани было обнаружено, что количество микроорганизмов на поверхности отражает динамику инфицирования всей раны. Согласно данным других работ этот метод позволяет обнаружить 90 % бактерий, находящихся на поверхности хирургически обработанной раны, а гомогенизация биопсийного материала инфицированной ткани после промывки способствует выделению еще 10%. Гомогенизация ткани без промывания позволяет выделить только 60 % микроорганизмов. В этих же исследованиях было обнаружено, что метод увлажнения поверхности раны с помощью тампона позволяет выделить только 10 % всех имеющихся в ране бактерий. С другой стороны, применение метода увлажнения поверхности раны способствовало клинической эффективности местной антимикробной терапии.
На фоне применения других различных методов, включающих количественное окрашивание микропрепаратов и гистологический анализ биопсий, наиболее распространенным способом количественной оценки культур раны стала биопсия. В этих методах растворению и подсчету в чашке предшествует гомогенизация биопсированной обожженной ткани. Среди многочисленных аппаратов для проведения гомогенизации наиболее предпочтительным является гомогенизатор ткани «Политрон». Любой метод гомогенизации требует последовательной и стандартизованной техники проведения.
Вопрос о необходимости и надежности количественной оценки биопсий ожоговых ран появился лишь в последнее время. Совершенствование процедур по обработке (оперативное очищение, раннее тангенциальное иссечение, лечебное питание и местная антимикробная терапия с учетом каждого конкретного больного) способствовало уменьшению содержания микроорганизмов в ожоговой ране и тем самым снизило потребность в количественном анализе. В нашей клинике уже на протяжении десяти лет количественный анализ культур не применяется, и нам кажется, что это никак не отразилось на общих результатах лечения инфицированных больных или их выживаемости. Помимо достижений в области лечения ожоговых ран, снизивших значимость количественного анализа биопсии культур, не менее важен и способ осуществления этих методик. Ряд исследователей, проаналиировав результаты последовательно отобранных парных биопсий, взятых из трех различных участков каждого из четырех больных, обнаружили, что биопсия ткани представляет собой надежный метод количественной оценки микроорганизмов. Ряд других исследователей использовали раздельные выборки биопсии и обнаружили, что только 38 % всех измеренных парных выборок согласуются в рамках log10 единиц. Таким образом, несмотря на то что по данному вопросу еще не возникала серьезная полемика, существование проблемы подтверждается убедительными экспериментальными фактами и требует тщательного изучения. Окончательный вывод зависит от дальнейшего изучения вопроса.