Тангенциальное иссечение ожоговой раны

Понятие тангенциального иссечения было введено Janzekovic в 1968 г. и уточнено Jackson в его классических работах, вышедших в 1969 и 1972 гг.
Тангенциальное иссечение можно охарактеризовать как послойное удаление некротических тканей ожоговой раны с одновременной аутодермотрансплантацией, когда частичное или полное поражение глубоких слоев кожи не затрагивает жировую клетчатку. По данным сосудистой анатомии глубокое поражение кожи приводит к образованию поверхностной зоны некроза или области мертвых тканей, окруженных зоной стаза в капиллярах, охватывающей подкожное сплетение кровеносных сосудов. Несмотря на такую глубину повреждения, при отсутствии тромбоза подкожных вен, после иссечения зоны некроза и частично зоны стаза проводят аутодермопластику глубжележащих тканей. Неудачная аутодермопластика приводит к необратимому некрозу всей дермы, сопровождающемуся тромбозом капилляров и образованием струпа.

Глубокий ожог диагностируется по внешним признакам, а именно по наличию мертвых тканей с явно обуглившейся жировой клетчаткой и тромбированными сосудами. Ткань струпа обычно нечувствительна к боли и относительно мягкая на ощупь. При внешнем осмотре поверхность таких ожогов, как правило, представляет собой сравнительно мягкую ткань ярко-красного цвета с белым пятном в центре и остатками здоровой кожи по периферии. Таким образом, при ожогах IIIАБ степени не наблюдается полного разрушения ожоговой поверхности, как при ожогах IIIB степени.
Тангенциальное иссечение струпа обычно проводится на 2—5-й день после повреждения, как правило, после стабилизации гемодинамики и до начала бактериального инфицирования раны.

Тангенциальное иссечение (рис. 74—79) проводится под общим наркозом, при этом в операционной должна быть приготовлена кровь для переливания. Во время операции антибиотики не вводят, за исключением ситуаций, когда имеется нагноение содержимого ожоговых пузырей, вызванное микробами Streptococcus. В этом случае рекомендуется проведение курса пенициллина, а операция, как правило, откладывается.
Если решение о проведении тангенциального иссечения принимается немедленно после ожога, то на рану накладывают только сухие повязки. В этом случае следует избегать применения мазей, вызывающих размягчение обожженных тканей и затрудняющих их иссечение.

При ожогах конечностей рекомендуется применение пневматического жгута с периодическим кровопусканием. Хотя интенсивность кровотечения не всегда указывает на достижение необходимой глубины иссечения некротических тканей, этот признак может хорошо помогать при выполнении одномоментной аутодермопластики. Некоторые хирурги рекомендуют при распускании жгута использовать флюоресцин, однако в нашем центре эта методика не практикуется.
Тонкие слои мертвой ткани толщиной приблизительно 0,2—0,3 мм отсекают небольшим ручным дерматомом, предпочтительно с использованием ножа Уэка или Гоулиана. Для ускорения процедуры иссечения дерматом придавливают к поверхности ожогового струпа с определенной силой. Эту операцию следует проводить осторожно, чтобы не иссечь здоровую прилежащую кожу. При операции необходимо проводить иссечение струпа с учетом будущей аутодермопластики. Гемостаз достигается благодаря использованию давящих повязок зелеными полотенцами и эластичными бинтами (бинтовые повязки «Эйс») во время пересадки расщепленных лоскутов кожи. Должно пройти не менее 20 мин до снятия первой повязки, которая накладывается сразу после разгерметизации пневможгута.
Получение расщепленных лоскутов кожи выполняется с помощью пневматического дерматома Brown или дерматома Padgett. Предпочтительная толщина среза составляет 0,2 мм. Перфорирование трансплантатов обычно проводится в соотношении 1,5:1, за исключением выполнения аутодермопластики на таких зонах, как руки, лицо или области суставов. Применение перфорированных кожных трансплантатов, по всей вероятности, ускоряет процесс «вживления» кожного лоскута и предотвращает образование отслаивающих гематом или опухолевидных скоплений сыворотки крови.
Трансплантаты пересаживаются на гемостазированную, свежеиссеченную рану. Затем для их фиксации накладывают слой Н-Терфейса и сетчатой марли (например «Суржинет»). Скобы и швы для фиксации кожного лоскута применяют довольно редко.
Для обеспечения неподвижности тканей в начальные периоды приживления трансплантата используют также шины, гипсовые повязки или каркасные подвески.
Пересаженный трансплантат не трогают в течение 3—5 сут, при этом поврежденная конечность должна находиться в приподнятом положении. Физиотерапию и двигательную гимнастику, как правило, назначают на 7—10-й день после аутодермопластики. После первой смены повязок трансплантаты обычно оставляют открытыми под защитой слабой мазевой примочки.

Правильно проведенное иссечение глубоких ожогов на площади менее 20 % поверхности тела с одномоментной кожной пластикой дает достаточно удовлетворительные результаты. Особенно результативным оказалось применение метода тангенциального иссечения при глубоких ожогах кистей рук. Среди положительных сторон данного метода можно отметить более короткие сроки заживления ран, сокращение длительности стационарного лечения и сравнительно редкое развитие келоидных рубцов.