Обширные ожоги

Раннее хирургическое вмешательство у детей с обширными ожогами (более 60 % площади поверхности тела) значительно улучшает дальнейшее течение болезни. Основным фактором выживаемости таких тяжелообожженных детей, по всей вероятности, является раннее удаление струпа и закрытие раны алло- или аутотрансплантатами. Из-за дефицита кожных ресурсов для аутотрансплантатов процент смертности в группе тяжелообожженных детей остается высоким, и в настоящее время ведутся интенсивные исследования по разработке искусственных заменителей кожи. В последнее время появились работы, посвященные результатам раннего иссечения обширных поверхностей глубоких ожогов и покрытию образовавшихся ран двухслойной мембраной, состоящей из сетчатого бычьего коллагена глюкозаминогликана и эпидермальной пластинки, сделанной из полисилоксана. Такая коллагеновая решетчатая структура обеспечивает быстрое врастание в нее капилляров и фибробластов, образующих через несколько дней новую дерму. Затем полисилоксановый слой полностью удаляется и культивированный эпителий накладывается на новую дерму. Эта методика представляется очень перспективной.
Автор данного раздела считает, что ожоги III Б—IV степени у детей на площади свыше 60 % поверхности тела следует первоначально обрабатывать методом иссечения до фасции соответствующей области, как правило, передней части туловища (15% площади поверхности тела), затем немедленно срезать как можно больше аутотрансплантата и наложить его в виде сетки на иссеченную поверхность.
После окончания этой процедуры, приблизительно через каждые 3—5 дней, проводят серию тангенциальных очищений для подготовки раны к аутодермопластике, которую нужно осуществить сразу после заживления донорских участков. Эти многочисленные хирургические процедуры требуют интенсивного ухода за раной, лечебного питания и постоянного наблюдения за больным.
Существует несколько подходов к лечению детей с обширными ожогами. Недавно проведенный сравнительный анализ иссечения до фасции обширных ожогов с последующим наложением кожи, срезанной с трупа, и серийного очищения с одномоментной или отсроченной трансплантацией не обнаружил никаких существенных различий в этих методах с точки зрения коэффициента выживаемости. Другие факторы, к которым следует отнести функциональные, эмоциональные и психологические последствия перенесенной операции, требуют дальнейшего серьезнейшего изучения для того, чтобы определить наиболее эффективные средства обработки и лечения ожоговых ран.

Примеры, иллюстрирующие различные способы оперативной техники обработки обширных ожогов, приведены на рис. 90—94. Большое значение имеет предварительное проведение интенсивной терапии ожоговой раны, включающей в себя хирургическую обработку, наркоз и другие методы. Первоначально при проведении иссечения определяют границы струпа, составляющего не менее 15 % площади поверхности тела. С помощью каутера надрезают заранее отмеченные края струпа, предназначенного для иссечения, и замораживающим микротомом отделяют мертвые ткани до поверхности фасции. При этой процедуре должен присутствовать квалифицированный ассистент, который в случае необходимости мог бы остановить кровотечение, если задеты сосуды, проходящие в фасции. Во время иссечения поверхность фасции прижимают полотенцем.

Как только мертвые ткани удалены, на рану накладывают полотенце, смоченное в физиологическом растворе, и начинают срезать все участки кожи, пригодные для аутодермопластики. Для этого используют соответствующий дермотом, установленный приблизительно на 0,2 мм. Если донорскую кожу берут со скальпа, то для облегчения этой процедуры в мягкие ткани вводят 150— 200 мл физиологического раствора. Для остановки кровотечения применяют полотенца, на донорский участок накладывают повязки с Суданом IV, а если этот участок находится на волосистой части головы, повязки уплотняют ватой и фиксируют эластичным бинтом. Все донорские участки на конечностях перетягивают эластичными бинтами, оставляя их на 6 ч, чтобы избежать кровотечения, которое может возникнуть под повязкой с Суданом IV. В дальнейшем донорский участок освобождают от повязок и подсушивают.

Как только трансплантаты перфорированы в соотношении 1,5:1, их сразу же накладывают на поверхность фасции и покрывают слоем «Н-Терфес».
Все трансплантаты оставляют открытыми на 72 ч. На остальные неиссеченные участки, предварительно очистив их глюконатом хлоргексидина, ежедневно накладывают повязки с сульфадиазином серебра.

Фасция является прекрасным ложем для ранней пересадки расщепленных аутотрансплантатов. Однако иссечение до фасции редко применяется в рутинной терапии ожогов из-за неудовлетворительных косметических результатов. В случае иссечения небольших локальных ожогов IIIB — IV степени наблюдается раннее закрытие раны и непродолжительные сроки госпитализации. Автор считает, что раннее иссечение до фасции обширных ожогов при ожоговом сепсисе повышает коэффициент выживаемости, благодаря быстрому сокращению размеров ожоговой раны.