Тангенциальное очищение ожоговой раны

Под тангенциальным очищением ожоговой раны подразумевается методика послойного удаления струпа при ожогах III Б—IV степени вплоть до подкожной жировой клетчатки или глубжележащих тканей. Целью этой процедуры является как можно более быстрое удаление некротических тканей для немедленного проведения аутодермопластики или образования здоровой грануляционной ткани, на которой хорошо приживаются аутотрансплантаты.
Тангенциальное очищение первоначально проводится на 2—5-й день после повреждения, а затем повторяется каждые 5—10 дней до тех пор, пока некротические ткани не будут полностью удалены. Это наиболее распространенный метод, применяемый в нашем центре.

Тангенциальное очищение ожоговых ран (рис. 80—84) проводится под общим наркозом. Назначение антибиотиков предусматривается только в случае установленного инфицирования раны. В большинстве случаев для достижения гемостаза применяется пневматический жгут. Иногда в этих целях используют электрокаутеры или метод «прижимания» с помощью полотенца, эластичных повязок или руками.
Очищение раны выполняют с использованием ножей Узка» Гоулиана или Коббетта, последовательно удаляя слои струпа до появления жизнеспособных на вид тканей. В большинстве случаев эта процедура обычно проводится при ожогах на площади до 20 % поверхности тела.

Как только достигнут гемостаз и рана визуально полностью очищена, начинают пересадку аутотрансплантатов толщиной около 0,2 мм, перфорированных в соотношении 1,5:1. Одномоментная аутодермопластика не показана, если нет полной уверенности, что все некротические ткани удалены. В этом случае на рану накладывают ксенотрансплантаты или антимикробные средства для местного применения. Как правило, это сульфадиазин серебра, которым пропитывается тонкая сетчатая марля, бинты или эластичные повязки.
При наложении на рану ксенотрансплантата ее необходимо ежедневно обследовать для выявления нагноения или дальнейшего развития некроза в подлежащих тканях. В случае подтверждения этого диагноза требуется вторичная хирургическая обработка раны. Ксенотрансплантаты являются прекрасной проверкой реципиентного ложа с точки зрения полного приживления будущего аутотрансплантата. При васкуляризации ксенотрансплантата его удаляют в операционной и сразу же заменяют аутотрансплантатом. Как правило, такая процедура дает исключительно хорошие результаты.
После тангенциального очищения и обработки ран местными антимикробными препаратами больному назначают гидротерапию и повторные повязки с сульфадиазином серебра. Ежедневное обследование раны обязательно для выявления признаков развивающегося или остаточного некроза тканей. Тангенциальная или общая обработка всей раны в операционной проводится до тех пор, пока жизнеспособное ложе раны не очищено полностью и не становится возможной аутодермопластика. Кожная пластика с применением местных антимикробных препаратов, как правило, проводится спустя 2—3 нед после первоначальной общей обработки раны. Такой интервал во времени между процедурами позволяет предотвратить некроз обрабатываемых подкожных тканей и способствует успешному приживлению аутотрансплантата.

Свежие или заранее подготовленные кожные аллотрансплантаты также служат прекрасным временным покрытием раны. К сожалению, получение таких трансплантатов представляет некоторую сложность, а их обработка и хранение требуют больших денежных затрат.
Пересаженные аутотрансплантаты фиксируют на ране без швов или скоб с помощью марли «Н-Терфей» или эластичной сетки. Аутотрансплантаты оставляют открытыми в течение 3 сут, затем обычно на них накладывают защитный слой мазевой примочки с низкой концентрацией антисептика или кремом.

Приживление трансплантата проходит успешно, если подкожная жировая клетчатка и грануляции в ране были вовремя и правильно подготовлены и обработаны с помощью ксено- или аллотрансплантатов. В лучшем случае очень ранние грануляции способствуют формированию реципиентного ложа для расщепленных аутотрансплантатов. Перед пересадкой трансплантата большую часть поверхностных грануляций следует удалить с помощью тупого конца хирургического инструмента, например рукояткой скальпеля или пинцета.
Главным преимуществом тангенциальной обработки ожоговой раны по сравнению с иссечением глубокого ожога до фасции является сохранение подкожных тканей и вследствие этого общей конфигурации поверхности тела. Позднее процесс восстановления целостности кожного покрова с помощью пластики может быть ускорен путем сохранения подкожной жировой клетчатки, а в большинстве случаев он вообще не нужен благодаря сохранению росткового слоя дермы.
К основному недостатку тангенциальной обработки относится высокая вероятность возникновения сепсиса в результате того, что рана находится в открытом состоянии продолжительный период времени. Этого можно избежать благодаря тщательному уходу за раной, неукоснительному соблюдению правил лечебного питания, высокой квалификации врачей и вспомогательного персонала. Выписка из больницы может также задержаться в связи с медленным формированием здоровых грануляционных тканей после тангенциальной обработки.