Навигация по сайту

Навигация по сайту

Реклама

Реклама

Яндекс.Метрика

Характеристика биологических повязок ожоговых ран


Все разнообразные покрытия ожоговых ран должны обладать одним или более из перечисленных ниже свойств:
- паро- или газопроницаемость;
- прилипание к ране;
- подавление роста бактерий в ранах;
- способность к васкуляризации и «приживлению».
Распределение покрытий ожоговых ран по категориям и степени пригодности требует анализа вышеперечисленных свойств. Анализ характеристик биологических повязок позволяет разработать их функциональную классификацию, соответствующую сложным механизмам заживления ожоговой раны.
Водо- и газопроницаемость

Водный и кислородный транспорт являются решающими факторами при определении пригодности покрытий ожоговых ран. Транспорт углекислоты играет при этом менее важную роль. В нормальных условиях здоровая кожа адсорбирует на своей поверхности и поглощает самые различные вещества. У человека и млекопитающих такой транспорт выражен значительно слабее, чем у земноводных (например, лягушек), у которых дыхательный газообмен преимущественно происходит через кожу. Транспорт паров через различные покрытия ожоговых ран можно определить, измеряя градиент давления пара воздушного слоя, расположенного непосредственно над исследуемой поверхностью. Этот метод является более чувствительным по сравнению с традиционными измерениями потерь по динамике массы тела, но в любом случае полученный результат выражается в виде количества испарившейся воды на единицу времени и площади поверхности. Проблемы, возникающие при сравнении водопроницаемости различных материалов, объясняются разнообразными методиками измерения и формулировками результатов. Достоверные результаты измерений транспорта кислорода достигаются в том случае, когда датчик размещается на определенной глубине в тканях с одной стороны покрытия, а с наружной стороны устанавливается известная концентрация кислорода. При измерениях транспорта как воды, так и кислорода через покрытия ожоговых ран очень важно контролировать влажность и температуру.
Функциональное значение конкретного покрытия определяет транспорт через него воды и кислорода. При создании различных типов синтетических покрытий предполагалось, что они будут формировать под собой оптимальную среду для заживления ран после глубоких ожогов или поверхностей после их иссечения. Понятие оптимальной среды было предложено в 1962 г. Winter на основе экспериментальных исследований. Опыты, проведенные на молодых свиньях, показали, что при использовании полиэтиленовых пленок отмечено уменьшение интенсивности испарения и неглубокие ожоги эпителизировались в два раза быстрее, чем открытые раны. Клинические наблюдения на человеке подтвердили эти результаты. Результаты клинических и экспериментальных исследований документировали тот факт, что образование на открытой ране корки или струпа замедляет процесс эпителизации, в то время как формирование влажной среды ускоряет заживление ожоговой поверхности. Полученные данные также считаются достоверными в связи с отсутствием бактериальной загрязненности экспериментальных ожоговых ран, леченных в условиях оптимальной среды под синтетической пленкой.
Для установления оптимальной среды в ране необходимо подобрать покрытие, которое обеспечит перенос воды, достаточный чтобы предотвратить образование экссудата, и в то же время не вызывает высушивание раны. Параллельно достаточный транспорт кислорода создаст оптимальную среду для эпителизации. В табл. 31 представлены некоторые характеристики различных двухслойных синтетических пленок: первые две пленки имеют хорошие показатели водно-парового и кислородного транспорта, следующие две уступают им в этом отношении. В этой связи можно ожидать, что более низкое напряжение кислорода и усиление образования экссудата затруднит их применение. Полиуретан сам по себе обладает высокой водопроницаемостью, однако в чистом виде является неэластичным.
Характеристика биологических повязок ожоговых ран

В противоположность этому материал, применяемый в качестве временного или постоянного покрытия, должен обладать более ограниченным диапазоном скоростей переноса паров воды по сравнению с обычной кожей. В табл. 32 представлена характеристика «зеркала» испарения различных покрытий ожоговой раны. Для синтетических двухслойных покрытий характерны сравнительно высокие скорости транспорта воды, в то время как пленки, состоящие частично из биологических материалов, коллагеновая решетка (силикон) обладают более низкой скоростью транспорта воды, чем здоровая кожа. Показатели интенсивности транспорта воды зависят от размера ячеек сетки или толщины пленки двухслойного материала. Интересно, что ксенотрансплантаты характеризуются удовлетворительными показателями в диапазоне средних величин.
В заключение можно отметить, что свойства синтетических и биологических покрытий могут в какой-то мере определяться их способностью пропускать через себя воду и кислород, однако при этом не менее важно учитывать, что выполнение ими своих функций также зависит от фазы раневого процесса и характеристики поражения кожи при конкретном ожоге.
Характеристика биологических повязок ожоговых ран

Прилипание к ране

Одной из наиболее важных характеристик хорошего покрытия является наличие тесного контакта его с ожоговой раной. Адекватность контакта определяется физическими, химическими и, возможно, электрохимическими факторами. При помощи метода тензиометрии Tavis и соавт. изучили степень прилипания синтетических и биологических трансплантатов к ожоговой ране. Исследования показали, что прилипание происходит в две фазы. Фаза 1 — первичное или химическое прилипание — является фибринзависимой и характеризуется факторами, способствующими коагуляции. Прилипание трансплантата в фазе 1 определяется через 5 ч после закрытия ожоговой поверхности. Фаза 2 развивается через 72 ч после закрытия ожоговой раны и характеризуется врастанием фибробластов в тканевые трансплантаты и последующей их васкуляризацией. Синтетические покрытия в виде тканного материала или сетки «прирастают» к ране в фазе 2 посредством физического внедрения и переплетения соединительных волокон из дна раны. При изучении динамики потенциала Z Bartlett и соавт. установили, что положительное его изменение на поверхности материала покрытия благоприятствует образованию тромбов и тем самым прилипанию.
Тесный контакт с дном ожоговой раны представляет собой важную характеристику покрытий по следующим причинам: 1) плотно прилегающее покрытие служит надежной защитой раны от бактерий и препятствует потерям жизненно важных, богатых белками жидкостей; 2) при плохо прилегающем покрытии под ним может скапливаться жидкость, тем самым отделяя его от дна раны; подлежащие ткани постепенно загрязняются, развивается местное инфицирование и состояние раны ухудшается; 3) тесное прилегание играет решающую роль в предохранении раны от каких-либо механических воздействий, которые могут привести к смещению покрытия и тем самым свести к минимуму его защитный эффект.
В табл. 33 представлены сравнительные показатели прилипания двух типов тканевых трансплантатов и синтетического двухслойного покрытия. Оба тканевых трансплантата через 5 и 72 ч характеризуются одинаковой степенью прилипания. Для двухслойного покрытия характерна меньшая степень прилипания на раннем этапе, однако к 72 ч надежность сцепления с раной значительно увеличивается. Это явление можно объяснить способом изготовления нижней поверхности двухслойных покрытий, имеющей неоднородный тканный слой. Последний облегчает процесс переплетения соединительнотканых волокон, приводя к надежному сцеплению в фазе 2.
Характеристика биологических повязок ожоговых ран

Таким образом, наличие удовлетворительных показателей прилипания в группе тканных или сетчатых двухслойных покрытий дает возможность защитить ожог или иссеченную рану от инфицирования, однако эта группа не обладает собственными бактерицидными свойствами в отличие от тканевых трансплантатов.
Подавление роста бактерий в ранах

Алло- или аутотканевые трансплантаты обладают свойством подавлять инфекцию, что имеет большое значение при лечении ожогов или иссеченных ран. Простые эксперименты, проведенные Eade в 1958 г., показали, что при закрытии инфицированной экспериментальной раны расщепленным ауто- или аллотрансплантатом в пробе, взятой через несколько часов из-под трансплантата, не обнаруживается никаких бактерий. В 1966 г. аналогичные результаты были получены Morris и соавт. при закрытии аллотрансплантатами хронических открытых ран у людей. Подавление инфекции алло- или аутотрансплантатами, видимо, является их природным качеством и начинается задолго до васкуляризации и прирастания трансплантата к ране. Механизм этого процесса до сих пор остается неизвестным, несмотря на постоянно проводимые исследования. На сегодняшний день ясно одно, что это качество присуще только естественным тканям, таким как ауто-, алло- или ксенотрансплантаты, а не однородным слоям биологического материала, как, например, коллагеновые пластины или губки. На основе оригинальных данных Eade был разработан метод многократного наложения и смены аллотрансплантатов на инфицированные раны в целях снижения бактериальной загрязненности до уровней, позволяющих выполнить успешную аутодермопластику. Аутотрансплантаты более эффективно подавляют патогенную микрофлору, чем аллотрансплантаты, которые в свою очередь более эффективны в сравнении с ксенотрансплантатами.
Подавление инфекции естественными тканевыми трансплантатами не следует путать с предохранением раны от загрязнений с помощью хорошо прилегающих покрытий как биологических, так и синтетических. Водопроницаемые синтетические покрытия могут быть использованы в сочетании с водными растворами местных антибиотиков, например с 5 % мафенидом (сульфамилоном), что дает более удовлетворительные результаты лечения инфицированных ран. Другие материалы, такие как ксенотрансплантаты или коллагеновая сетка, импрегнированная ионами серебра, специально модифицировали в целях получения антибактериального эффекта.
Таким образом, подавление развития инфекции, очевидно, является природным свойством естественных тканевых трансплантатов, а синтетические покрытия выступают в данном случае в качестве дополнительных фармакологических средств.
Способность к васкуляризации и приживлению

Четвертой важной характеристикой покрытий для ожоговых ран является их способность васкуляризироваться со дна раны и неразрывно соединяться с фибриновыми нитями, тем самым обеспечивая приживление трансплантата. В период от 48 до 72 ч после наложения трансплантата на иссеченную поверхность в нем начинают образовываться новые кровеносные сосуды, а вслед за ними — фибробласты, которые формируют плотную массу коллагена, соединяющего трансплантат со дном раны. В случае соединения аутоидентичных тканей этот процесс заканчивается восстановлением кожного покрова при алло- или ксенотрансплантации на 9—14-й день, при этом обычно происходит активное их отторжение с участием лимфоцитов и полное омертвение трансплантата в результате ишемического некроза.
Все три вида тканевых трансплантатов (ауто-, алло- и ксено-) могут васкуляризироваться и приживляться как окончательно, так и временно. В течение этого процесса рана остается хорошо защищенной от инфекции и предохраняется от потерь жидкости.
Прекрасным биологическим покрытием является амниотическая оболочка (АО). Если на рану наложена амниотическая сторона этого покрытия, процесс васкуляризации отсутствует и действие АО на рану непродолжительно и ограничено. Если АО накладывается на рану хорионической стороной, наблюдается временная васкуляризация, способствующая лучшему и более продолжительному предохранению раны. Некоторые покрытия, изготовленные из синтетической пленки, соединенной с открытой коллагеновой решеткой, подвергаются особому виду васкуляризации с прогрессирующим разрушением коллагена и вытеснением его соединительной тканью организма, в результате чего образуется необходимый новый слой аутогенной дермы.
Велюровые и трикотажные синтетические материалы временно прилегают ко дну раны и соединяются с ним посредством проникновения коллагеновых волокон в нижнюю часть покрытия (фаза 2), но никогда полностью не васкуляризируются.
При любых видах пластики и закрытия раны необходимо тщательно контролировать воздействие механических факторов. Плотное прилегание покрытия ко дну раны, готовность ее для операции вместе с отсутствием гематом или скопления жидкости на поверхности, безусловно, благоприятствуют васкуляризации и приживлению трансплантата. Накопление жидкости, физическое отделение трансплантата от дна раны или сильное инфицирование препятствуют васкуляризации.
Таким образом, только биологические ткани действительно защищают рану путем васкуляризации и частичного приживления и только аутоидентичные ткани служат источником окончательного и полного восстановления кожных покровов.