Обширные ожоги
Раннее хирургическое вмешательство у детей с обширными ожогами (более 60 % площади поверхности тела) значительно улучшает дальнейшее течение болезни. Основным фактором выживаемости таких тяжелообожженных детей, по всей вероятности, является раннее удаление струпа и закрытие раны алло- или аутотрансплантатами. Из-за дефицита кожных ресурсов для аутотрансплантатов процент смертности в группе тяжелообожженных детей остается высоким, и в настоящее время ведутся интенсивные исследования по разработке искусственных заменителей кожи. В последнее время появились работы, посвященные результатам раннего иссечения обширных поверхностей глубоких ожогов и покрытию образовавшихся ран двухслойной мембраной, состоящей из сетчатого бычьего коллагена глюкозаминогликана и эпидермальной пластинки, сделанной из полисилоксана. Такая коллагеновая решетчатая структура обеспечивает быстрое врастание в нее капилляров и фибробластов, образующих через несколько дней новую дерму. Затем полисилоксановый слой полностью удаляется и культивированный эпителий накладывается на новую дерму. Эта методика представляется очень перспективной.
Автор данного раздела считает, что ожоги III Б—IV степени у детей на площади свыше 60 % поверхности тела следует первоначально обрабатывать методом иссечения до фасции соответствующей области, как правило, передней части туловища (15% площади поверхности тела), затем немедленно срезать как можно больше аутотрансплантата и наложить его в виде сетки на иссеченную поверхность.
После окончания этой процедуры, приблизительно через каждые 3—5 дней, проводят серию тангенциальных очищений для подготовки раны к аутодермопластике, которую нужно осуществить сразу после заживления донорских участков. Эти многочисленные хирургические процедуры требуют интенсивного ухода за раной, лечебного питания и постоянного наблюдения за больным.
Существует несколько подходов к лечению детей с обширными ожогами. Недавно проведенный сравнительный анализ иссечения до фасции обширных ожогов с последующим наложением кожи, срезанной с трупа, и серийного очищения с одномоментной или отсроченной трансплантацией не обнаружил никаких существенных различий в этих методах с точки зрения коэффициента выживаемости. Другие факторы, к которым следует отнести функциональные, эмоциональные и психологические последствия перенесенной операции, требуют дальнейшего серьезнейшего изучения для того, чтобы определить наиболее эффективные средства обработки и лечения ожоговых ран.
Примеры, иллюстрирующие различные способы оперативной техники обработки обширных ожогов, приведены на рис. 90—94. Большое значение имеет предварительное проведение интенсивной терапии ожоговой раны, включающей в себя хирургическую обработку, наркоз и другие методы. Первоначально при проведении иссечения определяют границы струпа, составляющего не менее 15 % площади поверхности тела. С помощью каутера надрезают заранее отмеченные края струпа, предназначенного для иссечения, и замораживающим микротомом отделяют мертвые ткани до поверхности фасции. При этой процедуре должен присутствовать квалифицированный ассистент, который в случае необходимости мог бы остановить кровотечение, если задеты сосуды, проходящие в фасции. Во время иссечения поверхность фасции прижимают полотенцем.
Как только мертвые ткани удалены, на рану накладывают полотенце, смоченное в физиологическом растворе, и начинают срезать все участки кожи, пригодные для аутодермопластики. Для этого используют соответствующий дермотом, установленный приблизительно на 0,2 мм. Если донорскую кожу берут со скальпа, то для облегчения этой процедуры в мягкие ткани вводят 150— 200 мл физиологического раствора. Для остановки кровотечения применяют полотенца, на донорский участок накладывают повязки с Суданом IV, а если этот участок находится на волосистой части головы, повязки уплотняют ватой и фиксируют эластичным бинтом. Все донорские участки на конечностях перетягивают эластичными бинтами, оставляя их на 6 ч, чтобы избежать кровотечения, которое может возникнуть под повязкой с Суданом IV. В дальнейшем донорский участок освобождают от повязок и подсушивают.
Как только трансплантаты перфорированы в соотношении 1,5:1, их сразу же накладывают на поверхность фасции и покрывают слоем «Н-Терфес».
Все трансплантаты оставляют открытыми на 72 ч. На остальные неиссеченные участки, предварительно очистив их глюконатом хлоргексидина, ежедневно накладывают повязки с сульфадиазином серебра.
Фасция является прекрасным ложем для ранней пересадки расщепленных аутотрансплантатов. Однако иссечение до фасции редко применяется в рутинной терапии ожогов из-за неудовлетворительных косметических результатов. В случае иссечения небольших локальных ожогов IIIB — IV степени наблюдается раннее закрытие раны и непродолжительные сроки госпитализации. Автор считает, что раннее иссечение до фасции обширных ожогов при ожоговом сепсисе повышает коэффициент выживаемости, благодаря быстрому сокращению размеров ожоговой раны.
Автор данного раздела считает, что ожоги III Б—IV степени у детей на площади свыше 60 % поверхности тела следует первоначально обрабатывать методом иссечения до фасции соответствующей области, как правило, передней части туловища (15% площади поверхности тела), затем немедленно срезать как можно больше аутотрансплантата и наложить его в виде сетки на иссеченную поверхность.
После окончания этой процедуры, приблизительно через каждые 3—5 дней, проводят серию тангенциальных очищений для подготовки раны к аутодермопластике, которую нужно осуществить сразу после заживления донорских участков. Эти многочисленные хирургические процедуры требуют интенсивного ухода за раной, лечебного питания и постоянного наблюдения за больным.
Существует несколько подходов к лечению детей с обширными ожогами. Недавно проведенный сравнительный анализ иссечения до фасции обширных ожогов с последующим наложением кожи, срезанной с трупа, и серийного очищения с одномоментной или отсроченной трансплантацией не обнаружил никаких существенных различий в этих методах с точки зрения коэффициента выживаемости. Другие факторы, к которым следует отнести функциональные, эмоциональные и психологические последствия перенесенной операции, требуют дальнейшего серьезнейшего изучения для того, чтобы определить наиболее эффективные средства обработки и лечения ожоговых ран.
Методика
Примеры, иллюстрирующие различные способы оперативной техники обработки обширных ожогов, приведены на рис. 90—94. Большое значение имеет предварительное проведение интенсивной терапии ожоговой раны, включающей в себя хирургическую обработку, наркоз и другие методы. Первоначально при проведении иссечения определяют границы струпа, составляющего не менее 15 % площади поверхности тела. С помощью каутера надрезают заранее отмеченные края струпа, предназначенного для иссечения, и замораживающим микротомом отделяют мертвые ткани до поверхности фасции. При этой процедуре должен присутствовать квалифицированный ассистент, который в случае необходимости мог бы остановить кровотечение, если задеты сосуды, проходящие в фасции. Во время иссечения поверхность фасции прижимают полотенцем.
Как только мертвые ткани удалены, на рану накладывают полотенце, смоченное в физиологическом растворе, и начинают срезать все участки кожи, пригодные для аутодермопластики. Для этого используют соответствующий дермотом, установленный приблизительно на 0,2 мм. Если донорскую кожу берут со скальпа, то для облегчения этой процедуры в мягкие ткани вводят 150— 200 мл физиологического раствора. Для остановки кровотечения применяют полотенца, на донорский участок накладывают повязки с Суданом IV, а если этот участок находится на волосистой части головы, повязки уплотняют ватой и фиксируют эластичным бинтом. Все донорские участки на конечностях перетягивают эластичными бинтами, оставляя их на 6 ч, чтобы избежать кровотечения, которое может возникнуть под повязкой с Суданом IV. В дальнейшем донорский участок освобождают от повязок и подсушивают.
Как только трансплантаты перфорированы в соотношении 1,5:1, их сразу же накладывают на поверхность фасции и покрывают слоем «Н-Терфес».
Все трансплантаты оставляют открытыми на 72 ч. На остальные неиссеченные участки, предварительно очистив их глюконатом хлоргексидина, ежедневно накладывают повязки с сульфадиазином серебра.
Результаты
Фасция является прекрасным ложем для ранней пересадки расщепленных аутотрансплантатов. Однако иссечение до фасции редко применяется в рутинной терапии ожогов из-за неудовлетворительных косметических результатов. В случае иссечения небольших локальных ожогов IIIB — IV степени наблюдается раннее закрытие раны и непродолжительные сроки госпитализации. Автор считает, что раннее иссечение до фасции обширных ожогов при ожоговом сепсисе повышает коэффициент выживаемости, благодаря быстрому сокращению размеров ожоговой раны.

- Ожоговый сепсис
- Небольшие локальные ожоги III Б—IV степени
- Тангенциальное очищение ожоговой раны
- Тангенциальное иссечение ожоговой раны
- Условия для хирургической обработки ожоговых ран
- Ближайший посленаркозный период у больных с ожогами
- Коррекция потерь жидкости и крови во время операции у больных с ожогами
- Лекарственные препараты для наркоза и операции больных с ожогами
- Операционная анестезия больных с ожогами
- Премедикация больных с ожогами
- Методы обезболивания больных с ожогами
- Оценка состояния питания больных с ожогами
- Формы введения пищи и диеты для больных с ожогами
- Цели лечебного питания больных с ожогами
- Особенности питания больных с ожогами
- Физиологические реакции на ожоговое повреждение
- Питание и обмен веществ у больных с ожоговыми травмами
- Местные антибактериальные препараты применяемые при лечения ожоговой раны
- Выбор и применение местных антимикробных средств при лечения ожоговой раны
- Антимикробные препараты для местного лечения ожоговой раны
- Первичное лечение ожоговой раны в гидротерапевтическом кабинете
- Первичное лечение ожоговой раны в кабинете неотложной помощи
- Первичное лечение ожоговой раны на месте происшествия
- Переливание крови и альбумина при ожогах
- Характеристика инфузионно-трансфузионной терапии в течение вторых и последующих суток после ожога
- Инфузионная терапия при электроожогах
- Инфузионная терапия при ожоговом поражении дыхательных путей
- Особенности состава гидратирующих жидкостей для детей с ожогами в возрасте до 1 года
- Трудности при проведении ИТТ в случаях задержки в лечении или избыточного введения жидкости
- Погрешности при расчетах площади поверхности тела