Трахеостомия

Существует несколько показаний к трахеостомии у тяжело-обожженных детей. Основным показанием для нее на ранней стадии ожоговой болезни является обструкция верхних дыхательных путей, которую может вызвать отек, инородное тело или травма гортани при попытке интубации. Возможность такой обструкции необходимо предусмотреть на ранних этапах лечения, в особенности при ингаляционном поражении дыхательных путей, для того чтобы еще до начала развития осложнения и возникновения отека рта или лица можно было ввести интубационную трубку. Трахеостомия выполняется на поздних этапах обработки ожогов для: 1) контроля за отделяемым из трахеобронхиального дерева, 2) улучшения механики искусственной вентиляции легких у детей, нуждающихся в длительном вспомогательном дыхании, и 3) обеспечения продолжительной интубации.
В целях проникновения в дыхательные пути обычно используют метод назотрахеальной интубации при тщательном контроле за показателями давления, соблюдении правил гигиены и надежной фиксации трубки во избежание травмирования мягких тканей, особенно с внешней стороны ноздрей.
При проведении трахеостомии существует серьезная опасность повреждения прилегающих сосудистых, неврологических, пищеварительных и легочных структур, а также возникновения более поздних осложнений, таких как кровотечение, образование пищеводно-трахеального свища, подсвязочный стеноз и инфекция. Пациенты с ожогами верхней части грудной клетки и шеи особенно подвержены риску инфицирования вследствие большой вероятности возникновения аутоинфекции раны и легких. Продолжительная интубация вплоть до 4—6 нед хорошо переносится больными с минимальными осложнениями. Таким образом, основная тенденция заключается в использовании метода интубации, а не трахеостомии.

У новорожденного диаметр трахеи равен приблизительно 4—5 мм. Площадь голосовой щели младенца составляет примерно 14 мм2; миллиметровый отек сужает это пространство до 5 мм2, что составляет 65 % площади голосовой щели. Вследствие этого значительно повышается вероятность неправильной интубации. Близость жизненно важных структур к небольшой трахее, особенно у грудных детей, осложняет проведение операции трахеостомии и требует от хирурга опыта, мастерства и большой осторожности.

Трахеостомию (рис. 95, 96) у обожженных детей обычно проводят под общим наркозом после парентеральной премедикации с помощью подсушивающего препарата и транквилизатора. Наркоз проводят внутривенно при соблюдении правил анестезии у обожженных детей.
Шею слегка вытягивают, обкладывают салфетками и готовят к процедуре. В нашем центре лицо больного, как правило, оставляют полностью открытым и закрывают салфетками только верхнюю часть грудной клетки и нижнюю часть тела.

Чуть выше надгрудинной ямки делают небольшой поперечный надрез в палец толщиной, затрагивающий кожу и подкожные ткани, и определяют анатомическую фронтальную линию.
С помощью ножниц расположенные впереди трахеи ткани осторожно разрезают и раздвигают в стороны от фронтальной линии до тех пор, пока не становится виден перешеек щитовидной железы или фасция трахеи. Потом оттягивают вверх перешеек щитовидной железы, затем отсепаровывают фасцию трахеи до тех пор, пока не станут видны трахеальные кольца.
После аккуратной разметки анатомической фронтальной линии трахеи стенку трахеи прошивают шелковой нитью № 3—0 сверху вниз. Нить вводят чуть выше второго трахеального кольца и извлекают немного ниже третьего трахеального кольца с обеих сторон фронтальной линии. Эти шелковые нити захватывают кровоостанавливающими зажимами и разводят в разные стороны.

Вдоль трахеи делают вертикальный надрез с помощью скальпеля лезвием № 11 для непосредственного разведения второго и третьего трахеальных колец между растянутыми в разные стороны нитями. Такая техника обеспечивает безопасность дыхательных путей. При этом вынимается назотрахеальная или интубационная трубка, если они были оставлены ранее, и вводится трахеостомическая канюля «Шилей Силастик» нужного размера с переходником (адаптер). Трахеотомический разрез закрывают с боковых сторон послойно, а катетер фиксируют на нем с помощью полос лейкопластыря. Правильное расположение канюли проверяется путем непосредственного обследования и прослушивания (аускультации) грудной клетки.
В последующие дни этот участок трахеи необходимо ежедневно промывать с помощью ватных тампонов, смоченных в перекиси водорода или физиологическом растворе. Фиксирующие полоски лейкопластыря меняют только в присутствии врача анестезиолога-реаниматолога. Нет необходимости в частой замене канюли, но если такая замена показана, желательно провести ее через 3—5 сут после трахеостомии во избежание возникновения пролежня мягких тканей трахеи.

Наличие ожогов в области трахеостомического разреза увеличивает опасность инфицирования дыхательных путей, трахеи и легких, поэтому во время введения трахеостомической канюли необходимо провести либо тангенциальное иссечение некротической ткани в области ожога или иссечение с одномоментной аутодермопластикой. Несмотря на то что обширное иссечение ожоговой раны не является обязательным, ее локальная обработка и трансплантация несомненно служат предохранительными мерами против различных осложнений в случае длительной канюлизации трахеи благодаря чистой или залеченной ране.