Формы введения пищи и диеты для больных с ожогами

Госпитализированные обожженные дети, как правило, очень мало едят, несмотря на то, что в больницах им предлагают легкоусвояемую питательную пищу, содержащую большое количество калорий, белков и витаминов. Эти больные часто страдают отсутствием аппетита вследствие назогастральнога дренажа интубационной трубки и/или дисфункции желудочно-кишечного тракта. Поэтому для каждого конкретного случая необходимо выбирать свой метод кормления. Самым распространенным приемом являются дополнительные кормления в интервалах между обычными приемами пищи на основе сотрудничества между диетологом, медицинской сестрой и больным.

Краеугольным камнем лечебного питания является обеспечение больного достаточным количеством калорий и азота с целью сокращения продолжительности катаболической реакции. По возможности следует использовать энтеральный способ введения пищи, поскольку питательные вещества лучше усваиваются именно этим путем. Кроме того, оральный путь кормления является менее опасным и дорогостоящим, чем парентеральное питание. Реальные тепловые затраты зависят не только от размера повреждения и площади поверхности тела, но также от степени ожога и связанных с ним осложнений. Выше уже рассматривались методы оценки энергетических затрат.
Для энтеральной алиментации применяются выпускаемые промышленностью мягкие трубки и хорошо переносимые больными разнообразные питательные смеси, вводимые с помощью этих трубок (табл. 27). Большинство из существующих в настоящее время диет ориентировано на больных с почечной или печеночной недостаточностью. Основным источником энергии во всех диетах являются углеводы, а от их содержания в пище зависят ее вкусовые качества и осмолярность. Вначале питательные вещества вводят медленно в полуразбавленном виде или в форме цельного раствора. После того как желудочно-кишечный тракт привыкает к жидкой пище, количество и концентрацию вводимой смеси быстро увеличивают. При использовании назогастрального зонда необходимо следить за тем, сколько пищи остается после каждого кормления, иначе может наступить расширение желудка или рвота. Кормление через назогастральный зонд можно проводить небольшими порциями или непрерывно.

Для первых кормлений используют гомогенизированное коровье молоко или эквивалентную ему питательную смесь. При отсутствии явлений непереносимости молоко является для больного вкусной, знакомой пищей, содержащей рекомендуемые 20 % калорий в виде белков. Медленное введение питательной смеси может снизить до минимума симптомы, связанные с непереносимостью больших доз лактозы. При наличии непереносимости или аллергии на молоко применяется питательная смесь на соевой основе, не содержащая лактозы. Грудных детей до года нельзя кормить коровьим молоком, так как это может привести к скрытому желудочно-кишечному кровотечению, железодефицитной анемии и аллергической реакции. Для детей в возрасте до 1 года можно составить отдельную формулу с белковыми добавками.
Коровье молоко можно смешать с высококалорийными добавками, если больному необходима более концентрированная и калорийная пища при ограничении жидкости. Высокие концентрации высококалорийных питательных смесей переносятся больными гораздо хуже, а небольшая прибавка в массе тела зачастую сводится на нет из-за периодических вздутий живота, рвоты и диареи.
Больным, которые отказываются самостоятельно принимать пищу, следует вводить молоко или другую пищу с помощью назогастральных зондов и инфузионного насоса. Кормления обычно проводят непрерывно для избежания рвоты, потерь содержимого желудка через аспирационный зонд или диареи.
У детей, особенно чувствительных к повышению осмолярности, наконечник зонда должен находиться в желудке, а головную часть кровати следует приподнять во избежание аспирации. Скорость инфузий следует постепенно увеличивать каждые 4—6 ч, пока не будут восполнены все питательные потребности. Параллельно скорость внутривенного вливания снижается так, чтобы восполнение почасовых жидкостных потерь не превышало установленной нормы.
В предоперационный, операционный и послеоперационный периоды, когда проводится обработка ожоговой поверхности, очищение и трансплантация, больным нельзя принимать пищу. Поэтому в эти периоды обожженные дети не получают достаточного количества питательных веществ. Для восполнения таких потерь обожженным детям внутривенно вводят белки в виде 5 % альбумина или свежезамороженной плазмы. Такое внутривенное введение белков проводят ка протяжении реализации всей программы питания.
Нормальное высококалорийное, высокобелковое питание можно начать, как только педиатрический больной становится способен принимать твердую пищу. Количество жидкости следует ограничить рассчитанным объемом молока или питательной смесью. В дополнение к молоку или питательной смеси больным назначается высококалорийная, высокобелковая диета, чтобы обеспечить «скачок» в потреблении питательных веществ, который компенсировал бы периоды голодания во время хирургических процедур.
Как только ребенок становится способным к приему нормальной пищи и у него устанавливается положительный азотистый баланс, кормление через назогастральный зонд можно прекратить.

Глюкозу, растворы аминокислот и жировые эмульсии можно без особого риска вводить в периферические вены. Эти растворы должны быть изотоническими во избежание флеботромбоза. Поэтому количество калорий, вводимых таким способом, ограничено. Как правило, растворы, вводимые через периферические вены, не содержат нужное количество калорий и азота и вследствие этого не способствуют развитию анаболизма. Эти растворы вводят только ожоговым больным с очень низким уровнем гиперметаболизма и тем пациентам, у которых не наблюдается выраженных функциональных расстройств деятельности органов. Иногда дополнительного количества энергии, введенного через периферическую вену, в сочетании с калориями, потребленными больным перорально, оказывается достаточно для поддержания или возникновения анаболизма. В отличие от растворов, предназначенных для введения через центральные вены, антибиотики и инфузиоиные препараты (кровь и ее компоненты) могут вводиться через один и тот же внутривенный катетер, но при этом каждый второй день по возможности необходимо менять участок венопункции.
Очень важным источником энергии являются жировые эмульсии, содержащие в себе энергии в 2 раза больше, чем углеводы или белки. Механизм удаления частиц жировых эмульсий из кровяного русла во многом схож с транспортом хиломикрон после приема жирных блюд. В то время как большинство жирных кислот с длинными цепями синтезируется в организме, синтез линолевой кислоты невозможен, поэтому она является незаменимым питательным продуктом.
Для профилактики дефицита незаменимых жирных кислот их содержание в диете должно ежедневно составлять от 5 до 10%. Осложнения, вызванные введением в вену жировых эмульсий, ограничивается флебитом, незначительными нарушениями в адгезии тромбоцитов, фебрильными реакциями, гипертриглицеридемией и расстройствами функции легких. Жировая эмульсия 10% содержит 1,1 ккал/мл, а 20% эмульсия содержит 2 ккал/мл. Несмотря на высокое содержание калорий в таких растворах, низкая осмолярность препаратов обеспечивает безопасную инфузию в периферические вены.