Главная
Венопункция
У детей, особенно с обожженными конечностями, доступ к венам очень затруднен. Все усилия должны быть направлены на установление канюли 18—20 размера для быстрой инфузии жидкостей или крови. Если ребенок поступил в операционную с уже функционирующей канюлей меньшего диаметра, через нее осуществляется вводный наркоз, а вторая канюля большего диаметра устанавливается после периферической вазодилатации, вызванной ингаляционными анестетиками.
Зонами для венопункции служат крупные вены на руке и подкожная вена на лодыжке. Также используются локтевые, бедренные или шейные вены, а в случае необходимости проводится веносекция. Инвазивный венозный или артериальный мониторинг применяют только в случае специальных предписаний, поскольку процент осложнений может превысить их полезный эффект.
Мониторинг
Операционные мониторы должны работать непрерывно в течение всей операции и быть гибко связанными с больным, так как положение оперируемого и место операции часто изменяется.
Артериальное давление регистрируют с помощью обычной манжеты и стетоскопа, но более точным измерительным прибором является нетравматичный (неинвазивный) ультразвуковой монитор для контроля за кровяным давлением («Динамапп»), с помощью которого можно измерять артериальное давление на разных участках конечностей и который снабжен манжетами различных размеров.
Электрокардиограмму (ЭКГ) можно получать с помощью стандартных приклеивающихся гибких электродов, которые можно легко переставлять на другой участок или менять время от времени при отсутствии необходимого контакта. Другим прибором для измерения ЭКГ является одиночный, приклеивающийся гибкий электрод типа «бабочка», устанавливаемый на спине или грудной клетке. Использование этого монитора рекомендуется особенно в тех случаях, когда положение больного во время операции не меняется. Помимо этого, тяжело-обожженным могут потребоваться подкожные игольчатые электроды или металлические кожные скобы с приспособлениями в виде зажимов (клемм) для лучшей электропроводимости, так как у таких больных почти отсутствуют сухие или здоровые участки кожи, на которых можно устанавливать приклеивающиеся гибкие электроды,
Тоны сердца, частоту дыхания и температуру тела можно регистрировать непрерывно с помощью прекардиального стетоскопа и ушного датчика с кожным температурным зондом, а если больной интубирован — с помощью пищеводного стетоскопа с температурным зондом.
Методика вводного наркоза
Существует много способов вводного наркоза. Ho при планировании операции в первую очередь нужно учитывать меры по обеспечению проходимости дыхательных путей. Для больных с ожогами или контрактурами лица и шеи, которые не могут свободно открывать рот или двигать головой, необходим индивидуальный подход при выборе метода вводного наркоза.
Обычно рассматривают три варианта:
1. Для кратковременных и нетравматичных хирургических процедур, без изменения положения оперируемого и не связанных с большой кровопотерей, рекомендуется применение кета мина. Небольшая доза анестетика от 1 до 2 мг/кг массы тела, введенная в/м, позволяет в какой-то мере регулировать спонтанное дыхание больного до тех пор, пока не будет выполнена венепункция. Затем в/в могут быть введены дополнительные дозы кетамина, вплоть до 1 мг/кг для аналгезии и достижения хирургической стадии наркоза. Чтобы такой наркоз прошел «гладко», он может быть дополнен ингаляцией небольших концентраций закисно-кислородной смеси.
2. Длительные сложные операции лучше всего начинать под масочным наркозом с последующей эндотрахеальной интубацией. При этом используется сильнодействующий ингаляционный анестетик.
3. Больным с глубокими ожогами лица и шеи может потребоваться введение фибробронхоскопа через нос или рот с последующей интубацией, а также прединтубационный разрез шеи под местной анестезией. Из опыта известно, что фибро-бронхоскопия является безопасным и эффективным методом регуляции дыхания. Небольшой гибкий фибробронхоскоп имеет средний внешний диаметр от 3,5 до 3,9 мм (рис. 68) и используется в комплекте с интубационной трубкой № 4,0. Для обеспечения спонтанного дыхания вокруг бронхоскопа используется интубационная трубка № 4,5 (рис. 69). При проведении этой процедуры пришедшему в сознание больному необходимо в/в ввести в соответствии с массой его тела небольшие дозы седативных препаратов (раствор диазепама [валиум]: 0,5 мг плюс фентанил в дозе от 5 до 10 мкг) и использовать местные анестетики (кокаин в 1—2% растворе). В другом случае фибробронхоскопию проводят через наркозную маску или через рот после введения в наркоз (рис. 70, 71). Наркоз можно проводить с помощью сильнодействующего ингаляционного анестетика (галотан) при спонтанной вентиляции легких.
Вводный наркоз в основном проводится с помощью галотана и закисно-кислородной смеси. Ребенок дышит самостоятельно или проводится вспомогательная искусственная вентиляция, пока не интубирована трахея. Больным с предполагаемыми нарушениями функции печени в качестве вводного и основного наркоза можно применять энфлюран и изофлюран. Эндотрахеальная интубация должна проводиться с большой осторожностью, чтобы не повредить глотку и гортань. Размеры интубационных трубок следует подбирать, исходя из конкретных требований в связи с большой частотой отеков этих областей. Интубация должна проводиться безболезненно, с быстрым и свободным введением трубки. При пике максимального давления вспомогательной вентиляции легких, составляющем 20—22 см вод. ст., должна наблюдаться небольшая «утечка» воздуха. Для детей от 1 года до 9 лет при проведении вспомогательной искусственной вентиляции легких рекомендуются безманжетные интубационные трубки и проведение проб на «утечку» воздуха при пиках максимального давления на вдохе.
