Навигация по сайту

Навигация по сайту

Реклама

Реклама

Яндекс.Метрика

Функциональная классификация покрытий для ожоговых ран


На основе четырех характеристик все покрытия ожоговых ран можно относительно легко классифицировать. Имевшиеся ранее классификации основывались на природе материалов или времени их появления. Классификация по описанным характеристикам позволяет разобраться в огромном количестве материалов и ограждает от склонности приписывать одни и те же свойства и преимущества всем покрытиям только потому, что они кажутся похожими. Покрытия ожоговых ран классифицируются в соответствии с их способностью выполнять следующие функции:
- обеспечение нормального процесса заживления ран;
- подавление инфекции в ране;
- очищение поверхности раны;
- временное замещение кожи;
- постоянное замещение кожи.
Конкретный тип покрытия при наложении на рану может выполнять не одну функцию и поэтому может быть представлен в разных категориях. Например, алло-, ксенотрансплантаты и АО — так называемые биологические повязки — представлены по крайней мере в трех категориях. В следующих разделах каждая функциональная категория покрытия рассматривается с учетом ее основных свойств.
Обеспечение нормального процесса заживления ран

Такие покрытия, как синтетические пленки, синтетические двухслойные материалы, амниотическая оболочка, аллотрансплантат, ксенотрансплантат и аутотрансплантат выполняют единственную функцию — обеспечение нормального заживления неглубоких ожогов или даже донорского участка, создавая в ране оптимальную среду. Они предохраняют рану от инфицирования или активно подавляют инфекцию, уже развившуюся в ране. Синтетические пленки и двухслойные материалы при наличии соответствующих показателей мембранного транспорта обеспечивают необходимую среду и позволяют добиться оптимальной скорости заживления раны. Покрытия из естественных тканей, обладая той же способностью, активно подавляют раневую инфекцию. Все вышеперечисленные материалы могут успешно использоваться в амбулаторном лечении неглубоких ожогов и стационарном лечении обширных повреждений.
Подавление инфекции в ране

Характеристика этой группы покрытий связана с их конкретным действием на инфекцию в уже загрязненной ожоговой ране. Подавление инфекции, как уже было сказано выше, является важным показателем определенной группы покрытий ожоговых ран. Активное подавление инфекции — это свойство естественных тканевых трансплантатов природного происхождения, таких как первые четыре из: аутотрансплантат, аллотрансплантат, амниотическая оболочка, ксенотрансплантат (+серебро), синтетические двухслойные покрытия (+серебро), синтетические пленки + антисептик, синтетические двухслойные материалы + антисептик. Для усиления бактерицидного действия ксенотрансплантаты импрегнируются ионами серебра. Подобным образом в любое покрытие, содержащее значительное количество коллагена, можно внедрить ионы серебра с образованием коллагенового полимера с тройными спиральными связями и способностью более активно подавлять инфекцию. Синтетические материалы, проницаемые для водных растворов и способные плотно прилегать к ране, также можно использовать при лечении инфицированных ожоговых ран, если их поверхность постоянно обрабатывать эффективным антисептическим средством.
Очищение поверхности раны

При наличии некротических тканей на поверхности раны их необходимо удалить. Это обеспечит заживление неглубоких ожогов или поможет в подготовке раны к аутодермопластике. Многие покрытия, как новые, так и старые (например, традиционные хлопчатобумажные повязки, полиуретановая губка, коллагеновая губка, синтетический двухслойный материал нейлон/полиэтилен), выполняют эту функцию при наложении на загрязненные, плохо очищенные раны. Среди них нет естественных тканевых трансплантатов, поскольку они не обладают выраженной очищающей способностью. Хотя тканевые трансплантаты подавляют инфекцию, они не участвуют в очищении и подготовке к аутодермопластике сильно инфицированных ран с остатками струпа и большими количествами экссудата. Все попытки использовать алло-, ксенотрансплантаты и АО в этих целях являются пустой тратой времени и прекрасных биологических повязок.
Традиционные повязки из хлопчатобумажной марли возглавляют список покрытий с очищающим свойством, так как они представляют собой наилучший материал для нежного очищения ожоговой раны. С помощью тонкой марли и метода подсушивания, при котором увлажненную марлю оставляют на ране на некоторое время, а затем осторожно снимают до того, как она полностью высохнет, рану можно постепенно очистить от нежизнеспособных тканей, не нарушая при этом процесса самостоятельной эпителизации.
Некоторые губки, как, например, полиуретановые и коллагеновые, обладают прекрасными очищающими свойствами. Однако их нельзя оставлять на ране слишком долго, так как в этом случае плотно прилегающий к ней коагулированный белок и врастание соединительной ткани вызовут сильное разрушение дермального слоя при удалении этих покрытий. Длительное нахождение синтетических губок на поверхности раны может привести к нежелательному образованию экссудата под этими покрытиями. Синтетические двухслойные материалы, особенно с крупноячеистой сеткой, очищают рану очень эффективно, однако их высокая стоимость делает такой метод довольно дорогим по сравнению с другими, более дешевыми и надежными способами.
He так давно две группы исследователей испытали на практике синтетический двухслойный материал, в который был включен гель или гидроколлоид. При контакте с раневой поверхностью гель быстро набухает, всасывая в себя воду, эффективно очищает поверхность от мертвых тканей и легко удаляется, способствуя быстрой самостоятельной эпителизации.
Временное замещение кожи

Покрытия этой группы, такие как синтетические двухслойные материалы (нейлон/полиэтилен, нейлон-коллаген/силикон), амниотическая оболочка, ксенотрансплантат (расщепленный), аллотрансплантат, предназначены для временного закрытия иссеченной ожоговой раны и обладают свойствами подавлять рост бактерий и уменьшать потери жидкостей и белков. Их можно использовать в течение нескольких дней и более длительное время. Эта группа материалов особенно показана в случае иссечения обширных глубоких ожогов у больных с ограниченной площадью донорских участков, так как служит временным и эффективным покрытием ран, пока у больного не восстановятся собственные донорские ресурсы.
Трупный аллотрансплантат до сих пор остается единственным наиболее надежным временным покрытием как ожоговых ран, так и ран после иссечения глубоких поражений. В отличие от всех остальных временных заменителей кожи, аллотрансплантат является самым надежным и испытанным средством. При наличии надежных методов заготовки кожи и соответствующего контроля за качеством любой крупный ожоговый центр может иметь в своем распоряжении постоянный запас кадаверного аллотрансплантата. В последние годы все больше исследований посвящено методам совершенствования эффективности применения кадаверного аллотрансплантата. Как показал опыт, обработка альдегидом увеличивает период хранения аллотрансплантатов и снижает их антигенные свойства, что позволяет избежать раннего отторжения и, следовательно, увеличивает длительность применения. Исследования, проведенные в последнее время, показывают, что обработка аллотрансплантатов ультрафиолетовым излучением и глюкокортикоидами подавляет клетки Лангерганса и существенно увеличивает срок годности аллотрансплантата. Внедрение надежных методов подавления антигенных и иммунных свойств кожи даст возможность широкого распространения кадаверного аллотрансплантата в качестве эффективного средства для временного покрытия ожоговых ран.
Некоторые синтетические двухслойные материалы с внешним барьером в виде слоя силикона или полиэтилена могут служить эффективными временными заменителями кожи, особенно при отсутствии или небольшом запасе аллотрансплантатов. При использовании таких покрытий все мертвые ткани перед наложением синтетических двухслойных материалов должны быть с раны удалены. Применение синтетических двухслойных материалов также ограничено в случае сильно инфицированных поверхностей, так как быстрое образование экссудата может отрицательно сказаться на их лечебном эффекте. На радикально иссеченной, «инфицированной ране временное покрытие в виде двухслойного материала, содержащего нейлон-коллагеновый велюр/силикон, может находиться до 3 мес.
АО при ее правильном использовании может служить эффективным временным покрытием иссеченных глубоких и открытых инфицированных ожоговых ран. Хрупкость АО требует при обращении исключительной осторожности и внимания во избежание разрывов при наложении трансплантата на рану.
Ксенотрансплантаты также используются как временные заменители кожи на иссеченных ожоговых ранах. Недавно в Китае было опубликовано несколько работ о применении ксенотрансплантата в качестве временного покрытия. Небольшие пластины аутотрансплантатов авторы чередовали с ксенотрансплантатами. Аутокожа васкуляризировалась и затем разрасталась под ксенотрансплантатом, приподняв его. Таким образом, эпителиальный покров был восстановлен с помощью собственной кожи больного.
Постоянное замещение кожи

В конечном счете идеальное покрытие ожоговой раны должно представлять собой готовый материал, всегда имеющийся в запасе. При наложении на рану он будет быстро приживляться и длительно выполнять основные функции кожи. В ряде работ представлены идеальные показатели постоянного заменителя кожи:
— Быстрое прилипание к ране
— Обеспечение адекватного водо- и газотранспорта
— Непроницаемость для микроорганизмов
— Отсутствие антигенных свойств
— Отсутствие токсических эффектов
— Наличие гемостатического эффекта
— Подавление роста микрофлоры
— Обеспечение врастания фибрина и связи с раной
— Гибкость и эластичность
— Прочность
— Легкость в обращении
— Отсутствие повреждающего действия на рану
— Способность легко повторять форму тела
— Небольшая стоимость
— Длительный срок хранения.
В настоящее время все представленные свойства постоянных заменителей кожи исследуются или проверяются, так как с точки зрения серьезных клинических случаев они дают возможность многостороннего подхода.
В настоящее время в качестве постоянных заменителей кожи используются три вида покрытия ожоговых ран: основа коллаген с покрытием силиконом; основа коллаген с нанесенной на него культурой эпителиальных клеток; культура эпителиальных клеток. Первым из них является так называемая искусственная кожа, разработанная Burke и его сотрудниками. Этот материал приготавливают в виде двух слоев коллагеновой сетки с точным размером ячеек, покрытой протеогликаном, который регулирует лизис сетки дном раны. Коллагеновая сетка плотно связана с тонкой силиконовой мембраной, служащей барьером для паров и бактерий. В теории задача такого покрытия — создание новой дермы, образующейся из собственной соединительной ткани организма со дна раны, по мере разрушения коллагеновой сетки. После завершения этого процесса, приблизительно через 30 дней, силиконовая пленка отслаивается и замещается очень тонким аутотрансплантатом. Когда процесс завершен, рана имеет новую дерму и эпидермальный клеточный слой, что соответствует требованиям к лечению иссеченных глубоких ожогов. Раны с такими покрытиями характеризуются исключительной стойкостью и впоследствии крайне небольшими контрактурами. К трудностям такого метода лечения следует отнести необходимость в очень плотном наложении покрытия на сложные поверхности, такие как суставы и лицо, и окончательном наложении очень тонкого трансплантата из аутогенной кожи.
Коллагеновые сетки при соединении с аутогенными эпидермальными клетками (необходима разработка методики) могли бы дать готовый материал, содержащий два основных компонента кожи, и который по своим качествам приблизился бы к идеальному постоянному заменителю. Небольшое число экспериментов на животных по применению этого метода на ранних этапах дало хорошие результаты, однако окончательные выводы были затруднены в связи с отсутствием данных по оценке скорости выращивания эпидермальных клеток и совместимостью их с инертной коллагеновой матрицей.
Использование быстро выращенных пластин на основе культивированных эпидермальных клеток в настоящее время осуществлено на практике. Эти пластины можно применять для лечения ожогов, опасных для жизни, в целях быстрого и полного закрытия раны. Своим успехом этот метод во многом обязан разностороннему исследованию методов быстрого культивирования больших пластин эпидермальных клеток. На практике при госпитализации у больного берется небольшой участок здоровой кожи (1 см2). Он измельчается и распределяется по слою модифицированных фибробластов в комбинированной измененной среде Игла/Хэма. Через 3 нед в результате 10 000-кратного роста образуется эпидермальная клеточная пластина толщиной в 3—4 слоя клеток, которая затем укрепляется на пропитанной вазелином марле для простоты применения. Использование солевых растворов объясняется вредным действием ионов серебра на нежные слои клеток. Клетки обнаруживают большую способность к приживлению в течение 12—14 сут в виде расщепленного кожного трансплантата, быстро распространяются, кератинизируются и разрастаются. Через 4 нед формируется мембрана на организованной основе, состоящая из коллагена типа I. Длительный срок службы — важная характеристика традиционных расщепленных кожных трансплантатов. Основным недостатком этого метода является то, что из-за отсутствия кожной структуры рана может сокращаться, вызывая тем самым значительные вторичные изменения. К особенностям метода можно отнести хорошее приживление культивированных клеток на свежеиссеченных ранах, трудности в использовании вместе с нитратом серебра, необходимость квалифицированных знаний сложного лабораторного оборудования. Несмотря на эти ограничения, использование быстро культивируемых эпидермальных клеток занимает важное место среди остальных методов создания покрытий для обширных ожоговых ран.